Accouchement

La date théorique d’accouchement est la date du premier jour des dernières règles à laquelle sont ajoutés 14 jours puis les neuf mois du calendrier[4].

Pour le suivi de la grossesse, on préfère généralement l'évaluer en « semaines d'aménorrhée » (SA), c'est-à-dire, en nombre de semaines écoulées depuis le premier jour des dernières règles. On considère comme grossesse à terme toute grossesse de 37 à 41 semaines d'aménorrhée complètes. En France, le terme théorique correspond à 41 semaines complètes, alors qu'en Belgique, il n'est que de 40 semaines[5].

Lorsque le bébé naît avant le terme de 37 SA, on parle de prématurité. Lorsqu'il naît à partir de 42 SA, on parle de terme dépassé. Il est important de distinguer la notion de terme dépassé, qui correspond à un écart par rapport à une moyenne statistique, de la postmaturité, qui est un état pathologique du fœtus causé par un dysfonctionnement du placenta n'assurant plus correctement son rôle d'échanges, de nutrition et d'oxygénation[6].

Nouveau-né prématuré dans sa couveuse.

La méthode de calcul de la date d’accouchement est basée sur le dernier cycle menstruel de la femme enceinte, en considérant que son cycle est de 28 jours. L’ovulation est censée avoir eu lieu 14 jours avant les règles suivantes, c'est-à-dire 14 jours après le premier jour des dernières règles dans un cycle de 28 jours. L’ovule a une durée de vie de 24 heures, les spermatozoïdes jusqu’à 4 jours, ce qui permet une période de fertilité d’environ 5 jours. La fécondation est censée avoir lieu durant cette période de fertilité, c'est-à-dire entre les 10^e et 15^e jours qui suivent le premier jour des dernières règles, avec une fréquence maximale le 14^e jour.

Il existe plusieurs sources d'erreurs dans ces calculs : le cycle peut être différent de 28 jours, l'ovulation peut intervenir à d'autres moments qu'au 14^e jour du cycle, et le premier jour des dernières règles peut ne pas être connu avec précision.

La datation de l'âge de la grossesse, et donc la détermination de la date théorique d'accouchement, peut être réalisée lors d'une échographie, par mesure de la longueur crânio-caudale du fœtus. Cependant, pour être fiable, celle-ci doit être réalisée entre 11 et 13 semaines de préférence, et en tous cas avant 20 semaines[7]. Les spécialistes de biométrie fœtale disposent de tables statistiques sur différentes mesures[8] qui leur permettent de dire si les mesures paraissent cohérentes avec la date de conception supposée. Cependant, cette méthode ne permet de détecter que les différences grossières[9].

La dispersion des durées de grossesse autour du terme théorique est élevée. Cette dispersion est difficile à évaluer actuellement en raison de la fréquence des déclenchements, mais une valeur de 7 jours pour l'écart-type est une estimation acceptable. Ceci revient à dire que 95 % des femmes accoucheraient spontanément entre 39 et 43 semaines d'aménorrhée. En réalité, la répartition statistique n'est pas symétrique, de sorte qu'il est plus fréquent de voir des femmes accoucher avant qu'au-delà du terme théorique. Selon l'estimation de sages-femmes qui pratiquent un accompagnement global à la naissance et de certaines études sur le déclenchement[10], moins de 1 % des femmes accoucheraient spontanément à plus de 42 semaines. Certaines études ont aussi décelé des différences notables de la durée de grossesse en fonction des groupes ethniques et du nombre de grossesses précédentes. Ainsi la durée moyenne d'une première grossesse pour une femme de type européen est de 41 SA et 1 jour. À partir d'une deuxième grossesse, elle n'est plus que de 40 SA et 3 jours[11].

Les promoteurs d'une pratique obstétricale moins interventionniste[12] suggèrent une surveillance attentive de l'apparition des premiers signes cliniques de postmaturité — avant même que la souffrance fœtale ne devienne visible sur le rythme cardiaque — plutôt que la pratique très répandue qui consiste à déclencher systématiquement et arbitrairement l'accouchement à 42 semaines d'aménorrhée voire à la date théorique de 41 SA ou 40 SA selon les pays. La tendance des obstétriciens, toutefois, consiste à mettre en balance les risques (pour la mère et l'enfant) associés à un âge gestationnel particulier avec les risques d'un déclenchement de l'accouchement. Les recommandations de pratique clinique[13] visent à indiquer des limites raisonnables en fonction de la littérature scientifique et du consensus des experts. Toutefois, la décision finale de traiter ou pas appartient à la femme enceinte[14].

L'accouchement est un processus en trois phases (dilatation, expulsion et délivrance).

La phase de dilatation est généralement la plus longue puisqu'elle implique un assouplissement des parois vaginales, un effacement puis une ouverture du col de l'utérus et une laxité ligamentaire au niveau du bassin pour permettre le passage du bébé. Cette phase peut, selon la force et la durée des contractions, être divisée en une période dite de latence, durant laquelle les contractions sont irrégulières, et en une période active, durant laquelle la dilatation est d’au moins 4 cm et les contractions sont régulières et espacées de cinq minutes ou moins. Le processus d'ouverture du col de l’utérus n'est pas le même pour les femmes n'ayant jamais accouché (primipares) et celles ayant déjà donné la vie (multipares). Pour une primipare, la durée moyenne est de 12 heures, contre 6 à 7 heures pour une multipare[15]. La durée moyenne de cette phase de l'accouchement est passée en Occident de 4 heures environ à 6 heures 30 au cours des cinquante dernières années. L'explication en serait l'augmentation de l'âge de la parturiente, de son indice de masse corporelle, de la taille du bébé, et surtout le recours généralisé à la péridurale bien connue pour ralentir le travail[16].

