Hépatite C

L'hépatite C est une maladie infectieuse transmissible par le sang et due au virus éponyme[1]. L'hépatite (inflammation du foie) est le plus souvent asymptomatique et d'évolution chronique. L'infection risque d'évoluer vers une cirrhose (fibrose cicatricielle et dysfonctionnement du foie) voire un cancer du foie.

Hépatite C
Micrographie du virus de l'hépatite C. Échelle = 50 nanomètres
Spécialité Infectiologie (en)
Symptôme Nausée et ictère
CIM-10 B17.1, B18.2
CIM-9 070.70,070.4, 070.5
OMIM 609532
DiseasesDB 5783
MedlinePlus 000284
eMedicine 177792 et 964761
eMedicine med/993  ped/979
MeSH D006526

Mise en garde médicale

On estime que 150 à 200 millions de personnes dans le monde sont infectées par le virus de l'hépatite C essentiellement par la transfusion de sang qui n'a pas été soumis à un dépistage et la réutilisation d'aiguilles et de seringues non stériles[2].

L'infection peut être traitée par l'administration de médicaments anti-viraux. La prévention repose essentiellement sur le contrôle des produits sanguins à usage médical et sur l'utilisation de matériel à usage unique pour les prélèvements et injections.

Histoire

Au milieu des années 1970, Harvey J. Alter, responsable de la section des maladies infectieuses au département de médecine transfusionnelle des National Institutes of Health (NIH), a démontré avec son équipe que la plupart des cas d’hépatite post-transfusionnelles n’étaient pas dus au virus de l’hépatite A ni à celui de l’hépatite B. Malgré cette découverte, les efforts de recherche coordonnés au niveau international pour identifier le virus responsable de cette maladie, initialement baptisée « hépatite non A non B » (NANBH en anglais), sont restés sans résultat pendant une décennie. En 1987, Michael Houghton, Qui-Lim Choo, et George Kuo de la Chiron Corporation, en collaboration avec le Dr DW Bradley du CDC, ont utilisé une nouvelle approche de clonage moléculaire pour identifier l'organisme inconnu[3]. En 1988, l’existence du virus a été confirmée par Alter qui a vérifié sa présence chez un groupe de patients atteints d'hépatite non A non B. En , la découverte du virus, connu maintenant sous le nouveau nom de virus de l'hépatite C (VHC), a fait l’objet d’une publication dans deux articles de la revue Science[4],[5].

Chiron a déposé plusieurs brevets sur le virus et ses méthodes de diagnostic sérologique[6]. Une demande de brevet concurrente déposée par le CDC a été abandonnée en 1990 après que Chiron a payé 1,9 million de dollars au CDC et 337 500 USD à Bradley. En 1994, Bradley a poursuivi Chiron, pour faire invalider le brevet, se considérant lui-même comme co-inventeur, et demandant à recevoir des dommages et intérêts et des royalties. Il a renoncé en 1998 après avoir perdu devant une cour d'appel[7].

En 2000, les docteurs Alter et Houghton ont reçu le prix Lasker pour leurs travaux novateurs qui ont abouti à la découverte du virus de l'hépatite C et au développement de méthodes de dépistage permettant de réduire les risques d’hépatite post-transfusionnelle aux États-Unis de 30 % dès 1970 et à le réduire à un niveau proche de zéro en 2000[8].

En 2004, Chiron a obtenu 100 brevets dans 20 pays atteints par l'hépatite C et a poursuivi avec succès devant les tribunaux de nombreuses entreprises qui avaient utilisé illégalement son procédé. Les scientifiques et les concurrents se sont plaints que la société entravait la lutte contre l'hépatite C en exigeant des redevances trop élevées pour utiliser sa technique[7].

Du fait de leur coût et de leur restriction dans les pays occidentaux, certains médicaments comme le sofosbuvir (Sovaldi®) fabriqués en génériques en Inde entraînent la création de réseaux de vente parallèles, voire des déplacements des patients vers l'inde pour obtenir les médicaments désirés[9]. Le coût de certains de ces médicaments suscite la mobilisation de plusieurs associations basées sur le bénévolat de professionnels de la santé[10],[11].

Virologie

Article détaillé : Virus de l'hépatite C.

Le virus de l'hépatite C (VHC) est un petit virus à ARN d’environ 60 nanomètres de diamètre, enveloppé et contenu dans une capside protéique icosaèdrique. Son génome est un ARN monocaténaire linéaire de polarité positive. Il existe six grands génotypes du virus de l'hépatite C, qui sont indiqués par un nombre (par exemple, le génotype 1, le génotype 2, etc.)

Le virus a été classé dans la famille des Flaviviridae qui se compose de trois genres :

  • les Flavivirus, responsables d'arboviroses
  • les Pestivirus, qui ont des pathologies uniquement chez l'animal
  • le VHC (virus de l'hépatite C), qui est le seul membre connu du genre des Hepacivirus

Génotypes

Le VHC est une grande famille, ce virus à ARN a une variété de génome assez importante. Il existe six principaux génotypes, noté de 1 à 6, et de nombreux sous-types. Ces génotypes ne sont pas responsables d'évolutions significativement différentes de l'hépatite. Ils ont par contre une importance dans la réponse aux traitements. Les génotypes 2 et 3 répondent mieux que les 1 de manière démontrée, et certainement mieux que le 4. C'est pour cela que le traitement des génotypes 2 et 3 ne dure que 24 semaines alors qu'il est de 48 semaines pour le 1. Pour le 4, on a moins de recul du fait de son apparition récente en France comme en Europe.

