Syndrome malin des neuroleptiques

Les premiers signes sont souvent l'apparition de crampes musculaires ou de tremblements, une hyperthermie (probablement expliquée par le blocage des récepteurs à la dopamine de l'hypothalamus), avec instabilité du système nerveux autonome, comme une pression artérielle instable par exemple, et des perturbations mentales : agitation, délire, coma.

Une fois que les symptômes sont apparus, ils peuvent progresser rapidement pour une période aussi courte que trois jours. Ces symptômes peuvent durer de 8 heures à 40 jours. Les symptômes musculaires ont tendance à être provoqués par le blocage du récepteur D2 à la dopamine conduisant à une fonction anormale des noyaux gris centraux similaires à ceux vus dans la maladie de Parkinson. Une augmentation des leucocytes et de la créatine phosphokinase serait liée à l'augmentation de l'activité musculaire et à la rhabdomyolyse (destruction du tissu musculaire). Le patient peut avoir une acidose métabolique à trou anionique augmenté. Un ralentissement non généralisé sur l'EEG est reporté dans 50 % des cas[2].

Le tableau clinique rassemble :

• hyperthermie (> 38 °C)
• rigidité musculaire et augmentation du taux sanguin des CPK
• trouble de la conscience avec mutisme ou stupeur
• trouble du système nerveux autonome avec parfois : une pâleur, une hypersudation, une sialorrhée, une tachycardie, une hypotension artérielle, une tachypnée, une incontinence, des hallucinations, des tremblements.

Les complications peuvent être sévères et le pronostic vital est engagé. L'évolution dépend de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge. 10 % des formes peuvent être fatales.

• rhabdomyolyse
• insuffisance cardiaque
• insuffisance rénale
• insuffisance respiratoire
• une amnésie peut apparaitre et peut persister à distance de l'épisode

• le syndrome sérotoninergique (on retrouve plutôt dans le SMN une tachycardie, une rigidité musculaire une augmentation des leucocytes et des CPK)
• l'infection ou le sepsis, une encéphalite, une hyperthermie maligne
• le delirium tremens
• une encéphalopathie toxique
• un état de mal épileptique
• une consommation de cocaïne ou d'amphétamine

L'utilisation de neuroleptiques (surtout puissants), l'augmentation rapide des neuroleptiques et l'utilisation de neuroleptiques d'action retard sont des risques connus d'augmentation des risques de SMN. Il a été proposé un risque génétique de SMN[3]. Deux jumeaux ont présenté un SMN dans un cas. Dans un autre cas, une mère et ses deux filles ont présenté un SMN. Statistiquement, il semble que les hommes notamment les hommes de moins de 40 ans sont plus à risque de SMN, même s'il semble moins clair si l'incidence soit uniquement la conséquence d'une plus grande utilisation de neuroleptiques chez les hommes de moins de 40 ans. Le ratio homme femme serait de 2/1. Il a aussi été suggéré que le postpartum était une période à plus gros risque de SMN. Un facteur de risque important est la démence à corps de Lewy Ces patients peuvent avoir des délires qui nécessitent la mise en place de neuroleptiques. Ces patients sont très sensibles aux neuroleptiques.

Le mécanisme suggéré serait dépendant d'une diminution de l'activité dopaminergique à cause

• du blocage des récepteurs de la dopamine
• de la diminution de la fonction des récepteurs de la dopamine D2 par un mécanisme génétique[4]

Cependant, ces dysfonctionnements n'expliquent pas complètement les symptômes de SMN ni l'apparition de SMN avec les neuroleptiques atypiques qui ont une activité de blocage des récepteurs D2 moindre. Ceci a mené à l'hypothèse d'une hyperactivité sympathique liée à la désorganisation du système nerveux autonome. Par ailleurs, la libération du calcium est augmentée par le réticulum endoplasmique avec l'utilisation d'antipsychotiques. Ceci peut entraîner une augmentation de la contractilité musculaire qui peut jouer le rôle de défaillance musculaire avec une rigidité musculaire, une hyperthermie. Certains pensent qu'il faut considérer un qu'il existe un chevauchement entre le syndrome de catatonie retrouvé dans les schizophrénies et le SMN. Le premier étant la forme idiopathique et le second la forme induite par les traitements d'un même syndrome[5].