La phase d’expulsion commence avec l’ouverture complète du col de l’utérus et se termine avec la naissance de l'enfant. Elle ne dure généralement pas beaucoup plus d’une heure pour une primipare et, au maximum, 30 minutes pour une multipare[15].

La phase de délivrance s'étend de la naissance de l'enfant jusqu'à l'expulsion du placenta et dure en moyenne de 20 à 30 minutes[15].

De telles valeurs sont des moyennes statistiques et sont extrêmement variables d'une femme à l'autre. Elles dépendent de nombreux facteurs tels que la tonicité de l'utérus, le diamètre fœtal en voie d'engagement, les dimensions et l'ouverture du bassin maternel. Elles dépendent également de l'état physique et psychologique de la femme en travail, ainsi que des conditions et du confort dans lesquelles elle accouche (lieu apaisant et rassurant, liberté de mouvement, mobilité de la parturiente et positions d'accouchement). Elles dépendent enfin du nombre d'accouchements précédents (grande multiparité) ou de la présence ou non d'une grossesse multiple.

Dans la médecine conventionnelle, il est fréquent d'accélérer l'accouchement par l'administration d'ocytocine artificielle. Cette pratique, bien que couramment appliquée dans les hôpitaux en France, est considérée comme utilisée à tort par l'organisation mondiale de la santé dans le cas d'accouchement normaux, et devrait être un geste réservé aux obstétriciens[17]. En effet, l’injection d’ocytocine provoque généralement des contractions de forte intensité, douloureuses, qui entraînent la mise en place d'une péridurale, avec pour conséquence un taux plus élevé d'extractions instrumentales (forceps ou ventouse). Elle augmente également le risque d’hémorragie post-partum[18]^,[19]. Elle peut avoir comme effets secondaires des nausées, des vomissements, des contractions ventriculaires prématurées, des troubles du rythme cardiaque et, plus rarement, une afibrinogénémie. Chez le bébé, elle peut causer une bradycardie fœtale ou un ictère néonatal. Un surdosage peut entraîner chez les patients hypersensibles une hypertonie utérine, source de souffrance fœtale, et pouvant entraîner une rupture de l’utérus[20]^{[réf. à confirmer]}.

L'accouchement commence par la perte du bouchon muqueux, par des contractions utérines ou par la rupture de la poche amniotique.

L'accouchement commence de différentes manières : par la perte du bouchon muqueux, par des contractions utérines ou par la rupture de la poche amniotique.

La perte du bouchon muqueux, une sorte de glaire cervicale chargée de cellules desquamées lui donnant une teinte brunâtre, peut se détacher du col de l'utérus dans les quelques jours qui précèdent l'accouchement, le jour même, ou à la suite des premières contractions. La perte du bouchon muqueux peut toutefois passer inaperçue[21] et n'est pas systématiquement suivie de la mise en travail.

L'apparition de contractions utérines plus ou moins douloureuses est un autre signe du début de l'accouchement. Elles peuvent survenir initialement toutes les 10 à 30 minutes et durer quelques secondes chacune. Il se peut toutefois que les premières contractions ressenties soient des contractions de Braxton Hicks.

Parfois le travail commence par la rupture de la poche des eaux entraînant la perte du liquide amniotique, communément appelée « perte des eaux ».

Dans le contexte médical, il est parfois nécessaire de ne pas attendre la mise en route spontanée du travail et de provoquer l'accouchement.

Les contractions utérines commandent à la fois l'effacement et la dilatation du col de l'utérus et les mouvements de flexion et de rotation de la présentation du fœtus, indispensables à l'expulsion du bébé hors des voies génitales maternelles[22]. Ces contractions sont involontaires. Elles sont intermittentes et rythmées puisque l’utérus se relâche entre chacune d’entre elles. Elles sont généralement progressives dans leur fréquence, leur durée et leur intensité. En effet, en tout début de travail, elles surviennent en moyenne toutes les 15 à 20 minutes et durent de 15 à 20 secondes. À la fin de la première phase de travail, elles surviennent toutes les 2 à 3 minutes et durent 30 à 45 secondes. Leur intensité augmente au fur et à mesure de la progression de la phase de dilatation. Les contractions sont généralement douloureuses, bien que la douleur ne soit ressentie qu’après une certaine durée de la contraction et se termine avant la fin de celle-ci. L’intensité de la douleur est sujette à des variations individuelles. Elle peut augmenter avec la progression du travail, mais est majorée par l’ignorance, la peur et l’angoisse, et à l'inverse atténuée par la relaxation et la détente. Les contractions sont qualifiées de « totales » étant donné qu’elles concernent tout l’utérus[23].

Pendant une contraction, les longs muscles de l'utérus se contractent, en commençant par le haut de l'utérus et en progressant jusqu'aux fesses. À la fin de la contraction, les muscles se relâchent mais demeurent plus courts qu'au début de la contraction. Cette traction efface le col de l'utérus, puis le dilate progressivement.

