Dépression (psychiatrie)

Plusieurs hypothèses tentent d'expliquer la biologie de la dépression.

L'hypothèse monoaminergique postule que la dépression serait due à un déséquilibre chimique en monoamines (sérotonine, dopamine, noradrénaline) dans le cerveau.

L'hypothèse monoaminergique est à l'origine proposée à la fin des années 1950 par George Ashcroft et Donald Eccleston et a gagné le soutien supplémentaire de Alex Coppen et Herman van Praag[15]. La pharmacologie des antidépresseurs est fondée sur celle-ci.

Parmi les 30 neurotransmetteurs environ qui ont été identifiés, des chercheurs ont découvert un lien entre la dépression clinique et la fonction de trois principales monoamines que sont la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine. Les antidépresseurs influencent les structures cérébrales de ces trois neurotransmetteurs qui régulent l'émotion, les réactions au stress, le sommeil, l'appétit et la sexualité[16].

La sérotonine serait supposée réguler d'autres systèmes de neurotransmetteurs. Une diminution de l'activité de la sérotonine peut entraîner une désorganisation de ces systèmes[17]. D'après cette hypothèse permissive, la dépression apparaît lorsque des niveaux bas de sérotonine entraînent des niveaux bas de noradrénaline[18]. Ces observations ont donné lieu à l'hypothèse monoaminergique de la dépression. Dans sa formulation contemporaine, l'hypothèse monoaminergique propose que la déficience de certains neurotransmetteurs soit responsable des caractéristiques correspondant à la dépression. « La noradrénaline pourrait permettre un degré d'alerte, d'énergie, mais aussi d'anxiété, d'attention et d'intérêt pour la vie. Le manque de sérotonine entraînerait une anxiété, des obsessions et des compulsions. La dopamine améliorerait l'attention, la motivation, le plaisir, l'envie d'être récompensé mais aussi l'intérêt porté à la vie[19]. ».

Les partisans de cette théorie recommandent le choix d'un antidépresseur ayant un mécanisme d'action agissant en premier lieu sur les symptômes. Les patients anxieux et irritables devraient être traités par ISRS ou par inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Ceux qui ont un manque d'énergie et de joie de vivre devraient être traités avec de la noradrénaline et des médicaments qui augmentent la dopamine[19]. Les groupes pharmaceutiques mettent en avant l'hypothèse monoamine dans leur communication marketing[20]^,[21] : les antidépresseurs pourraient corriger un déséquilibre chimique (hypothèse monoamine). GSK a été épinglé pour avoir tourné l'hypothèse « peut être causé » en l'affirmation « est causée »[20].

Les clichés d'IRM de patients atteints de dépression montrent des différences cérébrales structurelles par rapport aux individus non-dépressifs. Des méta-analyses récentes mettent en évidence une augmentation du volume de leurs ventricules latéraux et de leur surrénales. Ces clichés attestent en revanche une diminution de la taille des noyaux gris centraux, du thalamus, des hippocampes et des lobes frontaux, notamment les cortex orbitofrontaux et le gyrus rectus[32]^,[33]^,[34]. Des hypersignaux ont été retrouvés chez des patients dont la dépression est apparue tardivement, ce qui a conduit au développement de la théorie de la dépression vasculaire[35].

Il pourrait y avoir un lien entre la dépression et la neurogenèse dans l'hippocampe[36]. La perte des neurones hippocampiques trouvée chez certains patients dépressifs est liée à un dysfonctionnement de la mémoire et à des troubles de l'humeur. Les médicaments peuvent augmenter les niveaux de sérotonine dans le cerveau, ce qui stimule la neurogenèse et ainsi augmente la masse totale de l'hippocampe. Cette augmentation pourrait aider à améliorer l'humeur et la mémoire[37]^,[38]. Des relations similaires ont été observées entre la dépression et une région du cortex cingulaire antérieur impliquées dans la modulation du comportement émotionnel[39]. Une des neurotrophines responsable de la neurogenèse est le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (FNDC, BDNF en anglais). Les concentrations de FNDC dans le plasma sanguin des patients dépressifs sont diminuées (plus de trois fois) comparé à la normale. Les antidépresseurs augmentent les concentrations sanguines du FNDC. Bien que la diminution des concentrations du FNDC ait été trouvée dans d'autres troubles, il existe quelques preuves concernant l'implication du FNDC dans le mécanisme de la dépression en tant que possible mécanisme d'action des antidépresseurs[40].

La dépression majeure pourrait être causée en partie par une hyperactivation de l'axe hypothalamo-pituitaro-surrénalien (axe HPA - A pour adrenal gland). Elle résulte d'une réponse neuroendocrine au stress. Des études ont montré une augmentation des concentrations du cortisol, un élargissement de la glande hypophyse et des glandes surrénales, suggérant une perturbation du système endocrinien qui pourrait jouer un rôle dans les maladies psychiatriques, notamment la dépression. Une hypersécrétion de corticolibérine par l'hypothalamus pourrait entraîner ceci et est impliquée dans les symptômes cognitifs et l'apparition des symptômes[41].

D'autres recherches ont exploré le rôle potentiel des cytokines. Les symptômes de syndrome dépressif majeur sont assez proches de ceux retrouvés dans le comportement d'un malade qui lutte contre une infection. Lors de maladies telles que les infections systémiques, les cancers ou les maladies immunitaires, le système immunitaire périphérique est activé sur de longues durées ; le cerveau reçoit alors des signaux qui peuvent amener une exacerbation de la maladie et le développement de symptômes de dépression. Ceci pourrait être causé par des anomalies dans les cytokines circulantes[42]. L'implication des cytokines pro-inflammatoires dans la dépression est fortement suggérée par une méta-analyse qui montre que les concentrations en IL-6 et en TNF-α sont plus hautes chez les sujets atteints de dépression que chez les sujets sains[43]. Ces anomalies immunologiques pourraient causer un excès de production de prostaglandine E2 et probablement une expression excessive de COX-2. Des anomalies sur la manière dont l'enzyme indoleamine 2,3-dioxygénase active également le métabolisme de tryptophane-kynurénine pourraient entraîner un métabolisme excessif de celles-ci et entraîner l'augmentation de la production de la neurotoxine acide quinolinique, ce qui contribue au syndrome dépressif majeur. L'activation du NMDA menant à l'excès de la neurotransmission glutamatergique pourrait aussi y contribuer[44].

