Tuberculose

En 1882, le D^r Robert Koch a mis en évidence le bacille tuberculeux.

Maladie au long cours aux manifestations très diverses et affectant aussi bien humains et animaux, la tuberculose est une maladie très ancienne, mais dont l'unité nosologique et l'étiologie ne furent établies qu'au XIX^e siècle.

Les bacilles de la tuberculose existaient il y a trois millions d'années. La souche originelle serait apparue en Afrique de l'Est, considérée comme le berceau de l'humanité. La maladie serait donc aussi vieille que l'humanité et son expansion à travers le monde serait intimement liée à celle de l'espèce[4].

Dès l’Antiquité gréco-latine, plusieurs auteurs ont décrit une maladie amaigrissante au long cours, dénommée suivant les uns « phtisie » (pour dépérissement), suivant les autres « tabès ». Hippocrate (V^e – IV^e siècle av. J.-C.) puis Galien (II^e siècle apr. J.-C.) et Caelius Aurelianus (V^e siècle) en ont dressé les symptômes, notamment pulmonaires[5]. Arétée de Cappadoce (fin du II^e siècle) en a cependant dressé la description la plus détaillée. Ces descriptions initiales n’ont guère subi de modifications notables jusqu’au début du XIX^e siècle.

L'origine de la maladie a été débattue durant l'Antiquité, entre héréditaire ou contagieuse[6]. Plus tard, Avicenne décrira la tuberculose comme uniquement contagieuse[7].

C'est en 1733 que Pierre Desault, chirurgien à Bordeaux, fait paraître un Essai sur la phtisie où il affirme notamment que la lésion fondamentale de la phtisie est le tubercule, et est encore un des premiers à signaler la parenté entre la phtisie pulmonaire et les formes ganglionnaires[8]. En 1839, le médecin allemand Johann Lukas Schönlein rassemble en une description unifiée les manifestations cliniques disparates de la maladie. Jusqu'alors, « phtisie » et « tuberculose » étaient souvent considérées comme deux entités, voisines mais distinctes[9]. Si Schönlein forge en 1834 le terme de tuberculose, composé d'un nom latin et d'une terminaison grecque[10], la littérature médicale, tout comme le langage commun, continuera d'utiliser indistinctement, jusqu'au début du XX^e siècle, les termes de « phtisie », « consomption » et « tuberculose[11] ».

De 1865 à 1868, le médecin Jean-Antoine Villemin reproduit chez les animaux (lapins, cobayes) les lésions de la tuberculose humaine, par inoculation de tissu altéré humain. Il peut ainsi affirmer que cette maladie, de nature jusqu'alors inconnue, est due à un microbe invisible par les moyens techniques de l'époque. Il démontra en 1869 que la transmission se fait par voie aérienne. Ses conclusions se heurtent à une forte opposition, en France notamment. Elles inspirent cependant des travaux comme ceux d'Edwin Klebs[12], Julius Cohnheim, Carl Salomonsen et Tappeiner qui aboutissent à établir de façon indubitable la contagiosité de la maladie[13].

En 1882 enfin, à la suite des travaux de Louis Pasteur, Robert Koch met en évidence le bacille tuberculeux à partir de lésions humaines : le 24 mars 1882, il communique d'abord à la Société de Physiologie de Berlin une note sur la recherche et la culture du bacille de la tuberculose ; le 10 avril, il publie dans le Berliner klinische Wochenschrift un mémoire sur l'étiologie de la tuberculose qu'il rapporte à un bacille décelé dans les crachats et les lésions tuberculeuses humaines.

En 1894, Carlo Forlanini met au point la première méthode thérapeutique invasive avec le pneumothorax artificiel intra-pleural : par une injection d'air dans la cavité thoracique, entraînant la rétraction du poumon infecté, il obtient une amélioration de la maladie. En 1940, Selman Waksman découvre l'action antituberculeuse de l'actinomycine puis, en 1942, de la streptothricine. Ces antibiotiques ne peuvent toutefois être utilisés en thérapeutique humaine ou vétérinaire du fait de leur trop grande toxicité. En 1943, Waksman découvre enfin la streptomycine qui permet, un an plus tard, la première guérison par antibiotique d'un malade gravement atteint de tuberculose[14]. En 1948, a lieu le premier essai clinique randomisé de l'histoire de la médecine : l'épidémiologiste Austin Bradford Hill (en) montre la plus grande efficacité de la streptomycine[Note 1] sur la collapsothérapie[15].

Le terme « tuberculose » a été utilisé pour la première fois par Johann Lukas Schönlein en 1839[16]. Il est issu du nom de la lésion unitaire de la maladie, le « tubercule », utilisé depuis le XVII^e siècle et formé depuis le latin tuber signifiant « excroissance[16] ». La « milliaire » tuberculeuse (dissémination de très nombreux nodules de petite taille dans les deux poumons) tire son nom de la ressemblance avec les grains de millet[16].

La tuberculose était aussi connue sous le nom de « peste blanche » au XVII^e siècle, en écho à la peste noire qui ravagea l'Europe à cette époque[16].

Le nombre annuel de nouveaux cas dans le monde, incluant les cas de rechute, était en 2006 d'environ 5,4 millions[17]. Il était en 2014 de 9,6 millions[2] ; cependant, 6 millions de cas ont été rapportés à l'OMS, soit 63 % des cas et le reste a été estimé. 58 % des nouveaux cas se trouvent dans la région sud-est de l’Asie et les régions Pacifiques ouest.