L'effacement du col signifie que le col se raccourcit. Il passe d'une longueur de 30 à 43 mm à une longueur de l'ordre de 5 mm ou moins. Quand l'effacement est terminé, la dilatation peut commencer. La dilatation du col progresse ensuite au rythme des contractions, en augmentant en moyenne de 1 cm à 1,5 cm par heure pour atteindre une ouverture finale de 10 cm. Ce phénomène est le résultat de la conjonction de trois effets des contractions : une augmentation de la pression intra-utérine, un appui sur le col par l'intermédiaire de la poche des eaux ou/et de la présentation fœtale, et un effet de traction directe sur le col par l'intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des fibres utérines[24].

L’évolution de la dilatation du col est mesurée par le toucher vaginal réalisé par l’index et le majeur. Lorsque l’on peut introduire un doigt dans l’orifice cervical, on dit qu’il est ouvert à 1 cm. Lorsque l’on peut introduire deux doigts, il est ouvert à 2 cm. On estime ensuite l’écart entre l’index et le majeur placés sur les parois du col[25]. Cette pratique, bien que très fréquente dans les hôpitaux, est contestée par les partisans d’un accouchement plus naturel. En effet, ces touchers vaginaux à répétition présentent un risque d’infection, peuvent être douloureux et ne respectent pas l’intimité et la concentration de la parturiente. De plus, un contrôle régulier de l’ouverture du col n’a pas de sens dans la mesure où la progression de la dilatation est rarement linéaire (elle peut présenter des interruptions puis subitement s’accélérer)[26]. L’Organisation mondiale de la santé considère ainsi que les touchers vaginaux répétés ou fréquents, spécialement par plusieurs dispensateurs de soins, font partie des pratiques fréquentes utilisées à tort[27].

Si la poche des eaux est toujours intacte, elle peut se rompre à n'importe quel moment lors de la phase de dilatation.

Expulsion du nouveau-né

La phase d’expulsion est le processus qui a lieu depuis la dilatation complète (à 10 cm) jusqu’à la naissance du bébé. Elle est souvent précédée d’une courte phase de désespérance associée à un pic d’adrénaline, durant laquelle la parturiente éprouve un découragement, immédiatement suivi d'un regain d’énergie. L'imminence de ce deuxième stade peut s'estimer par le score de Malinas.

Dans cette deuxième phase du travail, le fœtus traverse le bassin osseux, puis le vagin. L'expulsion est facilitée par l'amplification des contractions utérines et de puissantes contractions abdominales. En effet, la parturiente peut à ce stade ressentir une irrépressible envie de pousser qui peut être comparée à une envie d'aller à la selle.

Dans le contexte médical, les contractions abdominales sont souvent induites par le personnel soignant qui invite la parturiente à « pousser », selon la célèbre injonction « inspirez, bloquez, poussez »[28]. Il s'agit de la poussée dirigée[29]. Hors de ce contexte et lorsque rien ne vient perturber l'intimité de la future mère, se produit un réflexe d'éjection du fœtus qui ne nécessite aucun effort volontaire. Inciter la parturiente à pousser est non seulement inutile, mais peut être épuisant, voire provoquer un pneumothorax, un éclatement de la rate et des capillaires sanguins en cas de poussée volontaire prolongée. Cette pratique est aussi une cause de déchirure du périnée, en particulier si la femme pousse volontairement en étant couchée sur le dos^{[Information douteuse] [?]}[29]. L’Organisation mondiale de la santé considère en 1998, sur la base des quelques études disponibles[30], que les efforts de poussée soutenus et dirigés de type manœuvre de Valsalva pendant le deuxième stade du travail ne présentent aucun avantage et sont même susceptibles d'être nocives ; elle préconise de ne pas y recourir[17]^,.

Dans certains hôpitaux français est pratiquée l’expression abdominale, c'est-à-dire une pression sur le fond de l’utérus pratiquée par le personnel médical, avec l’intention spécifique de raccourcir la durée de la deuxième phase de l’accouchement. La Haute Autorité de santé (HAS) considère néanmoins que cette pratique ne présente pas d’indications médicalement validées et que le vécu traumatique des patientes et de leur entourage et l’existence de complications, rares mais graves, justifient l’abandon de cet usage. La HAS estime également que dans les situations médicales qui nécessitent d’écourter la deuxième phase de l’accouchement, le recours, en fonction du contexte clinique, à une extraction instrumentale (forceps, ventouse obstétricale, spatules) ou à une césarienne doit être préféré. Si une expression abdominale est pratiquée malgré les recommandations précédentes, elle doit être notée dans le dossier médical de la patiente par la personne chargée de l’accouchement, en précisant le contexte, les modalités de réalisation et les difficultés éventuellement rencontrées[31].

Depuis le XVIII^e siècle, le personnel médical pratique de façon presque routinière une épisiotomie, c'est-à-dire une incision du périnée, dans le but d’éviter sa déchirure au moment du passage du bébé[32]. Cette pratique est contestée depuis le milieu des années 1990 en raison de ses faibles bénéfices supposés au regard des séquelles qu’elle induit[33]. Depuis 2005, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) considère que la pratique systématique de l’épisiotomie n’est pas recommandée[34].

Si la poche des eaux est toujours intacte à ce stade, elle peut se rompre à n'importe quel moment lors de la phase d’expulsion. Lorsque la poche des eaux ne s'est pas rompue durant le travail ou l'expulsion, le nouveau-né peut venir au monde avec une partie ou la totalité des membranes fœtales. On dit alors qu'il est né coiffé.

La présentation podalique ou présentation par le siège

En règle générale, le bébé naît la tête la première, en présentant le haut du crâne. La présentation du sommet (céphalique bien fléchie) est à la fois la plus fréquente et la plus favorable à un accouchement normal.