Des processus inflammatoires peuvent être stimulés par des cognitions négatives ou leurs conséquences, comme le stress, la violence ou le manque. Ainsi, des conditions négatives peuvent causer une inflammation qui peut en retour mener à la dépression[45].

La corrélation entre les pathologies neurovasculaires et la dépression favorise l'hypothèse d'un dérèglement du système immunitaire lié à des processus inflammatoires. Plus précisément, il semble que l'exposition au stress chronique permette à des protéines, les cytokines proinflammatoires, de traverser la barrière hémato-encéphalique et de déclencher certaines dépressions[46].

L'hormone œstrogène a été impliquée dans les troubles dépressifs du fait d'une augmentation du risque d'épisodes dépressifs après la puberté et pendant la grossesse - périodes où son taux est particulièrement élevé - et d'une diminution après la ménopause - période où le taux baisse considérablement[47], mais les périodes prémenstruelles et du postpartum, au cours desquelles les taux d’œstrogènes sont pourtant bas, sont également associées à une augmentation du risque[47].

Le retrait brutal, des fluctuations ou des périodes prolongées de concentrations basses d'œstrogènes ont été liés à une diminution significative de l'humeur. L'amélioration clinique de la dépression du postpartum, la périménopause et la postménopause montrent qu'elles sont possibles après que les concentrations d'œstrogènes sont stabilisées ou restaurées[48]^,[49].

Un traitement substitutif à base de testostérone peut également avoir un effet antidépresseur[50].

Des études récentes montrent, sur modèle animal, l'implication du microbiote intestinal dans les troubles dépressifs majeurs[51]. Notamment le microbiote malade produit peu de précurseurs nécessaires à la synthèse de sérotonine, compromettant ainsi l'efficacité d’antidépresseurs comme la fluoxetine[52]. Selon une autre étude, le stress chronique, l'alimentation et le microbiote intestinal génèrent une « boucle d'anticipation pathologique » qui contribue au comportement dépressif via le système endocannabinoïde (en) (eCB) central. Les effets indésirables du microbiote ont pu être atténués en agissant sur l'eCB central ou par complémentation avec une souche du genre Lactobacillus[53]. Selon l'auteur « le microbiote change de structure parce que son hôte exerce une pression sur lui, par le système nerveux ou le système immunitaire. Puis le déséquilibre du microbiote va induire des changements dans les systèmes immunitaires et nerveux qui vont perpétuer ce phénomène. C’est une causalité circulaire. »[51]

De nombreux patients atteints de troubles psychiatriques sont consommateurs de substances, en particulier d'alcool, de sédatifs et du cannabis. La dépression et d'autres problèmes psychiatriques peuvent être causés par l’absorption de ces substances. Un diagnostic différentiel doit obligatoirement être fait pour déterminer lorsqu'un trouble mental est causé ou non par une substance[54]. Selon le DSM-IV, un diagnostic de trouble de l'humeur ne peut s'effectuer s'il est causé par « des effets physiologiques directs liés à une substance ». Dans ce cas, il est appelé « trouble de l'humeur induit par une substance ». L'alcoolodépendance augmente significativement le risque de développer une dépression[55]^,[56]. La dépression peut également survenir lors d'un syndrome de sevrage prolongé[57]^,[58]^{[réf. incomplète]}. Environ un quart des individus sevrés de l'alcool font l'expérience d'une anxiété ou d'une dépression persistante jusqu'à une durée de deux ans[59]^{[réf. incomplète]}.

Comme l'alcool, les benzodiazépines sont des dépresseurs du système nerveux central. Elles augmentent le risque de développer une dépression. Ces traitements perturberaient l'équilibre biologique du cerveau[56], soit en diminuant par exemple les taux de sérotonine et de noradrénaline[14], soit en activant les voies médiées par le système immunitaire du cerveau[60]. La prise chronique de benzodiazépines peut également causer ou aggraver une dépression[61]^,[62].

L'abus de méthamphétamine est également communément associé à la dépression[63].

De nombreux aspects de la personnalité et de son développement semblent avoir une partie intégrante dans la façon dont la dépression apparaît et persiste[64], principalement neuroticisme[65], mais aussi une attitude pessimiste étant un précurseur commun[66]. Les épisodes dépressifs sont fortement liés aux évènements négatifs de vie, mais les capacités qu'a la personne à faire face à un évènement sont aussi très importantes pour s'y adapter (résilience)[67]. Une faible estime de soi et des pensées pessimistes, négatives ou d'impuissance sont liées à la dépression. La dépression est moins répandue, et plus facilement guérissable, parmi les pratiquants d'une religion[68]^,[69]^,[70]. Il n'est pas toujours évident de connaître quels facteurs peuvent causer la dépression et ou en être la conséquence, cependant, des individus atteints de dépression capables de changer positivement leur manière de penser retrouvent souvent une meilleure humeur et une meilleure confiance en eux[71].

Le psychiatre américain Aaron T. Beck, inspiré des travaux de George Kelly et Albert Ellis, a développé ce qui est désormais connu comme le modèle cognitif de la dépression au début des années 1960. Il propose trois concepts qui sous-tendent la dépression : une triade de pensées négatives composées d'erreurs cognitives sur soi, son univers et son avenir ; des schémas répétés de pensées négatives et une modification, une distorsion du traitement de l'information provenant de leur environnement[72]. De ces trois principes, il a développé une technique structurée de thérapie cognitivo-comportementale (TCC)[73]. Selon le psychologue américain Martin Seligman, la dépression chez les humains est similaire à l'impuissance apprise chez les animaux de laboratoire, où ils se trouvent dans une situation déplaisante durant laquelle ils peuvent trouver une échappatoire, mais qu'ils n'y parviennent pas car ils ont appris à n'avoir aucun contrôle sur cette situation[74].