Signes et symptômes

Le virus peut rester plusieurs années à l'état latent. Le patient est alors ce qu'on appelle un porteur sain, c'est-à-dire qu'il n'a aucun symptôme, mais peut transmettre la maladie. Le danger est que de nombreux patients sont infectés par le virus sans le savoir, et peuvent donc contaminer leurs proches. D'où l'importance du dépistage en cas de risque couru.

Quand la maladie se déclare, elle peut avoir plusieurs conséquences parmi lesquelles la survenue d'une cirrhose (affection chronique du foie). Le virus favorise également le cancer du foie (10 % des cas). Généralement, l’hépatite C ne produit aucun signe ou symptôme au cours de ses premiers stades. Lorsque les signes et symptômes se présentent, ils sont généralement bénins et grippaux et peuvent inclure :

  • de la fatigue ;
  • de la fièvre ;
  • des nausées ;
  • des vomissements ;
  • des pertes d’appétit ;
  • des douleurs musculaires ;
  • des douleurs articulaires ;
  • une sensibilité au niveau de la zone abdominale où se trouve le foie ;
  • un ictère (jaunissement de la peau et du blanc des yeux) ;
  • une coloration grisâtre des fèces ;
  • une coloration sombre des urines.

Les premières études de charge virale chez onze porteurs asymptomatiques de l’hépatite C ont montré que la charge virale dans le plasma sanguin variait de 100/ml à 50 000 000/ml[12].

Hépatite C aiguë

Après la contamination et une phase d'incubation d'environ sept semaines[13] survient la phase aiguë de l'infection.

La phase de l'hépatite C aiguë désigne la période allant du début de l'infection jusqu'aux six premiers mois. Cette phase est asymptomatique (sans symptôme) dans 60 à 70 % des cas. Chez une minorité de patients on retrouve des symptômes non spécifiques, tels qu'une perte de l'appétit, un état de fatigue, des douleurs abdominales, un état pseudo grippal, un prurit[14] ou un ictère. La durée des symptômes est, en règle générale, inférieure à trois mois[13].

Le virus de l'hépatite C est habituellement détectable dans le sang une à trois semaines après le début de l'infection, et les anticorps contre le virus apparaissent généralement en moins de 3 à 12 semaines.

Au cours de cette phase :

  • environ 20 à 30 % des personnes infectées éliminent spontanément le virus, comme en témoigne la normalisation des niveaux des enzymes hépatiques telles que l’alanine aminotransférase (ALAT) et l’aspartate aminotransférase (ASAT), ainsi que la disparition du plasma de l’ARN du VHC (phénomène connu sous le nom d’élimination « spontanée » du virus). Attention, le virus n'est plus détectable mais est toujours présent dans l'organisme ;
  • environ 70 à 80 % des personnes infectés évoluent vers une hépatite C chronique, c'est-à-dire, une infection persistant plus de six mois[15],[16],[17].

Les formes gravissimes, dites « fulminantes », sont rarissimes et se retrouvent essentiellement chez des patients déjà infectés avec le VHB, ou après une surinfection par le VHA.

Hépatite C chronique

L'hépatite C chronique est définie par une infection persistant depuis plus de six mois. Cliniquement, cette maladie est souvent asymptomatique et généralement de découverte fortuite.

L’évolution naturelle de l'hépatite chronique C varie considérablement d'une personne à l'autre. Pratiquement toutes les personnes infectées par le VHC présentent des signes d’inflammation à la biopsie hépatique ; le taux de progression vers la cicatrisation des lésions du foie (fibrose) est toutefois très variable selon les individus.

L'évolution sans traitement se fait :

  • dans un tiers des cas vers une hépatite chronique modérément active ou très active qui peut aboutir à une cirrhose en 10 à 20 ans. Parmi ces cas, certains développeront un carcinome hépato-cellulaire, ou cancer primitif du foie ;
  • dans un autre tiers vers une hépatite chronique peu active qui peut soit ne pas évoluer, soit aboutir à une cirrhose après 30 ans ;
  • le reste des patients semblent avoir une fibrose qui progresse si lentement qu'ils ont peu de chances de développer une cirrhose dans le cours normal de leur vie.

L’évolution de l'infection dépend de facteurs aggravants tels que l'âge, le sexe (chez les hommes la progression de la maladie est plus rapide que chez les femmes), la consommation d’alcool, la stéatose hépatique, l’excès de poids, la co-infection par le VIH (associée à une nette augmentation du taux de progression de la maladie) et le type de virus (parmi les six génotypes identifiés).

Les symptômes évocateurs d'une maladie du foie sont généralement absents jusqu'à la cicatrisation des lésions hépatiques. Toutefois, l'hépatite C est une maladie systémique et les patients peuvent présenter une grande variété de manifestations cliniques allant de l'absence totale de symptômes à une maladie avérée, jusqu’au développement d’une maladie hépatique avancée. Les signes et les symptômes associés à une hépatite C chronique, sont une fatigue, une perte de poids importante, un état pseudo-grippal, des douleurs musculaires, des douleurs articulaires, une fièvre peu élevée et intermittente, des démangeaisons, des troubles du sommeil, des douleurs abdominales (en particulier dans le quadrant supérieur droit), des troubles de l'appétit, des nausées, de la diarrhée, des troubles dyspeptiques, des troubles cognitifs, des troubles dépressifs, des maux de tête, et des sautes d'humeur.