Dans environ 5 % des cas, l'enfant se présente dans une position différente.

En cas de présentation de la face (céphalique défléchie totalement) et présentations du front et du bregma (céphalique flexion intermédiaire), le bébé, bien que progressant la tête la première, est positionné en présentant respectivement le visage et le front dans les voies génitales maternelles. La présentation du front rend impossible la naissance par les voies génitales du fait d'un diamètre syncipito-mentonnier supérieur au détroit supérieur. Dans certains cas, le bébé se présente par le siège ou présentation podalique. Il existe plusieurs types de présentations par le siège. La plus commune est celle où les fesses du bébé arrivent en premier et les jambes sont repliées contre son corps avec les genoux en tailleur et les pieds près des fesses (siège complet). On parle de siège décomplété en mode des fesses lorsque le bébé se présente par le siège complet mais avec les jambes allongées jusqu'aux oreilles. On parle de siège décomplété en mode des pieds lorsqu'une ou deux jambes sont tendues et le ou les pieds se présentent en premier. Avec un personnel bien formé et si les circonstances s'y prêtent, un bébé en présentation par le siège peut être expulsé de façon naturelle[35]. Dans d'autres circonstances, la version par manœuvre externe (VME) permet de retourner le fœtus par manipulation manuelle sur l'abdomen de la femme enceinte, afin de le placer en douceur dans la bonne position[36]'[37]. Ce n'est qu'après l'échec de la VME ou lorsque le fœtus ou la parturiente sont exposés à un risque particulier, qu'une césarienne est envisagée[38].

Une autre présentation rare est celle de la présentation transverse. Le bébé est en travers dans le ventre, avec un bras ou un coude introduit en premier dans les voies génitales maternelles. La version par manœuvres externes permet également de replacer le fœtus dans une position adéquate pour un accouchement naturel[39]. En cas d'échec, la naissance par accouchement naturel est alors contre-indiquée, bien qu'en de rares cas le bras peut être repoussé à l'intérieur et le bébé peut être ramené dans la position correcte.

Le nouveau-né

Immédiatement après la naissance, l'enfant subit des modifications physiologiques importantes en même temps qu'il s'adapte à la vie aérienne. Plusieurs structures cardiaques commencent à s'atrophier immédiatement après la naissance, comme le canal artériel (ductus arteriosus) et le trou de Botal (foramen ovale).

Dans le cadre de la médecine conventionnelle, le nouveau-né est soumis à différents examens et soins immédiatement après sa naissance. Le cordon ombilical est clampé et coupé, puis désinfecté. La condition médicale de l'enfant est mesurée par le score d'Apgar, basé sur cinq paramètres (rythme cardiaque, respiration, couleur de la peau, tonus musculaire et réactivité à la stimulation), dans la minute qui suit la naissance, puis après 5 minutes[40]. Une sonde est introduite par le nez jusqu'à l'estomac du bébé afin de lui dégager les voies respiratoires, puis une injection d'air y est effectuée afin de vérifier la perméabilité de l'œsophage et s'assurer qu'il n'y a pas de communication entre l'œsophage et la trachée. L'anus est examiné et une sonde y est introduite pour y rechercher un éventuel obstacle. La taille, le poids et le périmètre crânien du bébé sont mesurés. Des prélèvements bactériologiques sont réalisés dans l'oreille pour rechercher d'éventuelles infections. De la vitamine K est administrée pour éviter les hémorragies. Une collyre antibiotique injectée dans les yeux permet d'éviter les risques liés à la blennorragie et aux Chlamydia. Une piqûre au talon du nouveau-né permet de récolter une goutte de sang permettant de mesurer son taux de glycémie[41]. Enfin, un bain est donné.

Le nouveau-né directement mis au sein

Les partisans d’un accouchement moins médicalisé considèrent que la plupart des tests imposés au nouveau-né sont soit inutiles parce que les rares malformations et déficiences apparaissent d’elles-mêmes dans les heures et les jours suivants, soit parce qu’il n’y a pas d’urgence à soumettre le nouveau né à des actes qui peuvent également attendre plusieurs jours[42]. Il est en revanche primordial d’accueillir le nouveau-né avec douceur et bienveillance, sans gestes invasifs potentiellement traumatisants, et de permettre à la mère et à l’enfant de créer des liens dès les premiers instants qui suivent la naissance. Les conditions dans lesquelles le nouveau-né est accueilli influent, en effet, sur son développement futur, sa capacité à établir des relations émotionnelles, voire sur certains aspects de sa personnalité[43]. Dans cette pratique, le nouveau-né est immédiatement posé nu, à même la peau, sur le ventre de sa mère durant les deux heures de surveillance qui suivent l’accouchement. La pose d’un petit bonnet lui permet d’éviter une déperdition de chaleur. Ce moment de grande intimité permet aux parents de nouer lentement connaissance avec leur enfant et de profiter au mieux du moment privilégié qui suit immédiatement la naissance[44]. Durant cette période, le nouveau-né est mis au sein, ce qui permet à la fois de répondre à son réflexe de fouissement et d’activer la production de lait chez la mère[45].