La théorie de l'attachement, développée par le psychiatre anglais John Bowlby dans les années 1960, propose une relation entre le trouble dépressif à l'âge adulte et la qualité du lien entre l'enfant et le parent. Il pense en particulier que « l'expérience d'une perte, d'une séparation ou d'un rejet du parent (qui renvoie le message d'un enfant mal-aimé) peuvent, dans tous les cas, mener à des modèles internes d'insécurité… Des représentations internes cognitives d'un enfant mal-aimé et des figures d'attachement impossibles à aimer ou indignes de confiance font partie de la triade cognitive de Beck[75]. » Tandis qu'un grand nombre d'études confirment les principes fondamentaux de la théorie de l'attachement, les recherches ne peuvent pas conclure qu'il existe un lien entre l'attachement affectif précoce et la dépression à l'âge adulte[75].

Les individus dépressifs s'en prennent souvent à eux-mêmes à la suite d'événements négatifs qu'ils ont vécus[76] et, comme démontré dans une étude en 1993 sur des adolescents dépressifs hospitalisés, ceux qui s'en veulent d'une manière négative n'espèrent pas vivre un futur événement positif[77]. Cette tendance est caractéristique d'une attribution dépressive ou d'un état d'esprit pessimiste[76]. Selon Albert Bandura, un psychosociologue canadien, associé avec la théorie sociale cognitive, les individus dépressifs se sous-estiment, à la suite d'expériences d'échec, d'observation des faiblesses des modèles sociaux, se basant sur un manque de persuasion sociale qu'ils ne peuvent affronter et leur propre état somatique et émotionnel impliquant la tension et le stress. Cela peut négativement influencer l'image de soi et provoquer un manque d'efficacité personnelle. De ce fait, ils pensent n'avoir aucune influence sur les événements ou leur projet de vie[78].

Des tests de dépression chez les femmes indiquent que des facteurs de vulnérabilité — comme la perte précoce d'un proche, un manque de relation fondée sur la confiance, la charge de plusieurs jeunes enfants à la maison, et le chômage — peuvent s'associer à d'autres facteurs stressants et augmenter le risque de développer une dépression[79]. Pour les individus plus âgés, les facteurs sont souvent liés à des problèmes de santé, des changements de statut relationnels entre époux liés à l'éducation des enfants et du décès d'un proche, ou le changement de relation avec des amis causé par des événements[80].

La connaissance fondée sur la dépression a également été interprétée par les branches psychanalytiques et humanistes de la psychologie. Selon le point de vue psychanalytique du neurologue et psychanalyste autrichien Sigmund Freud, la dépression, ou « mélancolie », peut être liée à une perte interpersonnelle[81]^,[82] et aux premières expériences de la vie[83]. Des thérapeutes existentiels ont associé la dépression à un manque de signification dans le présent[84] et dans l'avenir[85]^,[86]. Le fondateur de l'approche humaniste et psychologue américain Abraham Maslow suggère que la dépression peut survenir chez les individus incapables de combler leurs besoins ou de s'auto-développer (pour prouver pleinement leur potentiel)[87]^,[88].

La précarité et l'isolement social sont associés à un risque élevé de problèmes de santé mentale en général[64]. La maltraitance sur mineur (abus physique, émotionnel, sexuel ou négligence) est également associée à un risque élevé de développer une dépression durant l'âge adulte[89]. Durant les premières années de sa vie, l'enfant apprend à devenir un être social. L'abus d'un enfant par un parent peut négativement interférer le développement de la personnalité et créer un plus grand risque de développer une dépression et autres pathologies psychiatriques. Des problèmes familiaux, comme une dépression parentale (notamment maternelle), un sérieux conflit parental ou divorce, le décès d'un parent ou autres dysfonctionnements dans la parentalité sont d'autres facteurs de risque[64]. À l'âge adulte, des évènements stressants sont fortement associés au développement d'épisodes dépressifs[90]. Dans ce contexte, des événements de la vie associés au rejet social apparaissent être particulièrement liés à la dépression[91]^,[92]. Le fait qu'un premier épisode dépressif précède le plus souvent et immédiatement un événement stressant plutôt qu'un épisode récurrent se tient avec l'hypothèse que les sujets deviennent beaucoup plus sensibles aux changements de leur condition de vie après des récurrences de dépression successives[93]^,[94].

Le lien entre les événements stressants de la vie et l'aide sociale a été le sujet de nombreux débats. Le manque de support social accroît le risque de développer une dépression ou le manque de support social peut constituer une pression menant directement à la dépression[95]. Il existe des preuves que des troubles dans le voisinage, par exemple, avec des problèmes de toxicomanie ou criminels, est un facteur de risque, tandis qu'un entourage au revenu aisé est un facteur protecteur[96]. Des conditions de travail difficiles, en particulier chez les demandeurs d'emploi avec peu de possibilité de prendre des décisions pour eux-mêmes, sont associées à la dépression, bien que la diversité et le nombre de facteurs confondants soient importants, une relation causale est difficile à faire[97].

La dépression peut être causée par un préjudice. Elle survient lorsqu'un individu maintient une image négative et stéréotypée de lui-même. Cette stigmatisation peut être causée par l'appartenance à un groupe. Si quelqu'un, a des a priori sur un groupe et devient par la suite membre de ce groupe, ceci peut internaliser ces a priori et favoriser une dépression. Par exemple, un garçon qui grandit dans une culture dans laquelle il intègre l’a priori que les homosexuels sont immoraux, peut, une fois adulte, s'auto-stigmatiser s'il découvre qu'il est lui-même homosexuel. Des individus pourraient aussi internaliser des a priori, à la suite d'une auto-stigmatisation causée par une enfance avec des expériences négatives comme des abus physiques et verbaux[45].

Certaines relations ont été rapportées entre des sous-types spécifiques de dépression et des conditions climatiques. Ainsi, le risque de développer une dépression avec symptômes psychotiques augmenterait lorsque la pression barométrique est basse, tandis que le risque de mélancolie est augmentée lorsque la température et/ou la lumière du soleil sont faibles[98].