L'incidence mondial de la tuberculose 1990-2014, en millions. La ligne verte indique tous les cas et la ligne rouge indique seulement les cas liés au VIH.

Quant à la prévalence de la tuberculose en 2015, elle a chuté de 42 % depuis 1990. Elle varie d'un pays à un autre en fonction de plusieurs facteurs dont le niveau socio-économique ; le rapport annuel de l'OMS nous apprend que les pays africains sont les plus touchés par 28 % des cas mondiaux en 2014.

L'histoire naturelle de la maladie comprend deux étapes : la tuberculose-infection qui peut rester latente et silencieuse, puis la tuberculose-maladie où les troubles se manifestent.

Le risque accru de développer une tuberculose dépend du risque d'exposition au bacille (infection), puis du risque de développer la maladie après infection. Le premier risque est lié au contact étroit avec un cas contagieux, c'est-à-dire avec la promiscuité respiratoire (familles nombreuses sous un même toit, personnes ayant vécu ou vivant dans des pays de forte endémie tuberculeuse, conditions de logement, populations pénitentiaires…). Le deuxième risque est lié à l'état sanitaire fragilisé du sujet infecté : malnutrition (carence en protéines), enfant de moins de 5 ans, personnes âgées, personnes ayant une infection VIH ou sous traitement immunosuppresseurs[18], etc.

Au cours du XVIII^e siècle, près d'une personne sur quatre est atteinte de tuberculose dans le monde occidental. L'épidémie atteint son apogée au XIX^e siècle au cours duquel près de 10 millions de personnes sont victimes de la tuberculose. Environ un tiers des décès enregistrés aux États-Unis et en Europe sont causés par cette « peste blanche »[19]. La révolution industrielle provoque en effet une augmentation de la population et, par voie de conséquence une recrudescence des maladies contagieuses. De plus, les conditions de travail du XIX^e siècle européen, qui subsistent encore dans plusieurs pays, ont été et sont des facteurs aggravants : les travaux pénibles, de longues journées de travail, des ateliers surpeuplés, l'atmosphère empoussiérée (poussières textiles, métalliques, minérales, organiques…), ainsi que les conditions de logements (promiscuité, manque d'air et de soleil, maisons « meurtrières »)[20], la malnutrition, le tabagisme et les mauvaises mœurs (crachats, saleté, manquement aux règles d'hygiène corporelle)[21] ; tous ces facteurs peuvent se combiner pour favoriser ou aggraver l'infection tuberculeuse[22].

Depuis René Dubos, et la parution de son ouvrage The White plague : tuberculosis, man and society (1952), il est reconnu que la tuberculose est le type même d'une maladie sociale, touchant d'abord des populations pauvres et vulnérables, en rapport direct avec des conditions socio-économiques (nutritionnelles, de logement et de travail). Enfin les populations à l'écart des structures de diagnostics et de soins, comme les sans domicile fixe ou les migrants clandestins, sont les premières victimes de la tuberculose. La tuberculose est un indicateur de la précarité sociale, et du niveau des systèmes de santé (dépistage, diagnostic et soin)[18].

La plupart des nouveaux cas (49 %) se situent dans les zones peuplées d'Asie : Bangladesh, Pakistan, Inde, Chine et Indonésie. Il existe une augmentation dans les pays de l'Europe de l'Est dont la Russie[23] ou l'Ukraine[24]. La croissance reste très forte en Afrique, avec près de 13 % contre moins de 1 % dans les pays asiatiques.

Elle est fréquente chez les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse et porteurs du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), son incidence atteignant alors 12,5 %, soit environ 1,2 million de personnes en 2014[25]. Il s'agit essentiellement d'une infection touchant l'adulte jeune, et les hommes sont près de deux fois plus atteints que les femmes. La malnutrition et les intoxications médicamenteuses sont des causes reconnues de l'augmentation du nombre de cas.

Au-delà d’environ 60 ans, des personnes ayant été contaminées dans leur enfance ou leur adolescence (par M. tuberculosis, ou M. bovis), peuvent dans certains cas déclarer une tuberculose évolutive[26].

Environ 1 million de décès par tuberculose ont été constatés en 2006[17]. Cette mortalité absolue atteint 1,5 million huit ans plus tard[25]. La tuberculose, sans bénéficier de programmes de prévention et de cure aussi importants, tue ainsi à peu près autant que le sida, soit environ 4 000 personnes par jour[25].

Paradoxalement cette augmentation du nombre de morts, rapportée à l'explosion démographique mondiale, représente un grand progrès dans la prévention. Par rapport à 1990, c'est-à-dire sur une période plus longue, la baisse est en effet de 47 %[25]. Autrement dit, une politique de santé efficace montre au terme de quinze années ses limites face à un certain nombre de freins à la prévention. Face aux formes résistantes et multirésistantes de la maladie, la bataille s'achemine en 2015 vers une défaite[25]. Il manque au programme mondial de recherche coopérative les deux tiers de son budget annuel, lequel reste limité à 700 millions de dollars, alors que la dépense mondiale totale consacrée à la prévention, assumée principalement par les états, atteint presque 6 milliard d'euros[25].

En 2014, on estime à 190 000 le nombre de morts par tuberculose résistante[25]. Ils ont été recensés dans cent cinq des deux cent cinq pays transmettant leurs informations à l'OMS[25].