Lorsque l'hépatite C chronique a atteint le stade de cirrhose, les signes et les symptômes qui peuvent apparaître sont généralement provoqués par une altération des fonctions hépatiques ou une augmentation de la pression dans la circulation sanguine intra-hépatique, une affection connue sous le nom d'hypertension portale. Les signes et les symptômes d’une possible cirrhose sont l’ascite (accumulation de liquide dans la cavité péritonéale de l'abdomen), des ecchymoses et une tendance aux saignements, des douleurs osseuses, des varices œsophagiennes (dilatation des veines, en particulier à la jonction de l'estomac et de l'œsophage), l’émission de selles graisseuses (stéatorrhée), un ictère, et un syndrome de déficience cognitive connu sous le nom d’encéphalopathie hépatique.

Les tests de la fonction hépatique montrent une élévation plus ou moins importante des ALAT, des ASAT[précision nécessaire] et des gamma glutamyl transpeptidase (gamma GT) et périodiquement ils peuvent montrer des résultats normaux. Habituellement le taux de prothrombine et de sérum albumine sont normaux. Il n’y a pas de corrélation entre le niveau d'élévation des enzymes hépatiques et l’importance de l’atteinte hépatique à la biopsie. Le génotype viral et la charge virale ne sont pas non plus en corrélation avec la gravité de l'atteinte hépatique. La biopsie du foie est le meilleur test diagnostic pour déterminer l’étendue des cicatrices et de l'inflammation ; il existe deux solutions: le fibrotest sous la forme d'une simple prise de sang et le fibro-scan qui permet d'évaluer le niveau de fibrose en fonction de l'élasticité du tissu hépatique. Les examens d’imagerie médicale comme l'échographie ou la tomodensitométrie ne montrent pas d’atteinte hépatique avant que la maladie ne soit très évoluée.

L'hépatite C chronique, davantage que d'autres formes d'hépatite, est souvent diagnostiquée en raison de manifestations extra-hépatiques associées à la présence du virus de l'hépatite C qui sont maintenant bien connues[18]. Parmi ces manifestations on peut rencontrer une thyroïdite (inflammation de la thyroïde) avec hyperthyroïdie, une hypothyroïdie, une porphyrie cutanée tardive, une cryoglobulinémie (une forme de vascularite)[19] et une glomérulonéphrite (inflammation des reins), en particulier une glomérulonéphrite membranoproliférative[20]. L'hépatite C est également associée à l’ophtalmorhinostomatoxérose, à la thrombocytopénie, au lichen plan, au diabète sucré et au syndrome lymphoprolifératif à cellules B[21].

Diagnostic biologique

Le diagnostic de l'hépatite C est rarement fait au cours de la phase aiguë de la maladie parce que la majorité des personnes infectées ne présente aucun symptôme apparent au cours de cette phase de la maladie. Ceux qui présentent une phase aiguë symptomatique sont rarement suffisamment malades pour être amenés à consulter un médecin. Les signes sont, par ailleurs très souvent non spécifiques.

L'hépatite C peut être suspectée sur la base des antécédents médicaux (notamment en cas d’antécédents d'échange de matériel de drogues par voie IV ou par inhalation de substances telle que la cocaïne), de certains symptômes, ou des anomalies des enzymes hépatiques ou de la fonction hépatique au cours des tests sanguins de routine. De temps en temps, l'hépatite C est diagnostiquée à l’occasion d’un dépistage ciblé pour le don de sang, la grossesse (les donneurs de sang font l’objet d’un dépistage pour de nombreuses maladies transmissibles par le sang y compris l'hépatite C) ou d’une enquête après un contact supposé avec le virus.

Sérologie

Les tests pour l'hépatite C commencent par des tests sérologiques, des tests sanguins permettant de détecter les anticorps anti-VHC. Ces derniers apparaissent vers la sixième semaine après la contamination[22]. Globalement, le dosage des anticorps anti-VHC possède une forte valeur prédictive positive pour caractériser l’exposition au virus de l'hépatite C, mais il peut laisser passer des patients qui n'ont pas encore développé d’anticorps (séroconversion), ou ont un niveau d'anticorps insuffisant pour pouvoir être détecté. Rarement, il existe des personnes infectées par le VHC qui ne développeront jamais d’anticorps contre le virus et donc, n’auront jamais de test positif au dosage des anticorps anti-VHC. En raison de cette possibilité, la recherche d'ARN viral (voir ci-dessous méthodes d’analyses de l'acide nucléique) devrait être proposée lorsque la recherche d'anticorps est négative, mais qu’il existe une suspicion élevée d'hépatite C (en raison par exemple de l’élévation des transaminases (ALAT) chez quelqu'un qui présente des facteurs de risque pour l'hépatite C).

En l’absence de signes cliniques ou de notion d’exposition à un risque le diagnostic biologique d'hépatite C se limite à la mise en évidence des anticorps anti-HCV par un test de dépistage. Si ce test est négatif, le sujet n'a jamais été en contact avec le virus. Si ce test de dépistage est positif, il faudra le contrôler sur un second prélèvement sanguin et utiliser une autre technique de détection des anticorps. Lorsque les deux tests sont positifs, le sujet a été en contact avec le virus et possède des anticorps qui ne sont malheureusement pas protecteurs contre une éventuelle nouvelle infection. L'hépatite virale C a pu toutefois être guérie spontanément.

Le taux d'anticorps ne semble pas être corrélé avec les chances de guérison[23]. Cet échec de l'immunité humorale naturelle peut être expliqué, au moins partiellement, par un taux de mutation important concernant les antigènes du virus[24]. L'immunité cellulaire a un rôle au moins aussi important, dans la lutte de l'organisme contre le VHC.