Du point de vue de l'alimentation, une corrélation a été trouvée entre la consommation plus fréquente de fast-food et l'incidence de dépression[99]. La consommation fréquente de produits sucrés et de viandes transformées pourrait être un facteur de risque[100]. À l'inverse, le régime méditerranéen aurait un effet protecteur[101].

La dépression est un état handicapant qui peut défavorablement affecter la famille, la scolarité, le travail, le sommeil, l'alimentation et la santé en général[102]. Son impact sur le fonctionnement et le bien-être est comparé à celui des conditions cliniques chroniques comme le diabète[103].

Un individu souffrant d'un épisode dépressif majeur montre habituellement une très forte baisse de moral, ce qui affecte négativement son point de vue sur tout son environnement, et une incapacité à prendre du plaisir lors d'activités qu'il considérait auparavant agréables. Les individus atteints de dépression peuvent ruminer ou être préoccupés par des pensées ou sentiments d'impuissance, d'inutilité, de regret ou culpabilité, de désespoir et de haine envers eux-mêmes[104]. Dans certains cas plus graves, ils peuvent également être victimes de psychose. Ces symptômes incluent la paranoïa, des délires ou, moins communément, des hallucinations, habituellement désagréables[105]. D'autres symptômes de la dépression peuvent inclure des difficultés à se concentrer et à retenir des informations (en particulier chez les patients souffrant de symptômes psychotiques ou mélancoliques[106]), un retrait d'activités familiales ou sociales, une libido réduite, et des pensées de mort ou de suicide. L'insomnie est fréquente chez les individus dépressifs. Habituellement, ils se réveillent tôt sans réussir à se rendormir par la suite[107]. L'insomnie affecte au moins 80 % des individus dépressifs[108]. L'hypersomnie, ou excès de sommeil, peut également survenir[107]. Certains antidépresseurs peuvent favoriser l'insomnie à cause de leurs effets stimulants[109]. Plus généralement, une clinophilie est associée due à la sédentarité et au manque d'exercice physique.

Un individu souffrant de dépression peut montrer des signes non psychiatriques comme des maux de tête ou des problèmes de digestion. Les problèmes physiques sont les problèmes les plus répandus dans les pays en voie de développement, selon les critères de l'Organisation mondiale de la santé[110]. L'appétit diminue souvent, causant une perte de poids, mais dans certains cas l'appétit peut augmenter et causer alors une prise de poids importante[104]. L'entourage du patient peut remarquer chez ce dernier un comportement actif ou léthargique[107]. Des individus dépressifs plus âgés peuvent montrer des symptômes cognitifs comme une perte significative de la mémoire[106] et une très grande lenteur dans les mouvements[111]. La dépression est également présente chez les personnes âgées souffrant de symptômes physiques, comme ceux de l'accident vasculaire cérébral ou autres maladies cardiovasculaires[112], la maladie de Parkinson et la bronchopneumopathie chronique obstructive[113].

Les enfants dépressifs démontrent de l'irritabilité plutôt qu'une humeur dépressive[104], et les symptômes varient grandement selon l'âge et la situation[114]. La plupart d'entre eux perdent tout intérêt dans leur scolarité et voient un déclin de leurs résultats scolaires. Ils peuvent être décrits comme trop dépendants, exigeants ou agressifs[107]. Le diagnostic peut se faire tardivement, ou ne pas se faire, lorsque ces symptômes sont interprétés comme normaux[104]. La dépression peut coexister avec le trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, compliquant ainsi le diagnostic et le traitement de ces deux troubles[115]^{[réf. incomplète]}.

Un diagnostic peut être effectué par un psychiatre ou psychologue[102] qui recueille l'état actuel du patient, sa vie personnelle et familiale, ainsi que ses symptômes actuels. L'objectif clinique général est de déterminer les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui peuvent déterminer l'humeur de l'individu. L'évaluateur peut aussi discuter les moyens que la personne utilise pour réguler son humeur (sains ou non) comme la consommation d'alcool ou d'autres drogues. L'évaluation peut également comporter un examen de l'état mental (en), évaluant l'humeur et la pensée actuelles de l'individu, en particulier la présence de sentiments de désespoir ou de pessimisme, d'automutilation ou de suicide et une absence de but ou projets positifs[102]. Les professionnels de la santé mentale sont beaucoup moins présents dans les zones rurales. Par conséquent, le diagnostic et les soins sont prodigués par des médecins traitants[116]. Ce problème est également plus marqué dans les pays en voie de développement[117]. L'examen psychologique peut inclure des échelles cliniques comme l'échelle de dépression de Hamilton[118]^{[réf. incomplète]} ou l'inventaire de dépression de Beck[119]^{[réf. incomplète]}. Le résultat de l'échelle comme seul diagnostic est insuffisant selon les manuels du DSM et de la CIM, mais il fournit une indication de la sévérité des symptômes durant une période définie, ce qui fait que, lorsqu'un patient atteint un score plus élevé que la normale, ce dernier peut être évalué plus en détail dans le cadre du diagnostic dépressif[120]. De nombreuses échelles cliniques sont créées dans ce but[120]^{[réf. incomplète]}. Des programmes de dépistage sont proposés pour la prévention de la dépression, les preuves ne montrent pas qu'ils améliorent la détection, le traitement ou l'évolution de la dépression[121]^{[réf. incomplète]}.

Les médecins traitants et autres professionnels non spécialisés dans le domaine psychologique peuvent avoir des difficultés à diagnostiquer une dépression, car ils sont entraînés à reconnaître en premier lieu les symptômes physiques et la dépression peut causer un bon nombre de symptômes physiques (psychosomatiques). Ces médecins font deux fois sur trois un mauvais diagnostic et traitent d'autres patients sans qu'il y en ait nécessité[122]^,[123].

Avant de diagnostiquer une dépression majeure, un médecin effectue généralement un examen médical et des examens complémentaires pour déterminer d'autres causes des symptômes. Cela peut inclure un examen sanguin mesurant le taux de thyréostimuline et de thyroxine pour exclure une hypothyroïdie, un ionogramme et une calcémie pour éliminer une maladie métabolique, une numération formule sanguine pour éliminer une maladie systémique ou une maladie chronique[123]^,[124]. Une atteinte de la fonction rénale et hépatique est recherchée. Le taux de testostérone pourrait être évalué pour diagnostiquer un hypogonadisme, une cause de dépression chez les hommes[125].