EN 2015, 10,4 millions de personnes ont été atteintes par cette maladie, et 1,8 million en sont mortes, selon l'OMS[27].

La primo-infection regroupe les manifestations cliniques, radiologiques et bactériologiques, survenant après un premier contact infectant avec le bacille de Koch. Elle est souvent asymptomatique chez l’adulte [28] mais la littérature rapporte qu’elle peut être symptomatique chez les enfants à 90 % associant les signes généraux ; les symptômes sont dominés par la toux chez plus de la moitié des cas, les douleurs thoraciques chez 20 % des cas, et la dyspnée[29]. L’examen clinique met en évidence des adénopathies périphériques chez 37,5 % et la confirmation du diagnostic se faite à travers l’IDR[29].

Infection tuberculeuse pulmonaire.

La TBC pulmonaire est la forme la plus fréquente et présente plus de 85 % des cas de la tuberculose[30]^,[31]. Le tableau le plus classique et le plus fréquent chez les tuberculeux pulmonaires laisse définir le syndrome d’imprégnation tuberculeuse : fièvre, sueur nocturne, amaigrissement, anorexie[31].

Le dépistage de la tuberculose pulmonaire se fait généralement au cours de consultation habituelle par un interrogatoire auprès des malades qui présentent principalement des signes d’imprégnation ainsi que des symptômes respiratoires persistant pendant plus de deux semaines[32]. Cependant, le tableau symptomatique peut être polymorphe, représentatif dans son ensemble de toute la séméiologie broncho-pulmonaire.

Clinique de la tuberculose

+++ = courant (> 50 %), ++ occasionnel, + rare

Le diagnostic repose sur les différents éléments allant de l’interrogatoire à l’examen physique et clinique. L’interrogatoire doit enquêter sur la notion de contagion en tenant compte de la physiopathologie de la maladie et les modalités du développement de la lésion. L’installation de la maladie peut se faire progressivement en s’étalant sur plusieurs semaines et l’examen clinique se révèle utile à la recherche des éléments d’orientation vers l’affirmation du diagnostic. Quant à l’examen clinique, les éléments qui peuvent faire suspecter la TBC sont nombreux[28] :

• Signe généraux : signes d’imprégnation tuberculeuse, fébricule, sueurs nocturnes et aménorrhée chez la femme.
• Signes fonctionnels apparents au début de l’affection et sont durables à plus de 15 jours. ils sont marqués principalement par les signes suivants : toux productive, expectoration purulente, dyspnée.
• L’examen physique relève à son tour à travers l’auscultation et la palpation de la poitrine des râles crépitants mais il se peut qu’il s’avère neutre et sans particularité[31].

En revanche quand il s’agit d’une installation brutale, l’hémoptysie et crachats sanguins sont plus observés chez les personnes atteintes ainsi que l’épanchement pleural est observé que ce soit aérien ou liquidien[33].

Le clinicien devant un contexte de symptomatologie pulmonaire qui persiste au-delà de 15 jours, et en tenant également compte de la prévalence dans la région en cause, est en mesure de suspecter la tuberculose et procède à la procédure de l’affirmation de diagnostic. Cela doit conduire vers des examens complémentaires : radiographie du thorax et l’examen cytobactériologique des crachats[34]. Le diagnostic définitif est fondé sur l’isolement ou la culture du bacille, habituellement à partir des crachats.

Les cavernes sont une complication fréquentes de la tuberculose pulmonaire[35]. On appelle caverne une cavité creusée au sein du parenchyme pulmonaire[36]. Les bacilles tuberculeux se développent initialement dans le poumon sous forme de nodules, appelés granulomes, qui sont peu à peu entourés de lymphocytes et de macrophages destinés à contenir l'infection[35]. Un granulome peut évoluer soit vers la disparition sans cicatrice, soit vers la caverne, sans que les mécanismes sous-jacents soient compris en totalité[36]. Les vestiges de macrophages détruits occupent le centre du granulome et forment la majeure partie de la nécrose caséeuse[36]. Chez certains patients, cette nécrose caséeuse se liquéfie et devient un milieu de culture adapté aux bacilles, qui prolifèrent. Des enzymes protéolytiques érodent alors la capsule fibreuse située en périphérie du granulome, et son centre liquide peut alors se vider peu à peu[36]. Lorsqu'une caverne tuberculeuse arrive en communication avec l'arbre bronchique, la dissémination des bacilles dans l'air expiré augmente la contagiosité[35]^,[37]. Par ailleurs, la quantité importante de bacilles contenus dans les cavernes favorise le développement de résistances aux anti-tuberculeux[37].

Tuberculose ganglionnaire

Tuberculose ganglionnaire avec fistules

Elle est très fréquente au même titre que la tuberculose pulmonaire. Les adénopathies sont souvent médiastinales et hilaires[34]. Elles sont en général de taille modérée, mais peuvent parfois obstruer une bronche. En périphérie les adénopathies sont surtout cervicales, puis axillaires et inguinales. Initialement fermes et mobiles, les ganglions sont ensuite fixés par une péri-adénite avec peu de signes inflammatoires[38]. Les fistules externes à bord irrégulier laissent ensuite sourdre (suinter) un pus caséeux qui se recouvre de croûtes.