En pratique, lors d'un tableau d'hépatite aiguë, idéalement, une première sérologie doit être faite rapidement, complétée par un second dosage quelques semaines plus tard : l'augmentation importante du taux d'anticorps anti VHC entre les deux dosages (séroconversion) permet de signer la contamination récente. Il est fait de même en cas de contamination possible, par exemple après une piqûre accidentelle par une aiguille potentiellement souillée.

Recherche du virus

La présence d’anti-anticorps anti-VHC pour les sujets ayant deux tests de dépistage positifs (ou des tests discordants), révèle une exposition au virus, mais ne permet pas de déterminer s'il s’agit d’une infection en cours ou d’une infection ancienne qui a pu guérir spontanément. Toutes les personnes ayant des anti-anticorps anti-VHC positifs doivent faire l'objet de tests supplémentaires pour rechercher la présence du virus de l'hépatite C lui-même afin de déterminer si l'infection est en cours d’évolution. La présence du virus est recherchée par l'utilisation de méthodes de test des molécules d’acides nucléiques tels que la Réaction en chaîne par polymérase (PCR), ou d’autres techniques d’amplification. Si cette recherche est positive, le sujet est infecté par le virus. Si cette recherche est négative, il a éliminé le virus (guérison spontanée) et n'est plus infecté. Ce dernier cas, représente un peu moins d'un tiers des cas. La majorité des sujets reste infecté de manière chronique par le virus (absence de guérison après 6 mois).

Tous les tests moléculaires sur les acides nucléiques du virus de l'hépatite C ont la capacité de détecter non seulement la présence du virus, mais aussi de mesurer la quantité de virus présent dans le sang (charge virale du VHC). Cette dernière est un facteur important pour déterminer la probabilité de réponse au traitement par l'interféron, mais ne permet pas d’évaluer la gravité de la maladie, ni son risque d'aggravation. Le suivi de la charge virale HCV permet de contrôler l'efficacité du traitement conjointement avec le dosage des transaminases (ALAT). L'objectif est la guérison avec une charge virale HCV indétectable 6 mois après l'arrêt du traitement.

Chez les personnes pour lesquelles l'infection par le VHC est confirmée, la détermination du génotype est généralement recommandée. La connaissance de ce dernier sert à déterminer la durée requise du traitement et d’évaluer les chances de réponse au traitement par l'interféron. Le génotypage du virus est le plus souvent réalisé par séquençage (ou hybridation) d'une région du génome viral.

Transmission

Chiffres du CDC pour les sources d'infection par le VHC aux États-Unis. Source

La transmission du virus de l'hépatite C (VHC) est parentérale, c'est-à-dire qu’il se transmet par une autre voie que celle du tube digestif. Dans les pays développés, 90 % des personnes porteuses d'infection chronique par le virus de l'hépatite C ont été infectées par la transfusion de sang ou de produits sanguins non testés ou par usage de drogues par injection ou de drogues par inhalation. Dans les pays en développement, les premières sources d'infection par le VHC sont le matériel d'injection non stérilisé et la transfusion de sang ou de produits sanguins mal testés.

Bien que l'utilisation de drogues injectables et l’administration de sang ou de produits sanguins infectés soient les voies de transmission les plus répandues de l’infection par le VHC, toute pratique, activité ou situation qui implique un contact de sang à sang peut potentiellement être une source d'infection par le VHC. Le virus peut se transmettre par « voie sexuelle » s'il y a contact de sang à sang, mais cette éventualité est rare et, en général, ne se produit qu’en cas d’association avec une MST (comme le VIH), de rapports sexuels anaux ou pendant les règles, ce qui augmente la probabilité de contact avec le sang[25].

Plusieurs activités et plusieurs pratiques ont été identifiées comme des sources potentielles d'exposition au virus de l'hépatite C. Toute personne qui peut avoir été exposée au virus de l'hépatite C dans une ou plusieurs de ces circonstances devrait subir des examens pour dépister une éventuelle hépatite C.

Utilisation de drogues par voie injectable

Les personnes qui utilisent ou ont utilisé des drogues en injection intraveineuse ainsi que celles qui sont impliquées dans le circuit de fourniture de drogues illicites sont plus exposées à contracter l'hépatite C parce qu'ils peuvent partager les aiguilles ou d'autres ustensiles utilisés par les toxicomanes (y compris les réchauds, le coton, les cuillères, l'eau, etc.), qui peuvent avoir été contaminés par du sang infecté par le virus de l'hépatite C. On estime que 60 % à 80 % de tous les utilisateurs de drogues injectables aux États-Unis ont été infectés par le VHC. Les stratégies de réduction des risques sont encouragés dans de nombreux pays pour réduire la propagation de l'hépatite C, par l'éducation, la fourniture d'aiguilles et de seringues, et la promotion de techniques d'injection sûres.

Usage de drogues par voie nasale (drogues qui sont « sniffées »)

Les chercheurs ont suggéré que la transmission du VHC pouvait être possible par inhalation nasale de drogues illégales comme la cocaïne et les cristaux de méthamphétamine lorsque les pailles (contenant des traces de mucus et de sang) sont partagées entre les utilisateurs[26].

Produits sanguins

La transfusion sanguine, l’administration de produits sanguins, ou la transplantation d'organes avant la mise en œuvre du dépistage du VHC (aux États-Unis, cela concerne les procédures utilisées avant 1992) est un facteur de risque d'hépatite C en voie de régression.