Des plaintes cognitives apparaissent chez les patients âgés dépressifs, mais elles peuvent aussi favoriser le développement d'une démence, comme la maladie d'Alzheimer[126]^,[127]. Des tests cognitifs et une imagerie cérébrale peut aider à distinguer la dépression d'une démence[128]. Un scanner peut exclure une pathologie cérébrale chez les patients atteints de symptômes psychotiques, de symptômes rapidement développés, ou de symptômes inhabituels[129]. En général, les recherches ne sont pas répétées pour des épisodes suivants sauf si indication médicale.

Il n'existe aucun test de confirmation biologique de la dépression[130]. Des recherches sur les biomarqueurs de la dépression ont été effectuées pour fournir une méthode objective de diagnostic. Il existe plusieurs biomarqueurs potentiels, notamment le facteur neurotrophique dérivé du cerveau (FNDC, BDNF en anglais), en plus de techniques variées d'IRM fonctionnelle. Une étude a développé un arbre décisionnel pour interpréter une série d'IRM fonctionnelles pendant des activités différentes. Chez leurs sujets, les auteurs de l'étude ont été capables d'atteindre une sensibilité de 80 % et une sensibilité de 87 %, ce qui correspond à une valeur prédictive négative de 98 % et une valeur prédictive positive de 32 % (des rapports de vraisemblance positifs et négatifs de 6,15 et de 0,23 respectivement). Cependant, d'autres recherches sont nécessaires pour l'utilisation de ces tests en clinique[131].

Les critères les plus utilisés dans le diagnostic de la dépression majeure peuvent être trouvés dans la cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) édité par l'Association américaine de psychiatrie, et dans la Classification internationale des maladies (CIM-10) édité par l'Organisation mondiale de la santé.

Ils utilisent le terme d'« épisode dépressif » pour un simple épisode, et de « trouble dépressif récurrent » pour des épisodes répétés[132]^{[réf. incomplète]}. La première classification est utilisée aux États-Unis ainsi que dans d'autres pays non-européens, et la deuxième classification est utilisée dans les pays européens[133]. Les auteurs se sont penchés sur des critères communs dans les deux classifications[134].

Le DSM-5 et la CIM-10 identifient des symptômes dépressifs typiques (principaux). La CIM-10 définit trois symptômes dépressifs (humeur triste, anhédonie et baisse d'énergie), dont deux doivent être présents pour diagnostiquer un trouble dépressif[135]. Selon le DSM-5, il existe deux principaux symptômes de la dépression — humeur triste et anhédonie. Au moins l'un de ces symptômes doit être présent pour diagnostiquer un trouble dépressif[136].

La dépression est classifiée en tant que trouble de l'humeur dans le DSM-5[137]. Le diagnostic dépend de la présence d'un ou plusieurs épisodes dépressifs[104]. D'autres termes sont utilisés pour classifier à la fois l'épisode et l'évolution de la maladie. La catégorie du trouble dépressif non autrement spécifié est diagnostiqué si la manifestation de l'épisode dépressif ne rencontre aucun critère décrivant un épisode dépressif majeur.

La classification de la CIM-10 n'utilise pas le terme de « trouble dépressif majeur », mais liste un critère très similaire pour le diagnostic d'un épisode dépressif (léger, modéré, sévère). Le terme de « récurrent » s'ajoute lorsqu'il y a déjà eu de multiples épisodes sans épisode maniaque[138] qui serait alors en faveur d'un trouble bipolaire.

Un épisode dépressif majeur se caractérise par la présence d'une humeur très triste persistant pendant au moins deux semaines[104]. Les épisodes peuvent être isolés ou répétés et caractérisés selon leur intensité : légers (peu de symptômes pour atteindre le critère minimum), modérés ou sévères (affectant le fonctionnement social et de l'occupation). Un épisode accompagné de caractéristiques psychotiques — habituellement désigné sous le terme de « dépression psychotique » — est automatiquement classifié comme sévère. Si le patient possède des antécédents d'épisodes maniaques ou d'humeur anormalement élevée (hypomaniaques), le diagnostic d'un trouble bipolaire est effectué à la place[139]. La dépression sans tendance maniaque est souvent désignée sous le terme d'« unipolaire » car l'humeur se stabilise en un seul état émotionnel ou « pôle » émotionnel[140].

Le DSM-5 exclut les cas dans lesquels les symptômes impliquent le décès d'un proche, bien qu'un épisode avec symptômes dépressifs et tristesse persistante, puisse suivre après le deuil[141]. Ce critère a fait débat car il ne prend en compte aucun autre aspect de contexte personnel ou social dans lequel la dépression peut survenir[142]. En outre, certaines études trouvent peu de confirmation empirique sur les critères délimités du DSM-IV et indiquent qu'il s'agit plutôt d'un diagnostic consensuel posé sur un continuum de symptômes dépressifs d'une durée et sévérité variées[143] : il exclut des diagnostics proches, comme la dysthymie qui implique un trouble de l'humeur chronique mais moins sévère[144], la dépression brève récurrente, impliquant des épisodes dépressifs répétés mais brefs[145]^,[146], le trouble dépressif mineur, dans lequel uniquement quelques symptômes de la dépression sont présents[147] et le trouble de l'adaptation avec humeur dépressive qui comprend une baisse du moral en réponse à un événement stressant[148].