Le diagnostic repose sur l’examen bactériologique du liquide de ponction et l’examen anatomopathologique à la suite de la biopsie ganglionnaire[38]. L’apparition des signes généraux doivent encourager un traitement sans attendre le diagnostic microbiologique dans ces pays.

Selon la même étude[38] faite en Tunisie (une région endémique de la tuberculose) qui a porté sur 50 patients atteints de la tuberculose ganglionnaire, il a été remarqué que les ADP étaient principalement cervicale (75 %), puis médiastinale (21 %), sus-claviculaire (9,4 %) et axillaires (6,3 %). les tailles ont été retrouvées surtout entre 3–5 cm. Les ADP étaient inflammatoires ou fermes. Dans 21,9 % des cas, la tuberculose ganglionnaire était associée à d’autres types de tuberculose. La bactériologie a permis le diagnostic chez 65,6 % des cas.

La tuberculose uro-génitale est responsable de 14 à 41 % des atteintes extra-pulmonaires[39]. Le rein est très souvent infecté lors d’une TBC miliaire le plus souvent au niveau du cortex rénal. Cliniquement les lésions sont très souvent unilatérales. Au niveau du rein, elles sont préférentiellement situées dans la médullaire ou elles vont produire des granulomes épithélioïdes avec une nécrose caséeuse (lésion spécifique à la TBC) aboutissant à une destruction tissulaire.

L’atteinte se manifeste par des symptômes liés à la distension rénale en cas d’atteinte urétérale. Elle peut se manifester cliniquement par une cystite banale. Or, le diagnostic est évoqué devant une pyurie sans germe. En cas de lésion génitale, les lésions touchent fréquemment l’épididyme se traduisant par une épididymite.

Environ 50 à 75 % des hommes avec une atteinte génitale ont des anomalies radiologiques au niveau de l’appareil urinaire. Un bilan radiologique de tout l’appareil urinaire (uro-scanner) est toujours indiqué ainsi qu’une radiographie du thorax à la recherche d’une localisation pulmonaire[40]. Le clinicien oriente vers l’examen cytobactériologique des urines afin de confirmer son diagnostic.

La forme la plus fréquente et la plus redoutable est la tuberculose rachidienne dite mal de Pott ; La TBC localisée au niveau de l’espace intervertébral (mal de Pott) est la plus fréquente des localisations ostéo-articulaires et la plus grave car elle siège au voisinage des structures nerveuses importantes. Elle représente 10 % des cas de TBC[41].

Selon une étude tunisienne[42] qui a porté sur 180 cas de tuberculose rachidienne, il a été remarqué que l'état général a été altéré chez 80 patients (44 %). Une fièvre modérée allant de 37,8° à 38,5° a été noté chez 55 patients (30 %) et une ADP satellite dans 40 cas (27 %). Selon la même étude, l'intradermoréaction à la tuberculine pratiquée 120 fois a été positive dans 85 % des cas.

Mal de Pott

La phase initiale de l’infection est marquée par l’atteinte des espaces intervertébraux rachidiens, et l’atteinte de la synoviale, ou se développe la lésion tuberculeuse laissant apparaître une symptomatologie plus au moins spécifique marquée par : des douleurs au niveau du rachis de type mécanique ainsi qu’un syndrome infectieux modéré et des signes de déficit neurologique s’installant progressivement[43]. Si elle est dépistée et traitée à ce stade d’invasion, l’évolution se fait vers la guérison et sans destruction.

En revanche et en absence de traitement, l’évolution se fait lentement à partir d’un état stable vers la phase d’état où la destruction est irréversible.  Sur le plan tissulaire, on remarque une lésion spécifique à la tuberculose : la nécrose caséeuse développée dans l’espace intravertébral et laissant des séquelles majeures et irréversibles. La symptomatologie est variée et marquée par des douleurs intenses avec une tuméfaction de la région affectée et ADP du site drainant la région ainsi que les troubles neurologiques.

Le clinicien oriente vers les examens complémentaires afin d’affirmer son diagnostic et cela à travers la radiologie qui fournit des images plus ou moins spécifiques et la mise en évidence du BK via l’examen bactériologique et anatomopathologique à la suite d'une ponction/biopsie réalisée sur le site de l’infection.

Une forme extrêmement rare, mais très redoutable. Le tableau clinique et radiologique sont atypiques[44]. Elle touche les enfants et les adultes jeunes. Dans sa forme typique la méningite tuberculeuse associe un syndrome méningé et un syndrome infectieux progressif et peu intense: fièvre au long cours, otalgie, vomissement. Le syndrome méningé est caractérisé par les trois symptômes : la raideur de la nuque, les nausées et les vomissements.

À la suite de la pratique de la PL, le LCR est classiquement clair, avec une lymphocytose, une hyperalbuminorachie et une hypoglucorachie. Sa gravité nécessite la mise en route rapide du traitement.

Des séquelles fonctionnelles s’observent dans plus d’un tiers des cas : hémiplégie, paralysie des paires crâniennes, troubles sensoriels, calcifications intracrâniennes, etc.

Rare en Occident où elle ne représente que 1,5 à 2,1 % de l'ensemble des formes que peut prendre la tuberculose, la forme cutanée de la tuberculose est cependant endémique en région tropicale et au Maghreb[45]. Elle adopte alors des formes cliniques variées : chancre tuberculeux, tuberculose cutanée miliaire, lupus tuberculeux, scrofulodermes ou gommes tuberculeuses, ou encore tuberculose péri-orificielle[45].