Le virus a été isolé pour la première fois en 1989 et les tests de dépistage fiables de ce virus n'ont pas été disponibles avant 1992. Par conséquent, ceux qui reçurent du sang ou des produits sanguins avant la mise en œuvre du dépistage du VHC dans les produits sanguins labiles (globules rouges, plasmas, plaquettes) ont été exposés au virus. Les produits sanguins stables comprennent principalement l'albumine, les facteurs de coagulation (pour les hémophilies, entre autres), les immunoglobulines. Un traitement par solvant-détergent (traitement S.D) de ces produits a permis d'inactiver le virus après 1987. En 2001, le Center for Disease Control and Prevention (CDC) ont indiqué que le risque d'infection du VHC par transfusion aux États-Unis était de moins d’un cas par million d'unités transfusées. Maintenant, en France, les dons de sang sont également testés en biologie moléculaire.

Ce n'est pas le cas dans d'autres pays où le dépistage systématique des donneurs n'est pas effectif. En Inde, par exemple, à la fin des années 1990, seuls 6 % des donneurs ont été testés pour l'hépatite C[27]. La transmission par du matériel médical mal stérilisé reste une réalité dans les pays en voie de développement[28].

Exposition au cours de soins médicaux ou dentaires

Les personnes peuvent être exposées au virus de l'hépatite C par l'intermédiaire d’instruments médicaux ou dentaires mal stérilisés. Parmi le matériel qui peut être souillé par du sang contaminé, s’il est mal stérilisé, on compte les aiguilles ou les seringues, le matériel d'hémodialyse, les instruments dentaires et d’hygiène bucco-dentaire, etc. L’utilisation de techniques scrupuleuses de stérilisation et d'élimination du matériel usagé peut réduire le risque d'exposition iatrogène au virus de l'hépatite C pratiquement à zéro.

Exposition professionnelle au sang

Les professionnels des soins médicaux et dentaires, les intervenants de premiers secours (par exemple, les pompiers, les ambulanciers, le personnel des services médicaux d'urgence, les agents des services de police), les militaires et les combattants peuvent être exposés au virus de l'hépatite C par le biais d’une exposition accidentelle au sang à l’occasion de piqûres accidentelles ou d’éclaboussures de sang sur les yeux ou des plaies ouvertes. Les mesures universelles de protection contre les risques de tels accidents permettent de réduire très sensiblement le risque d'exposition au VHC.

Exposition au sang au cours des loisirs

Les sports de contact et d'autres activités, telles que la « slam dance » peuvent entraîner une exposition par contact accidentel de sang à sang, source potentielle d'exposition au VHC[29].

Exposition sexuelle

La transmission sexuelle du VHC est considérée comme une éventualité rare (moins de 5 % des cas). Des études montrent que le risque de transmission sexuelle dans les relations hétérosexuelles monogames est extrêmement faible, voire nul[30],[31]. Le CDC ne recommande pas l'utilisation de préservatifs entre partenaires vivant en couple monogame stable (lorsqu’un des partenaires est positif et l'autre est négatif)[32]. Toutefois, en raison de la forte prévalence de l'hépatite C, ce risque faible est susceptible de se traduire par un nombre non négligeable de cas transmis par voie sexuelle. Les rapports sexuels avec pénétration vaginale comporteraient un risque plus faible de transmission par rapport aux pratiques sexuelles qui impliquent un risque plus élevé de traumatisme des muqueuses ano-génitales (rapports sexuels avec pénétration anale, fist-fucking, utilisation de jouets sexuels)[33].

Piercings et tatouages

Les tatouages à base de colorants ou d'encre, le port de stylets et de piercing peuvent transmettre l'hépatite C d'une personne à une autre par le sang infecté si des techniques de stérilisation correctes ne sont pas respectées. Les tatouages ou piercing réalisés avant le milieu des années 1980, « Underground », ou non professionnels sont particulièrement préoccupantes, car les techniques de stérilisation dans de tels contextes peuvent avoir été insuffisantes pour prévenir la maladie.

Partage d’articles de soins personnels

Les articles de soins personnels tels que rasoirs, brosses à dents, ciseaux à ongles, et d'autres instruments de manucure ou pédicure peuvent être facilement contaminés par du sang. Le partage de ces objets peut conduire potentiellement à une exposition au VHC.

Le VHC n’est pas propagé par simple contact comme étreintes, baisers, partage de nourriture ou d'ustensiles de cuisine.

Transmission verticale (mère à enfant)

Le terme de transmission verticale désigne la transmission d'une maladie infectieuse de la mère à son enfant pendant l’accouchement. La transmission de l'hépatite C de la mère à l’enfant a bien été décrite, mais elle se produit relativement rarement et uniquement chez les femmes qui sont positives pour l’ARN du VHC au moment de la délivrance, le risque de transmission dans ce contexte étant d'environ 6 %[34]. Comme pour la transmission par voie sexuelle il est directement proportionnel à la virémie (quantité de virus circulant). Parmi les femmes qui sont séropositives à la fois pour le VHC et pour le VIH au moment de l'accouchement, le risque de transmission au nouveau-né de hépatite C est d’environ 25 %[35].

Le risque de transmission verticale du virus de l'hépatite C ne semble pas être associé à un mode particulier d’accouchement ou à l'allaitement. Une césarienne ne semble donc pas prévenir le risque de transmission. Curieusement, il est nettement plus élevé si le nouveau-né est une fille[36].

Épidémiologie

La prévalence de l'hépatite C est difficile à estimer car elle survient sans signe apparent dans une forte proportion des cas ce qui tend à faire sous-estimer les chiffres réels, sauf à faire des études basées sur des sérologies faites systématiquement.

En 1999, l'hépatite C infectait selon l'OMS environ 170 millions de personnes dans le monde[37]. L'estimation est aujourd'hui de 200 millions de personnes, ce qui provoque environ 700 000 morts par an dans le monde[38].