Le placenta

Le troisième stade du travail est la délivrance, qui se produit le plus souvent durant les quinze minutes à une heure qui suit la naissance du bébé. Pendant cette phase, l'utérus expulse le placenta. Si la femme n'a pas reçu d'ocytocine artificielle pour accélérer le travail, et particulièrement lors d'accouchements spontanés en l'absence de surveillance médicale, il arrive que le placenta soit décollé de la paroi utérine mais expulsé plusieurs heures après l'accouchement. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c'est pourquoi la sage-femme, le compagnon ou la femme elle-même l'examinera pour s'assurer qu'il est intact. En effet un morceau restant peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, surtout si la femme a subi des interventions intrusives : touchers vaginaux, extraction instrumentale, etc.

Des études montrent qu'après la première demi-heure suivant l'expulsion du fœtus, le risque de saignement post-partum augmente significativement. En règle générale, le praticien s'assure que le placenta soit sorti entier de la cavité utérine après ce délai. Cette précaution est quasiment protocolaire, pour minimiser le risque juridique.

Cordon ombilical clampé

Le cordon ombilical peut être clampé, c'est-à-dire serré par des pinces ou des attaches nouées, immédiatement après la naissance ou plus tard. Le choix du moment où le cordon est clampé ne semble avoir aucun effet significatif sur l'incidence de l'hémorragie de la délivrance. Par contre, le clampage tardif, voire l'absence de clampage, est le moyen physiologique de traiter le cordon. Selon les recommandations de l'OMS, le clampage précoce est une intervention qui nécessite une justification[46].

Si, après la naissance, le nouveau-né est placé au niveau de la vulve ou au-dessous de ce niveau pendant trois minutes avant le clampage du cordon, environ 80 ml de sang passent du placenta au nouveau-né[47]. Le nouveau-né est ainsi doté d'une réserve d'environ 50 mg de fer, ce qui réduit la fréquence de l'anémie ferriprive au cours de la petite enfance[48]. Théoriquement, cette transfusion de sang du placenta au nouveau-né pourrait entraîner une hypervolémie, une polycythémie et une hyperviscosité, ainsi qu'une hyperbilirubinémie. Ces effets ont fait l'objet d'un certain nombre d'essais qui ne concluent pourtant pas à de tels risques pour le nouveau-né[49]. Au contraire, les bébés nés après un clampage précoce du cordon présentent un taux d'hémoglobine et un hématocrite plus faibles. Pour ce qui est des troubles respiratoires du nouveau-né, aucune différence sensible n'a été observée entre les deux pratiques. Le taux de bilirubine chez le nouveau-né était inférieur après un clampage précoce du cordon, mais aucune différence cliniquement significative n'a été relevée entre les deux pratiques, ni aucune différence dans la morbidité néonatale[50].

Une des raisons de la persistance de la pratique du clampage précoce est qu'elle permet de collecter du sang placentaire pour la culture de cellules souches. Cette pratique est toutefois contestée[51]. Une thèse sur la bio-ingénierie des cellules souches conclut : La décision est personnelle. Si l'argent n'est pas un obstacle, la démarche peut être envisagée comme une assurance contre des pathologies éventuelles. Généralement, les médecins recommanderont de conserver le sang ombilical si la famille a de forts antécédents de maladies particulières.[52]

Coupure du cordon ombilical

Dans les unités médicalisées la pratique la plus fréquente consiste à couper le cordon ombilical le plus tôt possible afin de donner des soins immédiats au nouveau-né. Cette pratique est remise en question par des parents qui souhaitent qu'en l'absence d'urgence le cordon ne soit coupé qu'après qu'il a fini de battre, ce qui permet à la mère de rester en contact plus longtemps avec son enfant, et celui-ci de bénéficier de la transfusion placento-fœtale. Les données scientifiques indiquent qu'une coupure relativement tardive du cordon, c'est-à-dire pratiquée entre trois minutes après l'accouchement jusqu'à la cessation des pulsations, peut avoir un effet bénéfique sur le taux de globules rouges du nouveau-né sans que cela augmente le risque d'hémorragie de la délivrance[53]^,[54]^,[55].

Certains parents faisant l'expérience d'un accouchement à domicile sans assistance médicale s'inspirent d'une pratique New Age désignée comme « naissance Lotus » (ou lotus birth) en hommage à Clair Lotus Day, une femme de Californie qui en a fait la première expérience en 1974[56]. Jeannine Parvati Baker, sage-femme autodidacte dans la mouvance nord-américaine de spiritual midwifery, en a été la principale propagatrice. Cette pratique qui se veut inspirée par celles de populations tribales en Indonésie consiste à ne pas couper le cordon ombilical pour le laisser sécher et se détacher de lui-même, ce qui intervient en général deux à quatre jours après la naissance. Le placenta une fois lavé est enveloppé dans un linge et conservé par un mélange de sel et de plantes médicinales. Après la rupture du cordon, il est enterré au pied d'un arbre. Traditionnellement, le placenta était considéré comme un « double psychique » de l'enfant et faisait l'objet d'un rituel à chaque anniversaire. Étant donné le faible nombre de cas, il n'existe pas d'étude clinique sur les conséquences médicales de cette pratique[57].

Certaines familles accordent une place spéciale au placenta, étant donné qu'il a été un organe vital du bébé pendant tant de mois. De nombreux parents veulent voir et toucher cet organe. Dans certaines cultures, il existe une coutume consistant à creuser un trou, y enterrer le placenta et y planter un arbre au premier anniversaire de l'enfant. Dans d'autres populations, il est préparé puis mangé cérémoniellement par la famille du nouveau-né[58].