La classification de Beyt de 1980[46], basée sur des critères physiopathologiques, est aujourd'hui la référence[47] pour distinguer les diverses formes :

• tuberculose d’inoculation (source exogène) : chancre tuberculeux, tuberculose verruqueuse, certains lupus vulgaris
• tuberculose secondaire (source endogène) : scrofuloderme (par contiguïté); tuberculose orificielle (auto-inoculation)
• tuberculose hématogène : certains lupus vulgaris, tuberculose miliaire aiguë, gomme tuberculeuse
• tuberculose éruptive (tuberculides) : lichen scrofulosorum, tuberculose papulo-nécrotiques, érythème induré de Bazin, vascularite nodulaire

La réaction cutanée tuberculinique met en évidence la présence d’une hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactériens (Mycobacterium tuberculosis, BCG, certaines mycobactéries atypiques). La réaction cutanée à la tuberculine est explorée par IDR. Cette IDR est réalisée par une injection dans le derme à la face antérieure de l'avant-bras d'un volume exact de 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine. La validité d'interprétation du test tuberculinique nécessite une technique parfaite[48].

La tuberculine provoque des indurations au niveau du site de l’injection. Une réaction est jugée positive lorsque le diamètre d'induration est >= à 5 mm[49]. En absence de vaccination, une induration > 8 mm doit témoigner et attester une primo-infection tuberculeuse. Si induration > 25 mm, la tuberculose maladie doit être évoquée[49]. Cette pratique se révèle outil dans le diagnostic des TBC ganglionnaires (positive chez 100 %), et la phase de la primo-infection de la tuberculose[29].

Après avoir extrait des expectorations ou du liquide de ponction auprès du malade, l’échantillon du prélèvement fait l’objet d’un examen cytobactériologique à travers les différentes techniques[31] :

• Coloration de Ziehl-Nelsen (ZN) : La méthode de ZN, datant de 1880 est la méthode la plus fréquemment utilisée[50]. C’est un examen rapide, simple, et très spécifique (> 95 % dans les pays à haute prévalence). Elle permet de mettre en évidence le caractère acidoalcoolo-resistant des bactéries. L'observation et l’identification des bactéries s'effectuent à l’aide du microscope optique, avec objectif à immersion. Les mycobactéries apparaissent alors comme des bacilles rouges sur fond bleu-gris.

• Fluorescence microscopique (FM) : La microscopie à fluorescence après coloration à l’auramine augmente la sensibilité à la microscopie de 10 % par rapport à la méthode classique de ZN[51]. Cet examen reposant sur le microscope à fluorescence, n’est pas utilisé dans tous les laboratoires au pays de sud en raison de son cout élevé[51].

• Examen de culture : C’est l’examen de référence des TBC utilisant traditionnellement un milieu solide Lowenstein-Jensen riche en protéine et ressources énergétiques nécessaires à la prolifération de la bactérie[51]. En comparaison avec la méthode classique sur milieu solide, l’utilisation des milieux liquides ont une sensibilité supérieure à 10 % en réduisant le délai de la culture de six à deux semaines. Les performances se révèlent excellentes avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de 100 %[52].

La spécificité des modalités de diagnostic a fait l’objet de plusieurs études d’évaluation d’efficacité. Une étude rapporte que la méthode de coloration et la FM bénéficient d’une spécificité élevée allant jusqu’à 98 % chez et la FM. Une étude montre également qu’il y a davantage de conformité entre la FM et la culture (souvent prise comme étant une référence), est largement supérieure à celle rapportée entre la méthode de ZN et la culture (95,1 % VS 69,6 %)[51].

Les méthodes de ZN et l’examen de culture apportent une grande valeur diagnostique vue leur caractère économique en termes de cout. Ils sont des examens peu couteux et accessibles et fortement recommandés dans le diagnostic de la TBC. Ils se révèlent très pratiques et efficaces dans le diagnostic des tuberculoses ganglionnaire, pulmonaire, méningée et ostéo-articulaire[50].

L’examen anatomopathologique se pratique sur l’échantillon résultant de la biopsie. Il met en évidence une lésion spécifique à la tuberculose dite : granulome épitheloide gigantocellulaire à centre caséeux nécrosé. Le terme de granulome désigne l’ensemble des éléments cellulaires présents dans un foyer inflammatoire. Le foyer tuberculeux est entouré d’une grande cellule polynucléaire résultant de la fusion des macrophages tel que mentionné dans la physiopathologie de la maladie[34].

Nécrose caséeuse mise en évidence par un examen anatomopathologique

Met en évidence la présence de l’ADN du germe dans l’échantillon issu de la ponction ou des crachats en cas de TBC pulmonaire[34]. La technique de l’art et telle que recommandée par l’OMS est réalisée à l’aide d’un dispositif nommé GeneXpert et l’utilisation du test rapide Xpert MTB/RIF®[53]. La technique s’appuie sur l’amplification de l’ADN germique[54] via la cartouche Xpert MTB/RIF® riche en ADN polymérase (enzyme intervenant dans la réplication de l’ADN au cours du cycle cellulaire) et les ressources énergétiques et protéiques nécessaires à cette procédure. Son utilisation a largement augmenté depuis 2010, date à laquelle l’OMS a recommandé pour la première fois son utilisation. Cela comporte un avantage majeur portant sur son efficacité et son faible coût[55].