Aux États-Unis au début des années 1990, près de 4 millions de personnes étaient probablement touchées[39]. 35 000 à 185 000 nouveaux cas environ surviennent chaque année aux États-Unis. La co-infection par le VIH est fréquente et le taux d’infection parmi les populations VIH positives est plus élevé. 10 000 à 20 000 décès par an aux États-Unis sont dus au virus de l'hépatite C; on s’attend à ce que le taux de mortalité augmente, tant que n’auront pas été repérées toutes les personnes qui ont été infectées à l’époque où les tests sérologiques pour le virus de l'hépatite C n’étaient pas encore pratiqués avant toute transfusion.
Au début des années 2000, une enquête a montré que la prévalence pouvait atteindre 34 % chez les détenus de Californie[40]; 82 % des sujets chez qui on a diagnostiqué une hépatite C ont fait un séjour en prison[41], et la transmission en prison a été bien décrite[42].

Suivant les régions, sa prévalence varie de 0,5 % à 6 % de la population (1 % en France, 2 % au Japon). En France environ 600 000 personnes sont porteuses du virus de l’Hépatite C (1 % de la population) dont plus du tiers ignorent leur état ; entre 200 000 et 300 000 personnes ont été infectés par transfusion sanguine[43]. On y compte 4 000 à 5 000 nouvelles infections chaque année, 80 % étant dû à l’usage de drogue[44]. En 2001, 2 650 décès ont été imputés à l’hépatite C en France[44].

L’Égypte est le pays qui a le taux de séroprévalence du VHC le plus élevé, jusqu’à 20 % dans certaines régions. Une hypothèse est que cette forte prévalence serait liée à une campagne, maintenant interrompue, de traitement de masse de la bilharziose, qui est endémique dans ce pays[45]. Indépendamment de cause initiale de l'épidémie, un taux élevé de transmission du VHC persiste en Égypte, à la fois d’origine iatrogénique et par transmission communautaire familiale.

La séroprévalence de l'hépatite C chez les enfants et les adolescents est de 0,2 à 0,4 %[réf. nécessaire].

L'incidence a augmenté jusque dans les années 1980 puis tend à décroître, au moins dans les pays industrialisés[46].

En 2017, l'OMS, grâce à des analyses se basant non plus sur la recherche d'anticorps mais sur la preuve de présence d'ARN viral a pu revoir son estimation (à la baisse)[47]. Il y aurait 71 millions de porteurs du virus en 2015 et non pas 130 à 150 millions, mais il y aurait aussi 257 millions de nouveaux infectées par le virus de l’hépatite B (HBV), nombre presque identique aux estimations antérieures. Le virus C et B ne sont pas liés, mais tous deux sont discrets et persistant durant des décennies, et pouvant induire une cirrhose ou un cancer du foie[48]. Ensemble, ces deux virus sont responsables de 96 % des morts par hépatite et auraient tué 1,34 million de personnes rien qu’en 2015 (environ autant que la tuberculose et plus que le VIH/sida[48].

Co-infection avec le VIH

Aux États-Unis environ 350 000 (soit 35 %) des patients infectés par le VIH sont également infectés par le virus de l'hépatite C, principalement parce que les deux virus sont transmis par le sang et présents dans les mêmes populations. Dans d'autres pays, la co-infection est moins fréquente (environ 25 % en France[49]), ce qui peut être lié à des habitudes différentes dans l’usage des drogues.

Le VHC est la principale cause de maladie chronique du foie aux États-Unis. Il a été démontré dans les études cliniques que l'infection par le VIH entraîne une progression plus rapide de l'hépatite chronique C vers la cirrhose et l’insuffisance hépatique et les complications thérapeutiques sont plus fréquentes du fait de la lourdeur des traitements : en 2005, en France, la co-infection par VHC et les complications que cela engendre en font la deuxième à troisième cause de décès non directement liée au VIH[50].

Pronostic

Lors d'une hépatite aiguë, un peu moins d'un tiers des patients élimine spontanément le virus en guérissant de l'hépatite aiguë[23]. Les deux tiers restant évoluent vers une hépatite chronique. Parmi ces derniers, une très faible proportion contrôle spontanément l’infection pour devenir porteuses chroniques de l'hépatite C (0,5 à 0,74 % par an)[51],[52]. La grande majorité des patients atteints n’en guérissent donc pas sans traitement.

La régression d'une cirrhose post hépatite C n'est pas exceptionnelle sous traitement[53].

Traitement

Le but du traitement est, idéalement, d'avoir une charge virale nulle, c'est-à-dire, que le VHC devienne indétectable. L'hépatite aiguë guérissant spontanément dans un tiers des cas, le moment où il faut instaurer un traitement reste débattu. La durée optimale du traitement dépend du type du VHC, de la réponse au traitement et du terrain. Elle peut atteindre plusieurs mois.

La réponse au traitement par bithérapie semble en relation avec le gène IL28B codant l'interleukine 28B (en)[54] : 25 à 30 % des sujets homozygotes pour l'allèle C sont guéris à 80 % par la bithérapie.

Une forme courte de la protéine IP-10 (en) a été identifiée : un niveau sanguin élevé serait prédictif d'une mauvaise réponse au traitement par bithérapie[55]. Un test sanguin basé sur la recherche des différentes formes d'IP-10 devrait être disponible à la fin de l'année 2011.

Traitement anti-viral

Bien que la prise en charge médicale précoce soit utile du fait de la gravité potentielle de la maladie, les personnes atteintes d'une infection par le VHC ne sont pas demandeuses d'un traitement car elles présentent souvent des symptômes discrets[1].