Le DSM-5 reconnaît davantage cinq sous-types de la dépression appelés « déterminants », en fonction de leur durée, leur sévérité et également la présence de symptômes psychotiques :

• La mélancolie est caractérisée par une perte de plaisir dans (presque) toutes les activités, une incapacité à réagir aux stimuli liés au plaisir, une baisse d'humeur plus marquée que lors d'un deuil ou la perte d'un proche, une aggravation des symptômes dans la matinée, un réveil de bonne heure, un retard psychomoteur, une perte excessive de poids (à ne pas confondre avec l'anorexie) ou un sentiment excessif de culpabilité[149].
• La dépression atypique est caractérisée par une humeur réactive (anhédonie paradoxale) et positive, un gain de poids important ou un appétit plus prononcé (plaisir de manger), un sommeil excessif ou hypersomnie, une sensation de lourdeur dans certaines parties du corps et une mauvaise adaptation sociale marquée par une hypersensibilité au rejet interpersonnel[150].
• La dépression catatonique est une forme rare et grave de dépression impliquant des troubles dans le comportement moteur et d'autres symptômes. Dans ce cas, le patient est muet, voire léthargique, peut rester immobile ou faire des mouvements étranges et sans but. Les symptômes catatoniques surviennent également chez les patients schizophrènes, lors d'épisodes maniaques, ou peuvent être causés par le syndrome malin des neuroleptiques[151]. Une cause non psychiatrique doit être éliminée en priorité.
• La dépression post-partum, ou trouble mental et du comportement léger associé à la grossesse non classé ailleurs[152]^{[réf. incomplète]}, désigne une intense dépression, soutenue et souvent handicapante, qui survient chez les jeunes mères après avoir donné naissance. L'incidence de la dépression post-partum s'élève entre 10 et 15 % chez les jeunes mères. Le DSM-5 note que pour diagnostiquer la dépression post-partum, les symptômes surviennent dans le mois après la naissance. Il est possible que la dépression post-partum puisse durer plus de trois mois[153].
• La dépression saisonnière est une forme de dépression durant laquelle des épisodes dépressifs surviennent à l'arrivée de l'automne ou de l'hiver et disparaissent à l'arrivée du printemps. Le diagnostic ne peut être posé que lorsqu'au moins deux épisodes sont survenus pendant les deux mois les plus froids de l'année mais aucun épisode pendant les autres mois de l'année, ceci pendant une période de deux ans ou plus[154].

Pour confirmer le diagnostic de la dépression, d'autres diagnostics potentiels doivent être pris en compte, comme la dysthymie, le trouble de l'adaptation avec humeur dépressive, ou le trouble bipolaire. La dysthymie est un trouble de l'humeur léger et chronique durant lequel le patient montre presque quotidiennement une baisse d'humeur pendant au moins une durée de deux ans. Les symptômes ne sont pas aussi importants que ceux de la dépression, bien que les patients diagnostiqués de dysthymie soient sensibles à une seconde dépression (ce qui est souvent nommé « double dépression »)[144]. Le trouble de l'adaptation avec humeur dépressive est un trouble de l'humeur, caractérisé par une réponse à un événement identifiable ou stressant, dans lequel les symptômes comportementaux et émotionnels sont significatifs mais qui ne rencontrent pas le critère de la dépression[148]. Le trouble bipolaire, également désigné sous le terme de « trouble maniaco-dépressif », est une maladie durant laquelle les phases dépressives alternent avec des périodes de manie ou d'hypomanie. La dépression étant catégorisée en tant que trouble à part, des débats se déroulent encore sur l'expérience de symptômes hypomaniaques chez les patients dépressifs, indiquant un continuum dans les troubles de l'humeur[155].

D'autres troubles doivent également être pris en compte pendant le diagnostic de la dépression. Ceux-ci impliquent une humeur dépressive causée par d'autres maladies non psychiatriques, la prise de médicaments ou de substances favorisant la baisse d'humeur. La dépression liée par une maladie non psychiatrique est caractérisée comme trouble de l'humeur pour cause de condition médicale générale. Cette condition est déterminée par l'histoire de la maladie, grâce à des tests cliniques et examens physiques. Lorsque la dépression est causée par l'ingestion de drogues, de médicaments ou par l'exposition à une toxine, elle est diagnostiquée en tant que trouble de l'humeur induit par une substance[156]. Dans ce cas, la substance est la cause du trouble de l'humeur. Par ailleurs, au décours de l'arrêt de certains traitements antidépresseurs, la réapparition de la maladie peut être confondue avec le syndrome d'arrêt des antidépresseurs qui a des symptômes ressemblants[157].

La psychothérapie peut être effectuée individuellement, en groupe ou en famille, par un professionnel de la santé mentale incluant psychothérapeute, psychiatre et psychologue. Avec des formes plus chroniques et complexes de dépression, un mélange de médicaments et de thérapies peut s'effectuer[194]^,[195].

La psychothérapie cognitivo-comportementale (TCC) est un traitement ayant montré son efficacité sur la dépression chez les enfants et adolescents. Les TCC et les thérapies interpersonnelles (TIP) sont des thérapies principalement effectuées chez les adolescents[196]. Chez les patients âgés de moins de 18 ans, selon la National Institute for Health and Clinical Excellence (en), la prise d'un médicament doit être effectuée conjointement avec une thérapie psychologique comme la TCC, la thérapie interpersonnelle et la thérapie familiale[197]. Elle obtiendrait des résultats équivalents à ceux des antidépresseurs de deuxième génération[198].

La psychothérapie se révèle efficace chez les individus plus âgés[199]^,[200]. Une psychothérapie bien effectuée peut réduire considérablement la récurrence de la dépression même après qu'elle est terminée ou remplacée par des séances de rappel.

La forme de psychothérapie la plus étudiée pour la dépression est la TCC qui apprend aux patients les moyens de lutter contre les pensées (cognitions) négatives et persistantes pour ainsi changer les comportements contre-productifs. Une recherche effectuée au milieu des années 1990 explique que les TCC pourraient être aussi efficaces, voire plus efficaces, que les antidépresseurs chez les patients souffrant de dépression modérée à sévère[201]^,[202]. Les TCC peuvent se révéler efficaces chez les adolescents dépressifs[203], bien que son efficacité sur des épisodes sévères de dépression reste à prouver[204]. Plusieurs facteurs prédisent le succès des TCC chez les adolescents : haut niveau de pensées positives, sentiments d'échec diminués, pensées négatives et distordues diminuées[205]. Les TCC sont également efficaces dans la prévention contre les rechutes[206]^,[207]. Plusieurs variantes de psychothérapies cognitivo-comportementales ont été utilisées chez les patients dépressifs, les plus notables étant la thérapie rationnelle-émotive[208] et plus récemment^[Quand ?] la thérapie cognitive s'appuyant sur la pleine conscience[209].