Une mère et son enfant après la naissance

Immédiatement après l'accouchement, il est d'usage que la sage-femme examine le vagin et le périnée de la mère pour s'assurer qu'il n'y ait pas de déchirure et, si tel est le cas, d'effectuer une suture. En cas d'épisiotomie, une suture est de toute façon pratiquée.

Dans les jours qui suivent, de légères contractions permettront l'involution de l'utérus, c'est-à-dire sa diminution progressive jusqu'à retrouver sa taille habituelle. Des saignements vaginaux, généralement de quantité plus abondantes que les menstruations, ont également lieu à la suite de l'accouchement. Le col de l'utérus rétrécit et épaissit pour retrouver son aspect équivalent à celui avant la naissance. Durant cette période, la mère fait l'objet d'une attention particulière afin de s'assurer de sa bonne récupération (surveillance de la pression artérielle, du pouls, des pertes sanguines…)[59]. Si une épisiotomie a été pratiquée, les soins consistent à en assurer la désinfection et à en vérifier la cicatrisation[60].

La période du post-partum s'étend de la fin de l'accouchement jusqu'au retour de couches, c’est-à-dire les premières règles après la grossesse. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux, mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Le decubitus dorsal reste la position de référence dans la représentation que se fait le grand public de l'accouchement.

La parturiente est couchée à plat dos, souvent avec les pieds dans des étriers.

Il s'agit de la position d'accouchement classique en Occident. Elle permet en effet aux médecins de pratiquer plus facilement leurs interventions : touchers vaginaux, épisiotomies, forceps, etc. Mais elle reste extrêmement peu courante dans les sociétés traditionnelles et dans le reste du monde[61].

Historiquement, l'accouchement en position allongée a été introduit dans la pratique médicale par les médecins français du XVII^e siècle, et notamment Ambroise Paré et ses disciples à l'Hôtel-Dieu de Paris, puis surtout par François Mauriceau (1637-1709), le père de l'obstétrique en France auteur d'un influent Traité des Maladies des Femmes Grosses et Accouchées (1688). Mauriceau était en effet médecin de la cour du roi Louis XIV. Le souverain aurait lui-même pesé en faveur de cette position d'accouchement par ce qu'elle lui permettait d'assister à la naissance de ses propres enfants de Louise De La Vallière. Les écrits de Mauriceau eurent une influence majeure sur la pratique obstétricale de l'époque non seulement en France mais aussi dans les autres pays européens grâce à la traduction qu'en avait fournie le médecin britannique Hugh Chamberlen qui était l'héritier alors célèbre de la technique du forceps, inventée mais jalousement gardée par son père Peter Chamberlen. Au cours des XIX^e et XX^e siècles, la généralisation de l'accouchement en hôpital et sa médicalisation ont contribué à instaurer la position alitée et donc allongée. L'apparition des techniques anesthésiques ont encore contribué à renforcer cette pratique[61].

Il faut souligner le paradoxe d'une pratique largement répandue au regard d'un intérêt clinique qui reste controversé. Les études cliniques montrent, au contraire, un bénéfice de la position verticale, par exemple sur la durée du travail[61]. Dans le contexte d'un regain d'intérêt pour l'approche physiologique de l'accouchement, l'immobilisation de la femme dans une position horizontale est de plus en plus critiquée. Une position plus verticale permet en effet au fœtus de se diriger plus facilement vers le vagin et donne à la femme, sans entrave, plus de confort pour choisir sa position. Néanmoins, la position allongée peut s'avérer utile dans la durée : les études cliniques montrent en effet qu'il est parfois difficile pour la femme de maintenir une position verticale en raison de la fatigue physique.

Aujourd'hui la formation du personnel médical a réintroduit l'enseignement de positions d'accouchement alternatives, même si le décubitus dorsal reste la position de référence au premier chef dans la représentation que se fait le grand public de l'accouchement.

La parturiente est couchée sur le côté (gauche dans la majorité des cas), en chien de fusil. Cette position est parfois désignée comme « à l'anglaise » bien qu'elle ne soit pas plus fréquente au Royaume-Uni. Cette position est par contre très fréquemment utilisée en Asie. Elle a été popularisée en France par Bernadette de Gasquet[62] comme une bonne alternative au décubitus dorsal lorsque la parturiente est sous péridurale.

Étant donné que la veine cave est libérée, cette position permet une bonne oxygénation de la mère et de l’enfant. Le sacrum n’étant pas comprimé, le bassin est souple et le bébé amorce plus facilement sa descente, tout en réduisant les douleurs ano-rectales.

Un des avantages du décubitus latéral sur le décubitus dorsal est de permettre à la parturiente de se verticaliser au dernier moment (en passant « à quatre pattes ») si elle en ressent le besoin.

Il s’agit d'un ensemble de postures dans lesquelles le dos de la parturiente forme un angle de 45° avec ses cuisses parallèles au sol. Cette position peut être obtenue sur un lit d’accouchement dont on a préalablement relevé le dossier ou sur lequel sont disposés des coussins.

La position verticalisée est très courante dans les sociétés traditionnelles

Dans la littérature scientifique, on désigne comme « verticalisées » toutes les positions pour lesquelles le dos de la parturiente est proche de la verticale. Il s'agit de la position debout, de la position assise, de la position accroupie et de la position « à quatre pattes » qui est une variante de la position accroupie.

La position assise peut être aidée par l'utilisation de sièges d'accouchement, notamment utilisés lors des accouchements à domicile aux Pays-Bas. Elle est recommandée pendant la phase de dilation comme étant la plus confortable.