GeneXpert avec la cartouche Xpert MTB/RIF

De nombreuses études[56] ont évalué l’efficacité de la cartouche dans la mise en évidence des BK et BK résistants à la Rifampicine ; il est rapporté par une méta-analyse compilant plusieurs études[56] que le test MTB/RIF est spécifique à plus de 90 % et présente un outil important facilitant l’accès à un diagnostic précis à faible cout. La mise en évidence des BK est établie dans 2 heures après le test[57].

La modalité de diagnostic radiologique se révèle très utile et indiquée comme étant un examen de première intention en cas de tuberculose pulmonaire et ostéo-articulaire[58]. Cela est justifié par les images radiologiques plus ou moins spécifiques à la tuberculose. La littérature rapporte que la spécifié varie de 27 à 81 % selon l’étude. Les imageries idéales et révélatrices de la tuberculose répondent à certains attributs dont le premier est lié au siège. En raison de l’affinité que les BK ont envers les régions aérées, la lésion radiologique est souvent observée dans les parties hautes des poumons. Néanmoins, l’image radiographique peut contenir différentes formes :

• Infiltrat : traduisant des lésions débutantes de l’infection via une opacité peu dense, hétérogène et étendue
• Nodule : granulome de taille variable, isolé ou groupé
• Tuberculome : nodule isolé pseudo-tumoral
• Caverne : excavation par perte de substance au sein d’un infiltrat, aux parois épaisses

Radialogie de la TBC

Appareil pour le vaccin BCG utilisé au Japon

Un premier vaccin fut expérimenté en 1886 par Vittorio Cavagnis[59] tandis qu'à cette même époque Robert Koch tenta vainement de développer un sérum curatif basé sur la tuberculine[60]. En 1902, à partir d'un bacille d'origine humaine atténué, Behring essaya un vaccin contre la tuberculose bovine : le bovovaccin. Behring proposa également, sans succès, la tuberculase[61]. Toujours dans le domaine vétérinaire, Koch essaya le tauruman. Pour mémoire, il faut aussi citer le sérum de Marmorek (1904)[62], le sérum de Maragliano, les sérums de Richet et Héricourt, ainsi que les tentatives peu honnêtes de Friedmann (en) et de Spahlinger[63]. C'est en 1921, qu'Albert Calmette et Camille Guérin de l'Institut Pasteur de Lille essayent avec succès le premier vaccin contre la tuberculose sur lequel ils travaillaient depuis 1908 — qui était conçu pour être un vaccin vétérinaire. Baptisé BCG (pour « Bacille de Calmette et Guérin » ou « Bilié de Calmette et Guérin ») ce vaccin issu d'une souche vivante atténuée de Mycobacterium bovis deviendra obligatoire en France en 1950.

L’efficacité de la vaccination par BCG se limite à la protection contre l’évolution mortelle de la tuberculose, particulièrement la méningite tuberculeuse et la maladie disséminée (miliaire). Le vaccin est plus efficace chez le nouveau-né et l'enfant que chez l'adulte (protection estimée entre 75 et 85 % des formes graves du nourrisson et du jeune enfant et entre 50 et 75 % des formes de l'adulte[64]).

Il ne permet donc pas d'empêcher la transmission de la maladie et d'enrayer l'épidémie mondiale. L'avenir est dans la recherche des gènes de virulence du bacille.

Signalons au passage qu'en regardant attentivement l'évolution de la régression de la tuberculose depuis le XIX^e siècle (fait constaté dans de nombreux pays), elle a régressé objectivement avant la découverte des antituberculeux, ou de la vaccination. Les épidémiologistes l'interprètent essentiellement[65]^,[66] par l'amélioration des conditions d'hygiène, des conditions nutritionnelles, etc.

Sur base d'études faites à grande échelle et organisées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS), certains pensent que l'efficacité du BCG est faible : dans une étude faite sur 260 000 personnes dans un pays d'endémie tuberculeuse (en Inde), les auteurs n'ont pas trouvé de différence significative entre le groupe qui avait reçu le BCG et celui qui ne l'avait pas reçu[67]. Une autre étude faite également en Inde sur 366 625 personnes a montré que le BCG n'avait aucune action préventive sur les formes de tuberculose pulmonaire parmi les adultes[68].

En juillet 2007, la ministre française de la santé, Roselyne Bachelot, a annoncé la suspension de l'obligation de vacciner tous les enfants et les adolescents contre la tuberculose par le BCG, à l'occasion de la présentation du nouveau programme de lutte contre cette maladie.

Après plus de deux ans de débats, et conformément aux recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique français et du Comité technique des vaccinations, la France, à l'image d'autres pays européens, veut optimiser sa stratégie de vaccination en la ciblant vers les enfants dits « à risque » et en renforçant le dépistage. Le vaccin contre la tuberculose n'est plus obligatoire depuis 2006.

En France (depuis 1964), en Belgique et en Suisse, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

En France, en particulier, c'est la mise sous traitement antituberculeux qui fait partie de la déclaration. Cela permet d'inclure les cas confirmés bactériologiquement et les cas probables reposant sur un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques et d'imagerie en l'absence de preuve bactériologique formelle. En effet ces cas probables nécessitent les mêmes investigations d'enquête épidémiologique pour rechercher d'éventuels cas contact ou contaminant autour d'eux.