Traitement classique

Le traitement de référence est une combinaison d’interféron alpha pégylée (peginterféron alfa) (de noms commercial PEGASYS et PEG-Intron, ou encore Viraferon-PEG) et d’un médicament antiviral la ribavirine pendant une durée 12 semaines, ou selon le génotype du virus qui peut atteindre 12 à 24 semaines. Cette durée peut être prolongée jusqu'à un an et demi dans les formes avec fibrose évoluée. Cette combinaison est utilisable désormais dès l'âge de trois ans. La forme pégylée permet l'administration par injection hebdomadaire, ce que ne permet pas la forme simple, avec une efficacité supérieure[56].

Le traitement ne commence que lorsqu’on détecte une activité (nécrose et inflammation) minime, et une fibrose même modérée, soit A1F2 sur le Score Metavir. Il est pris en charge à 100 % par la sécurité sociale française. Son coût, en 2002, était d'environ 38 000 euros.

Le traitement est indiqué chez les patients porteurs d’une infection persistante par le virus de l’hépatite C avec des anomalies persistantes des tests hépatiques. Des taux de rémission prolongée (arrêt de la réplication virale) de 75 % ou plus peuvent s’observer chez les personnes atteintes d'hépatite C de génotypes 2 et 3 après 24 semaines de traitement[57], et d’environ 50 % en cas d’infection par le VHC de génotype 1 après 48 semaines de traitement et de 65 % pour le génotype 4 après 48 semaines de traitement. La présence d'une cirrhose avérée diminue la probabilité de succès du traitement. Environ 80 % des patients atteints d'hépatite C aux États-Unis ont le génotype 1. Le génotype 4 est plus répandu au Moyen-Orient et en Afrique. Si le traitement par interféron-ribavirine n’entraîne pas une réduction de la réplication virale ou une disparition complète de l'ARN (connue sous le terme de « réponse virale précoce ») après 12 semaines pour le génotype 1, les chances de succès du traitement sont inférieures à 1 %. La réponse virale précoce n'est généralement pas vérifiée pour les patients qui ne sont pas de génotype 1, pour qui les chances d'y parvenir sont de plus de 90 %. Le mécanisme d'action n'est pas tout à fait élucidé, parce que même les patients qui semblent avoir eu une réponse virale prolongée peuvent encore avoir une réplication active du virus dans le foie et les cellules mononucléées du sang périphérique[58].

Le traitement pendant la phase d'infection aiguë présente un taux de réussite beaucoup plus élevé (plus de 90 %) avec une durée de traitement plus courte, mais cela doit être mis en balance avec les 30 % de chances de guérison spontanée sans traitement.

Les personnes à faible charge virale initiale répondent beaucoup mieux au traitement que celles qui ont des charges virales plus élevées (plus de 2 millions de virions/ml).

Ce traitement n'est désormais plus recommandé car trop peu efficace par rapport aux effets secondaires !

Nouveaux traitements

Deux inhibiteurs des protéases du virus de l'hépatite C sont arrivées sur le marché en 2011, le télaprévir et le bocéprévir. Ils ne sont utilisés qu'en combinaison avec d'autres traitements, le risque d'acquisition de résistance étant élevé s'ils sont employés seuls[59]. Ces deux médicaments sont disponibles en France (début 2011) en ATU mais leur utilisation est limitée aux génotypes 1 au stade de cirrhose et qui ne répondent pas à la bithérapie : l'AMM européenne devrait être obtenue en fin d'année 2011.

D'autres molécules sont progressivement disponibles à partir 2014 ou en cours de test.

Le miraversen est un ADN antisens modifié bloquant le micro-ARN 122, ce dernier favorisant la diffusion virale. Les premiers essais montrent une réduction du taux d'ARN viral circulant, sans évidence de résistance[60].

Le sofosbuvir est un Inhibiteur de la polymérase NS5B analogue de nucléosides en cours de test. En combinaison, avec la ribavirine, il s'avère efficace dans les génotypes 1, 2 et 3 du virus[61], bien que cette efficacité soit moindre pour le type 3[62]. Le ledipasvir en association avec le sofosbuvir serait efficace contre le génotype 1 résistant à l'interféron et à la ribavirine[63]. Le sofosbuvir est aujourd'hui le traitemet le plus répandue (en France en tout cas..). Il est commercialisé par le laboratoire Gilead Science. Un traitement qui soigne en une cure de 12 semaines (3 mois) n'est delivré aux patients et pris en charge financierement par la Sécurité Sociale qu'au stade 3 sur 4 de la maladie, dû à son prix. L'association francaise La Ligue Nationale contre le Cancer cite :

"Le prix facial du Sovaldi® passe de 41 000 à 28 700 euros pour une cure (début 2017). Cette avancée a été possible grâce à la détermination de l’Etat, qui a menacé de l’usage de la fixation unilatérale du prix en l’absence d’accord avec Gilead Science. Mais aussi grâce à la mobilisation de la société civile et des associations depuis plusieurs mois qui a renforcé le rapport de force et les capacités de négociation. Le prix n'en reste pas moins généreux, les autorités italiennes, également dans un processus de négociation sur ces traitements, demandent un prix autour de 4 000 €."

L'alisporivir est un inhibiteur de la cyclophylline A, également en cours de test[64].

Le paritaprévir et le siméprévir sont des inhibiteurs des protéase ciblant la NS3/4A (nonstructural 3/4A) du virus hépatitique.

le daclatasvir, l'ombitasvir et le dasabuvir, comme le ledipasvir sont des inhibiteurs de la NS5A, enzyme viral intervenant dans la réplication et l'assemblage du virus.