Une verticalisation de la parturiente peut se produire spontanément pendant la phase d'expulsion.

La position verticalisée a pour avantage d'utiliser les effets de la gravité sur le fœtus. Les contractions sont d’intensité plus élevée et de fréquence moindre qu’en décubitus, elles sont mieux coordonnées, leur efficacité pour dilater le col est majorée et aboutit ainsi à un travail plus efficace et de plus courte durée. La position verticalisée apporte en outre plus de confort à la femme, réduit les douleurs, diminue le risque d'incision ou de déchirure du périnée et entraîne une satisfaction accrue et significative des parturientes[63]. L'OMS rappelle le résultat des études aboutissant à ces conclusions, mais en affiche d'autres qui aboutissent à des résultats opposés concernant l'augmentation des déchirures et des hémorragies lorsque la position debout est adoptée dans la phase d'expulsion. Globalement, elle préconise une formation accrue du personnel accoucheur à la position verticale, afin de laisser aux femmes le choix de la position dans laquelle elles sentent le plus à l'aise[17]. La position à quatre pattes soulage efficacement les femmes quand elle est adoptée régulièrement pendant l’accouchement et contribue en outre à un meilleur positionnement du bébé[64].

De nombreuses études épidémiologiques[65] ont comparé les avantages et inconvénients de diverses positions en cours de travail et en phase d'expulsion. Elles s'accordent sur le fait que la position allongée sur le dos présente le plus d'inconvénients tant sur le déroulement de l'accouchement que sur les douleurs et l'inconfort pour la parturiente. Elles ne permettent cependant pas de déterminer quelle autre position d'accouchement serait à recommander à l'ensemble des femmes.

D'autres travaux [66] et les témoignages de nombreuses femmes, sages-femmes et obstétriciens, suggèrent que la mobilité (liberté totale de position) peut jouer un rôle important dans la réduction de la douleur de l'accouchement et la prévention des dystocies (difficultés essentiellement mécaniques de l'accouchement). Le but n’est en effet pas de remplacer une contrainte positionnelle par une autre étant donné qu'il n'y a certainement pas une position unique d’accouchement valable pour toutes les femmes et pour toutes les phases du processus. Le progrès réside dans l’offre faite aux femmes de se mouvoir comme elles le souhaitent, et éventuellement de leur proposer des positions variées en tenant compte de chaque femme dans sa globalité incluant ses caractéristiques physiques, psychologiques et obstétricales[66]. Il est enfin conseillé aux femmes d'être à l'écoute de leur corps et d'adopter la position qui leur convient le mieux en se laissant guider par leur intuition[67]^,[17].

Cette liberté de mouvement est de règle depuis plusieurs décennies dans les maternités suédoises[68]. Dans d'autres pays, les associations d'usagers distribuent des posters ou des fiches d'information sur les positions recommandées en cours de travail[69].

Accouchement dans l'eau.

En raison de ses effets relaxants, l'eau chaude exerce un effet favorable sur la progression du travail pendant la phase de dilatation du col de l'utérus, et elle joue un rôle analgésique qui peut être important pour certaines femmes[70].

La parturiente se place dans un bain durant les phases de dilation et d'expulsion, jusqu'à ce que la naissance du bébé se déroule dans l'eau. On parle alors de naissance aquatique. Cette pratique est possible lors des accouchements assistés à domicile et dans un très petit nombre de maternités françaises[71], mais est pratiquée plus couramment en Belgique, aux Pays-Bas, en Angleterre, au Canada et en Australie[72].

Une autre possibilité consiste à permettre à la parturiente de rester dans le bain jusqu'à la dilatation complète (fin du premier stade du travail), puis de sortir du bain pour accoucher dans la position d'expulsion de son choix. Cette situation est fréquente dans les unités obstétricales disposant de « bassins de dilatation » mais ne souhaitant pas accompagner des naissances aquatiques[73].

Durant la phase de dilatation, l'ocytocine produit par l’hypophyse (ou glande pituitaire) induit les contractions utérines. Le placenta sécrète quant à lui des prostaglandines. Ces deux hormones stimulent puissamment le myomètre (la couche musculeuse interne de l'utérus). Elles contribuent à la synchronisation des contractions de celui-ci. Le myomètre étant rendu très sensible à l’ocytocine, les contractions s’intensifient et l’intervalle entre celles-ci diminue[74]. La douleur, augmentant graduellement elle aussi, permet la sécrétion d'endorphines (opiacé naturel de la même famille que la morphine) qui aident à maintenir cette douleur à un niveau supportable. Elles diminuent en outre la tension et la fatigue[75].

Pour permettre la libération d’ocytocine et d’endorphine la plus adéquate, il est nécessaire selon Michel Odent que la parturiente puisse se trouver dans un lieu offrant de la chaleur, de la sécurité et de l’intimité et qu'elle soit le moins possible stimulée au niveau du cortex, le cerveau rationnel. Dans ces conditions, le taux d’adrénaline et de façon générale celui des hormones de fuite que sont les catécholamines, lesquelles sont antagonistes à l’ocytocine, sont à leur niveau minimum[76]. La non-stimulation du cortex permet quant à elle de laisser le gouvernail au cerveau reptilien, l’hypothalamus, ce qui rend la parturiente plus apte à se laisser guider par une forme d’instinct[77]. Plus concrètement, il est recommandé de permettre l’accouchement dans un lieu intime, accueillant et connu, dont la lumière est tamisée, où règne le silence ou une musique douce. La parturiente doit avoir chaud, qu’elle soit dans le mouvement ou l’immobilité, et elle doit pouvoir bouger, marcher et changer de position. Elle doit en outre être entourée de peu de personnes, qui doivent être connues et appréciées, et qui ne doivent pas lui poser de questions ou solliciter son intellect[78]^,[79]. La parturiente doit enfin avoir la possibilité de boire et manger[80].