La psychanalyse, fondée par Sigmund Freud, s'appuie sur la résolution des conflits mentaux inconscients[210]. Des techniques psychanalytiques sont utilisées par certains praticiens pour soigner les patients atteints de dépression[211]. Une autre technique plus pratiquée et éclectique, appelée la psychothérapie psychodynamique, s'appuie sur la psychanalyse, mais principalement sur les causes sociales et interpersonnelles[212]. Dans une méta-analyse d'essais contrôlés de psychothérapie courte psychodynamique et de soutien, l'amélioration s'est avérée aussi efficace que la prise médicamenteuse pour la dépression légère à modérée[213].

La logothérapie, une forme de psychothérapie existentielle développée par le psychiatre autrichien Viktor Frankl, se fonde sur le vide existentiel associé à des sentiments de futilité et d'insignifiance. Il est indiqué que ce type de psychothérapie se révélerait plus efficace chez les adolescents plus âgés[214].

Le traitement de la dépression par la psychothérapie assistée par la psilocybine a été étudié[215]^,[216]. En 2018 la Food and Drug Administration a accordé la désignation de Breakthrough Therapy pour la thérapie assistée par la psilocybine pour la dépression résistante au traitement[217]^,[218].

Exemple de conditionnement de fluoxétine, un antidépresseur de la classe des inhibiteurs de recapture de la sérotonine.

La pharmacologie (mécanisme d'action) des antidépresseurs est fondée sur l'hypothèse d'un déséquilibre chimique en monoamines. La plupart des traitements aux antidépresseurs augmentent les taux d'une ou de plusieurs monoamines : la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine dans la fente synaptique localisée entre les neurones. Certains traitements agissent directement sur les récepteurs des monoamines. Certains antidépresseurs augmentent directement les niveaux de noradrénaline, tandis que d'autres augmentent les niveaux de dopamine. L'effet des antidépresseurs s'avère nul à minimal comparé à celui du placebo chez les patients atteints de dépression légère et modérée. L'effet est significatif chez les patients atteints de dépression sévère[219]. Les effets des antidépresseurs sont légèrement supérieurs à ceux de la psychothérapie, en particulier dans les cas de dépression chronique majeure, bien que l'efficacité dans les essais mesurant l'effet à court terme, plus de patients -spécialement ceux qui ont une forme moins sévère de dépression- arrêtent le traitement médicamenteux que la psychothérapie. Ceci est probablement dû aux effets indésirables des médicaments et aux préférences des patients pour les psychothérapies plutôt que pour les traitements pharmacologiques[220]^,[221].

Dans le but de trouver l'antidépresseur le plus efficace avec le moins d'effets secondaires possibles, les dosages peuvent être ajustés et si nécessaire, l'association de différentes catégories d'antidépresseurs peuvent être essayées. Des taux de réponse au premier antidépresseur administré varient de 50 à 75 %, et peuvent prendre au moins 6 à 8 semaines à partir du début du traitement jusqu'à la rémission, où le patient revient à son état normal[222], voire durer pendant plus d'un an si recommandation[223]. Le traitement antidépresseur est souvent continué pendant 16 à 20 semaines après la rémission pour diminuer le risque de rechute[222]^{[réf. incomplète]}. On recommande même un traitement pendant un an[223]^{[réf. incomplète]}. Les personnes avec une dépression chronique peuvent avoir besoin de prendre un traitement indéfiniment pour éviter une rechute[102].

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont les premières substances médicamenteuses prescrites car ils possèdent relativement peu d'effets secondaires et sont moins toxiques lors de surdosage (par intoxication médicamenteuse volontaire notamment)[224]. Les patients qui ne répondent pas aux ISRS peuvent avoir un autre antidépresseur et leur état s'améliore alors dans presque 50 % des cas[225]. Une autre option est d'utiliser un antidépresseur atypique, le bupropion[226]^,[227]^{[réf. incomplète],}[228]. La venlafaxine, un antidépresseur qui agit différemment, est modérément plus efficace que les ISRS[229]. Cependant, la venlafaxine n'est pas un traitement recommandé en première intention au Royaume-Uni car sa balance bénéfice risque semble défavorable[230]. Ce traitement est déconseillé chez les enfants et les adolescents[231]^,[232]. Pour les adolescents dépressifs, la fluoxétine[231] et l'escitalopram[233] sont deux choix recommandés. L'efficacité des antidépresseurs n'est pas démontrée chez les enfants[234]. Il n'existe également aucune preuve concernant l'efficacité des antidépresseurs dans les dépressions compliquant une démence[235]. Chaque antidépresseur peut entraîner une diminution du taux de sodium dans le sang (hyponatrémie)[236]. Cependant, cette diminution est plus souvent rapportée par ISRS[224]. Il n'est pas rare que les ISRS causent ou aggravent une insomnie. L'antidépresseur mirtazapine peut être utilisé dans ces cas-là[237]^,[238].

Les inhibiteurs irréversibles de monoamine oxydase, une plus ancienne classe d'antidépresseurs, ne sont plus beaucoup utilisés car ils peuvent entraîner des intoxications due à certains régimes alimentaires et interactions médicamenteuses. Ils sont encore rarement utilisés, bien que des traitements plus récents et plus efficaces de cette classe aient été développés[239]. Le profil de sécurité est différent avec les inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase comme le moclobemide avec lequel l’interaction avec le régime alimentaire est négligeable et les restrictions alimentaires sont moins strictes[240].

Les termes de « dépression réfractaire » et « dépression résistante au traitement » sont utilisés pour décrire les cas qui ne répondent pas à une évolution habituelle d'au moins deux types d'antidépresseurs[241]. Dans de nombreuses et importantes études, seulement environ 35 % des patients répondent bien au traitement médicamenteux. Il est difficile pour un médecin de déterminer chez un individu une dépression résistante aux traitements ou si le problème est lié à un autre trouble coexistant, fréquent parmi les patients souffrant de dépression majeure[242].