Effets secondaires

Le traitement peut être physiquement éprouvant, en particulier pour les patients qui ont des antécédents de toxicomanie ou d'alcoolisme.

Les effets secondaires sont nombreux, varient suivant les personnes, mais disparaissent à la fin du traitement. Dans la plupart des cas, le patient doit cesser toute activité à cause de ces effets : travail, sport, etc.

  • Interféron : L'injection d'interféron provoque le syndrome pseudo-grippal : fortes fièvres, courbatures et mal de tête. Les autres symptômes sont la fatigue, les insomnies, la perte des cheveux, la sécheresse de la peau. Un trouble du caractère et un dérèglement de la glande thyroïde peuvent aussi survenir.
  • Ribavirine : L'effet secondaire principal est l'anémie: essoufflement, cœur rapide, fatigue…

L'association de ces deux médicaments provoque les effets secondaires indiqués ci-dessus, mais ces effets sont plus fréquents.

Ces effets secondaires apportent d'autres complications :

  • sécheresse de la peau, déshydratation avec envie de boire continuelle, éruptions cutanées de toutes tailles et toutes sortes sur tout le corps, conjonctivite provoquée par l'absence de protection de l'œil (larmes) ;
  • dépression avec envie de suicide[65].

Les insomnies, ajoutées à la fatigue, peuvent amener un état d'épuisement.

Mesures associées

Les lignes directrices recommandent fortement de vacciner les patients atteints d'hépatite C contre les hépatites A et B, s’ils n’ont pas encore été exposés à ces virus, susceptibles d’aggraver radicalement l’atteinte hépatique.

La consommation de boissons alcoolisées accélère la fibrose et la cirrhose associées au VHC et rend plus probable la survenue d’un cancer du foie. La résistance à l'insuline et le syndrome métabolique peuvent également aggraver le pronostic hépatique. Le tabagisme augmente le taux de fibrose cicatricielle.

Un traitement anti-oxydant a pu donner des résultats dans de rares cas sélectionnés[66].

Pendant la grossesse et l’allaitement

Si une femme enceinte présente des facteurs de risque pour l'hépatite C, elle doit se voir proposer un dépistage par recherche d’anticorps contre le VHC. Environ 4 % des nourrissons nés de femmes infectées par le VHC seront atteints. Le virus se transmet au bébé au moment de la naissance. Il n'existe pas de traitement capable de prévenir cette transmission.

Lorsque la mère est également porteuse du VIH, le taux de transmission peut atteindre 19 %. Il n'existe pas actuellement de données pour déterminer si un traitement antiviral réduit le risque de transmission périnatale. La ribavirine et l’interféron sont contre-indiqués pendant la grossesse. Toutefois, en évitant le monitoring du fœtus par pose d’électrodes sur le cuir chevelu et un travail prolongé après la rupture des membranes, on peut réduire le risque de transmission au nouveau-né.

Les anticorps anti-VHC de la mère peuvent persister chez le nourrisson jusqu'à l'âge de 15 mois. Si un diagnostic précoce est nécessaire, la recherche de l’ARN du VHC peut être effectuée à l’âge de 2 à 6 mois, avec une répétition des tests quel que soit le résultat du premier test. Si un diagnostic plus tardif est préféré, une recherche des anticorps contre le virus de l'hépatite C peut être effectuée après l'âge de 15 mois. La plupart des nourrissons infectés par le VHC au moment de la naissance n'ont pas de symptômes et vont bien pendant l'enfance. Il n'existe aucune preuve que le virus de l'hépatite C se propage par l’Allaitement. Par prudence, une mère infectée devrait éviter l'allaitement si ses mamelons sont fissurés et présentent des saignements[67].

Prévention et recherche

Les lignes directrices suivantes peuvent permettre de prévenir l'infection par le virus de l'hépatite C, qui se propage par le sang :

  • éviter de partager les aiguilles utilisées pour les drogues injectables ou toute autre drogue, y compris celles inhalées avec des pailles ;
  • éviter les tatouages dans des conditions d’hygiène défectueuses ;
  • éviter les piercings et l’acupuncture dans des conditions d’hygiène douteuses ;
  • éviter les blessures par aiguille à injection ;
  • éviter le partage des articles personnels comme les brosses à dent, les rasoirs, les coupe-ongles ;
  • quoique le risque de transmission soit faible, utiliser des préservatifs en latex pour les rapports sexuels en dehors d’une relation monogame durable[68].

Les tenants de la réduction des risques pensent que les stratégies telles que la fourniture d’aiguilles et de seringues neuves, et l’apprentissage de procédures sécurisées d’injection de drogues sont susceptibles de diminuer le risque de propagation de l'hépatite C entre les consommateurs de drogues injectables.

Il n’existe aucun vaccin préventif ou curatif de l'hépatite C. Des vaccins sont en cours de développement et certains ont donné des résultats encourageants[69]. En 2011, la recherche d'un vaccin avance avec la création de « pseudo-particules » virales (sans matériel génétique) chimériques (à partir de 2 virus, un rétrovirus de souris recouvert de protéines du VHC) utilisées dans une vaccination chez la souris et le macaque. La réaction a conduit, pour la première fois, à la production d'anticorps neutralisant le virus VHC[38].

Données nationales

États-Unis

Aux États-Unis, les personnes qui ont un passé d’usager de drogues par voie intraveineuse, par inhalation, par voie nasale, qui ont eu des tatouages, ou qui ont été exposés au sang au cours de rapports sexuels non protégés ou de pratiques sociales exposées présentent un risque accru pour cette maladie. L'hépatite C est la principale cause de transplantation hépatique aux États-Unis.

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