Tuberculose du foie d'un bœuf dans du formol, lésions conglomérées et ramollies.

Toutes les espèces de vertébrés peuvent être atteintes spontanément par différents types de bacilles tuberculeux. Ces tuberculoses animales peuvent être cause de zoonoses.

Les symptômes de la tuberculose animale n’ont été décrits et rapprochés de ceux de l’Homme que très tardivement. Si Aristote décrivit déjà les scrofules chez les animaux, les lésions de la tuberculose bovine restèrent longtemps confondues avec celles de la péripneumonie contagieuse et de l’hydatidose bovine ou de la morve des chevaux. Le premier à rapprocher les tubercules humains de ceux du bœuf fut Ernst Friedrich Gurlt, en 1831. Auparavant la tuberculose bovine, surtout dans les cas de localisation pleurale, a pu être assimilée plutôt à la syphilis humaine[69]. Après les découvertes de Koch, la question des rapports entre tuberculose humaine et tuberculose bovine, se reposant en des termes nouveaux, ne fut résolue que tardivement.

Afin de prévenir la transmission du bacille à l'Homme, soit par voie aérienne directement par contact, soit par voie digestive après ingestion de viande ou de lait insuffisamment cuit ou pasteurisé, la plupart des pays développés ont entrepris d'assainir leur cheptel bovin.

La détection des animaux porteurs se fait par voie clinique, allergique et par recherche des lésions évocatrices sur les carcasses à l'abattoir. En France, cette prophylaxie est obligatoire depuis 1963 sur tout le territoire national pour tous les bovins âgés de plus de 6 semaines. Pour que les animaux puissent se déplacer sans contrainte, le cheptel doit obtenir le statut « officiellement indemne de tuberculose ». Pour cela, tous les animaux sont testés régulièrement par intradermotuberculination. La fréquence est annuelle mais peut être allégée quand la prévalence de la maladie dans le département est faible. Les animaux réagissant peuvent être soit testés comparativement par une tuberculine aviaire (pour détecter les faux positifs), soit envoyés à l'abattoir (l'abattage est alors subventionné) où les lésions évocatrices seront recherchées par un vétérinaire inspecteur, et éventuellement confirmées par diagnostic de laboratoire. Les troupeaux où l'infection est confirmée peuvent faire l'objet d'un abattage total, également subventionné.

Parallèlement, en France, un réseau de 5 000 vétérinaires sanitaires surveille l'apparition de signes cliniques évocateurs. Des visites sanitaires biennales de tous les troupeaux de bovins sont obligatoires. La vaccination au BCG positivant le test intradermique, elle est interdite sur le territoire français. Cette politique a permis de faire considérablement baisser la prévalence de la tuberculose bovine. En 2000, la commission européenne a reconnu à la France le statut de pays officiellement indemne. En 2006, le taux d'incidence était de 0,032 % de cheptels infectés alors qu'il était de près de 25 % en 1955. Il convient de distinguer la tuberculose bovine de la paratuberculose bovine, due également à une mycobactérie, mais qui n'est pas une zoonose.

Avant l’obligation de pasteurisation du lait, la proportion des cas de tuberculose humaine d’origine bovine était estimée à 1,3 % des cas de tuberculose humaine. En France aujourd'hui, les rares cas de tuberculose humaine d'origine animale (0,5 % des cas) sont constatés dans leur majorité chez des sujets de plus de 60 ans, ce qui est le signe d’une infection ancienne[26].

La fréquence de la tuberculose chez les carnivores domestiques, essentiellement due à M. bovis ou M. tuberculosis, a baissé, en même temps que celles des tuberculoses humaine et bovine. Le vétérinaire doit cependant toujours veiller à ce que les carnivores ne servent pas de relais épidémiologique secondaire dans un foyer de tuberculose, qu’il soit animal ou humain. Le diagnostic de la tuberculose des carnivores est extrêmement difficile à poser[26].

Traitement par la lumière, à Kuopio, Finlande en 1934.

Le traitement est d'une durée de six mois pour une tuberculose pulmonaire à bacille de Koch sensible chez un patient immunocompétent, comprenant 2 mois de quadrithérapie antibiotique (isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et éthambutol), puis 4 mois de bithérapie (isoniazide et rifampicine)[70]. Le traitement prolongé est indispensable afin de guérir la maladie et éviter l'émergence de souches résistantes dont l'évolution est souvent beaucoup plus grave.

La rifadine est un traitement qui peut être utilisé pour traiter la tuberculose osseuse.

L'isoniazide est utilisé généralement à la dose de 5 mg, en association avec trois autres antibiotiques. Isoniazide inhibe la multiplication des bactéries responsables de la tuberculose. Ce médicament doit être administré à jeun. Antibiorésistance : une large épidémie de cas de tuberculose résistante à ce médicament s'est déclarée à Londres de 1995 à 2006[71].

La rifampicine est utilisée habituellement à la dose de 10 mg/kg/jour, pendant une durée de 6 mois, pour le traitement de la tuberculose. Cet antibiotique est un fort inducteur enzymatique : il accélère la dégradation des autres médicaments, notamment les contraceptifs oraux. Les femmes sous contraceptifs sont donc invitées à revoir leur traitement à la hausse (après consultation du gynécologue), voire à passer à une contraception mécanique (préservatif…) pendant la durée du traitement. La rifampicine provoque une coloration orangée des urines. C'est un bon moyen d'objectiver l'observance du traitement.