Une équipe de psychologues provenant de différentes universités américaines ont montré que les traitements aux antidépresseurs ont un effet à peine supérieur à celui du placebo dans les cas de dépression légère à modérée. L'étude s'est concentrée sur la paroxétine et l'imipramine[243].

Chez les enfants, les adolescents et probablement les jeunes adultes entre 18 et 24 ans, il existe un risque plus élevé d'idéations et de comportement suicidaire quand ils sont traités par ISRS[244]^,[245]^,[246]^,[247]^,[248]. Chez les adultes, il n'existe aucun moyen de savoir si les ISRS affectent les tendances suicidaires[248]. Une étude ne montre aucun lien[249] ; une autre montre une augmentation du risque[250] ; et une troisième aucun risque chez les patients âgés entre 25 et 65 ans avec une diminution du risque chez les patients de plus de 65 ans[251]. Des données épidémiologiques démontrent que la diffusion généralisée des antidépresseurs dans la « nouvelle ère des ISRS » est associée à une diminution significative des risques suicidaires dans la plupart des pays dont le taux de décès par suicide y est habituellement élevé[252]. La causalité de cette relation est complètement incertaine[253]. Une indication est appliquée en 2007 aux États-Unis sur les boîtes d'ISRS et autres antidépresseurs à cause de l'augmentation du risque de suicide chez les patients âgés de moins de 24 ans[254]. De même, des notices ont été revues par le ministère japonais de la santé[255].

Le lithium semblerait diminuer et lutter contre les tendances suicidaires chez les patients atteints de trouble bipolaire ou de dépression unipolaire à un taux proche de ceux dans la population générale[256]^,[257]^{[réf. incomplète]}.

Des données préliminaires montrent que les inhibiteurs COX-2 sélectifs auraient un effet bénéfique sur la dépression majeure[44].

Certains compléments d'huile de poisson qui contiennent des taux élevés d'acide eicosapentaenoique et d'acide docosahexaenoique (EPA et DHA, des oméga-3) pourraient être utiles dans la dépression majeure[258], mais d'autres méta-analyses de cette recherche concluent que les effets positifs pourraient être liés à un biais de publication[259]. Les oméga-3 ont été mis en avant par plusieurs livres grand public comme traitement de la dépression, en particulier dans Guérir écrit par David Servan-Schreiber. La recherche ne permet pas de trancher sur les effets réels des oméga-3. Les effets d'une supplémentation en oméga-3 pourraient n'être liés qu'à la correction des carences dans les populations-cibles[260]^,[261].

Une supplémentation en vitamine D a été suspectée pouvoir être bénéfique[262] mais cela n'a pas été confirmé[263]. Les fabricants de compléments alimentaires mettent également en avant des compléments alimentaires contenant du 5-HTP, souvent extrait de griffonia.

Dans certains pays, on prescrit communément des plantes ou extraits de plantes pour lutter contre la dépression, comme le millepertuis[264], la valériane, la passiflore, les échinacées, le tilleul, le pavot de Californie (Eschscholtzia).

Les preuves de l'efficacité du Reiki [265] et de la thérapie par le mouvement de la danse contre la dépression sont insuffisantes. [266] Depuis 2019, le cannabis n'est pas spécifiquement recommandé comme traitement. [267]

Parallèlement aux facteurs de risque évoqués ci-dessus — fast-foods, produits sucrés, viandes transformées[100] (voir paragraphe « Social et environnemental ») —, certaines études laissent penser qu'un régime alimentaire de type méditerranéen, ou bien la consommation élevée de fruits et légumes, pourrait avoir un effet protecteur[268]^,[101]^,[269]. Le fructose et le sucre modifient les réponses au stress, augmentent l'anxiété et la dépression[270]^,[271]. D'autres produits pourraient avoir un effet légèrement protecteur, comme le café (la caféine)[272], les aliments fermentés (choucroute ou miso par exemple)[273], la consommation d'omega-3[274]. Également, le jeûne pourrait avoir un effet bénéfique sur les symptômes de dépression[275].

La pratique d'exercices physiques d'intensité moyenne ou forte pourrait avoir un effet bénéfique[276]^,[277]. L'exposition au soleil[278] aurait un effet à travers une production de sérotonine et de mélatonine plus proches des niveaux naturels, et un effet indirect grâce à un meilleur sommeil[279]. L'alcool, le tabac et les drogues étant des facteurs de dépression, l'arrêt du tabac et la modération de la consommation d'alcool sont également recommandés.

Matériel d'électroconvulsivothérapie.

L'électroconvulsivothérapie (ECT) est une procédure durant laquelle des impulsions d'électricité sont envoyées à travers le cerveau grâce à deux électrodes, souvent une accrochée sur chaque côté de la tempe, pour provoquer une convulsion pendant que le patient est sous anesthésie générale. Les psychiatres hospitaliers recommandent l'ECT pour les cas de dépression majeure sur lesquels les antidépresseurs n'agissent pas ou moins souvent que lors d'une psychothérapie ou thérapie de soutien[280]^{[réf. incomplète]}. L'ECT peut soigner plus rapidement que les antidépresseurs, et peut ainsi être considérée comme un traitement efficace lors de cas d'urgence comme la dépression catatonique dans laquelle le patient néglige sa nutrition, ou lorsque le risque suicidaire est très élevé[280]. L'ECT est probablement plus efficace à court terme que le traitement médicamenteux[281]. Lorsqu'une unique ECT est appliquée sur un patient, le risque de rechute est très élevé et se situe dans les six premiers mois. D'anciennes études montrent une possibilité d'environ 50 %[282]. Un essai effectué au début des années 2000 sous contrôle démontre un taux de 84 % même avec placebos[283]. Le risque plus précoce de rechute peut être réduit par traitements médicamenteux ou par autres ECT[284]^,[285].

Depuis le début du XXI^e siècle, la stimulation magnétique transcrânienne, et plus précisément la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr), est utilisée dans certains pays (Canada, États-Unis, Allemagne, etc.) pour le traitement de la dépression majeure. L'emploi de cette technique est approuvée par Santé Canada depuis 2002 et par la Food and Drug Administration depuis 2008.