La streptomycine (découverte par Selman Waksman vers 1946) fut le premier antibiotique actif contre le bacille de Koch. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et doit impérativement être associé à d'autres antituberculeux (INH et PAS). Par voie intramusculaire chez l'adulte : 15 à 25 mg par kilogramme et par jour. Par voie intrarachidienne : Pour l'adulte, vingt-cinq à cent milligrammes par jour, pour un enfant, vingt à quarante milligrammes par kilogramme et par jour en 2 ou 4 injections. Surveillance du traitement : Les fonctions auditives et rénales devront être surveillées régulièrement.

L'éthambutol est utilisable chez la femme enceinte. Elle doit être utilisée le matin à jeun en une seule prise, quinze à vingt milligrammes par kilogramme. Ne pas dépasser vingt-cinq milligrammes par kilogramme par 24 heures sans dépasser 60 jours, puis réduire à quinze milligrammes par kilogramme et par jour. Surveillance par un fond d'œil et un examen de la vision des couleurs mensuels.

Le R207910, une molécule de la famille des diarylquinolines, pourrait se révéler prometteuse contre Mycobacterium tuberculosis. Elle fait naître trois espoirs : raccourcissement de la durée du traitement ; envisager des prises une seule fois par semaine en association avec un autre antituberculeux ; être active sur des souches multi résistantes, avec une efficacité bactéricide bien supérieure à celle de l'isoniazide et de la rifampicine. Ce médicament est actuellement en phase très précoce de son développement. Seules des études approfondies chez l'Homme permettront de vérifier que ces espoirs sont fondés.

Des corticoïdes sont ajoutées au traitement antituberculeux en cas de méningite tuberculeuse, de résistances ou de rechute de traitement. La corticothérapie doit être commencée après instauration de l'antibiothérapie, à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/j pour une durée de 1 à 2 mois.

La résistance aux traitements est due à des traitements insuffisants en doses ou en durée[72]. Elle pose des problèmes importants car la tuberculose est beaucoup plus délicate à soigner, surtout en cas de résistances à plusieurs anti-tuberculeux (multi résistance). Dans le pire des cas, elle est dite étendue lorsqu'elle concerne des antibiotiques de première intention (isoniazide, rifampicine) et un ou plusieurs antibiotiques de seconde intention.

Le dépistage de ces formes est difficile, la mise en culture du germe en présence des différents antibiotiques (antibiogramme) requérant plusieurs semaines pour avoir un résultat du fait de la lenteur de multiplication du mycobactérium. La recherche directe de mutations responsable de la résistance est faisable et donne de bons résultats[73]. Du fait de son coût, ces techniques sont difficilement applicables dans les pays pauvres. Une autre méthode consiste à observer la croissance de la souche de mycobacterium au microscope, en présence de différents antibiotiques. Elle donne des résultats fiables et assez rapide (une semaine)[74].

Le traitement des formes résistantes consiste en l'utilisation d'antituberculeux testés comme efficace sur la souche en question, complété par une fluoroquinolone et par des antibiotiques, dits de seconde ligne, comme la moxifloxacine, la bédaquiline, le delamanid[75]. La prise en charge a fait l'objet d'un document de recommandations publié par l'OMS en 2006[76] (Voir aussi DOTS, DOTS-Plus).

Avant la découverte d'antibiotiques efficaces, on pratiquait la collapsothérapie. La collapsothérapie est un affaissement de la partie atteinte du poumon et d'une partie du thorax par insufflation d'air, le pneumothorax, ou par chirurgie mutilante.

L'écrivain François Abgrall (1906-1930), décédé très jeune à 23 ans de cette maladie à une époque où elle était très mal soignée a décrit dans son livre Et moi aussi, j'ai eu vingt ans ![77] qui est un témoignage précieux sur le statut du malade tuberculeux vers 1925, les symptômes de cette maladie et la manière dont elle était soignée en France dans les années 1920. À l'époque, la seule thérapeutique proposée est la collapsothérapie. La technique consiste à mettre le poumon « au repos » en laissant entrer l'air ou en injectant un produit huileux entre les feuillets de la plèvre, détachant ainsi le poumon des côtes. Cette manœuvre barbare soulage provisoirement le patient mais s'accompagne de complications multiples parmi lesquelles la perte du poumon n'est pas exclue.

Ces méthodes ont disparu des pays occidentaux dans les années 1950.

Selon une étude d'Olivier Neyrolles de l'Institut Pasteur, le bacille de Koch serait stocké dans les cellules adipeuses[78]. C'est ainsi qu'il résisterait aux antibiotiques les plus puissants et qu'il serait capable de réapparaître après de nombreuses années chez des personnes guéries.

• Sanatorium
• Vaccination

• [OMS 2015] (en) Laura Anderson et al., Global tuberculosis report 2015, Organisation mondiale de la santé, 2015 (ISBN 978-92-4-156505-9, lire en ligne)
• Toute l'information sur la tuberculose en Île-de-France
• [PDF] Dossier sur le site du Comité National contre les Maladies Respiratoires
• Numéro thématique : Le point sur la tuberculose, Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), mai 2005, France
• Huchon G, Tuberculose (livre en version électronique)
• Documentaire Tuberculose, une inquiétante résistance, réalisé par François Pomès pour Label News, Public Sénat, et Canal Savoir, 2014

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