Les partisans d'une naissance moins médicalisée estiment que la prise en charge de parturiente par la médecine conventionnelle est anxiogène et génératrice de stress, ce qui augmente le niveau d’adrénaline antagoniste de l’ocytocine. Ainsi, un environnement inconnu et peu rassurant, la température de la pièce inadaptée aux besoins d'une parturiente immobile, les nombreuses interventions sur le corps de la femme (touchers vaginaux, perfusion, sondage, rasage) souvent peu ou pas explicitées et pratiquées par des personnes différentes, l’immobilité et la position inadaptée imposées, la faim et la soif, les bruits de machines, les conversations techniques autour et sur la femme en travail, l’éclairage intense, pourraient provoquer une sécrétion massive d'adrénaline bloquant la sécrétion d’ocytocine, d'endomorphines et de prolactine, et perturbant la libération de catécholamines (dont le taux anarchique joue un rôle avéré sur l'hémorragie de la délivrance)[81]. Cette perturbation hormonale a pour conséquence un ralentissement du travail et des contractions moins efficaces et plus douloureuses, ce qui nécessite souvent une perfusion d’ocytociques artificiels. L’accouchement devient long et douloureux, nécessitant la pose d’une péridurale qui peut induire des perturbations iatrogènes[82]^,[83]^,[84]^,[85].

Au moment de la phase d’expulsion, une poussée d'adrénaline se déclenche, ce qui apporte un regain d'énergie à la parturiente, l'incite à adopter une position verticale et à s'agripper. La femme éprouve alors une forte envie de pousser. Le bébé bénéficie également de cette hormone : elle lui permet de s'adapter à la privation d'oxygène qui caractérise la phase finale de l'accouchement et lui permet d'être alerte à sa naissance, yeux grands ouverts et pupilles dilatées[75]. Cette modification hormonale se traduit généralement par une très courte phase de désespérance où la parturiente éprouve durant quelques instants une angoisse soudaine, une irrationnelle envie de s’enfuir, voire une peur panique de mourir[86]'[87]. Cette phase de désespérance annonce l’arrivée imminente du bébé[88].

Immédiatement après la naissance, un nouveau pic d’ocytocine vient faciliter la délivrance. Cette hormone induit également le comportement maternel, celui de prendre soin du nourrisson, et est nécessaire au réflexe d'éjection du lait maternel. Dans la mesure du possible, le nourrisson est posé contre sa mère immédiatement après la naissance afin de favoriser les échanges et les sécrétions hormonales induisant l'attachement. De nombreuses mères expriment une montée d'amour à la vue de leur bébé, qui serait notamment liée à ce pic majeur de la sécrétion d'ocytocine. Des perturbations dans ces moments suivant la naissance, pour cause de problèmes chez le bébé ou chez la mère, ou en raison de protocoles hospitaliers routiniers, peuvent perturber de façon importante l'établissement d'un lien harmonieux entre la mère et l'enfant[89]. Enfin, la prolactine est libérée, permettant le déclenchement de la lactation[75].

La douleur est complexe, personnelle, subjective et est un phénomène multifactoriel influencé par des éléments psychologiques, physiologiques et socio-culturels[90]. Elle est relative, très différente d'une femme à l'autre, d'un accouchement à l'autre[91]. Certaines parturientes vivent d’intenses souffrances, alors que la douleur est plus légère pour d’autres, et que certaines n'en ressentent presque aucune manifestation[92].

L'intensité et la nature de la douleur varie aussi selon que la parturiente soit primipare ou multipare[92]^,[93].

La douleur de l’accouchement présente également des variations culturelles[94]. Dans la culture judéo-chrétienne, elle est considérée comme une malédiction divine. Dans la Bible, Jéhovah punit Ève en ces termes : « tu enfanteras avec douleur »[95]. À cause du péché et de la désobéissance, Jéhovah dit à Ève, à propos de la maternité : “ J’augmenterai beaucoup la douleur de ta grossesse ; c’est dans les souffrances que tu mettras au monde des enfants. ” — Gn 3:16 [96]. Dans d'autres cultures, il a, au contraire, été observé que les femmes tendaient à davantage accoucher sans douleurs[97].

La principale douleur généralement ressentie lors de la première phase de l’accouchement est celle des contractions de l’utérus. En début de travail, les contractions surviennent toutes les 15 à 20 minutes et durent de 15 à 20 secondes. Généralement, la douleur ne se manifeste qu’après une certaine durée de la contraction et cesse avant la fin de celle-ci[98]. Toutefois il a été rapporté que dans un tiers des cas observés lors d'une étude, cette douleur ne cessait pas entre les contractions[93].

L’intensité et la fréquence des contractions augmentent au fur et à mesure de la progression du travail, pour survenir finalement toutes les 3 à 5 minutes et durer 30 à 45 secondes. Elles reprennent pour la phase de délivrance, afin d'expulser le placenta.

Selon Michel Odent[99], si l'on ne perturbe pas le déroulement naturel de l'accouchement (notamment par des hormones de synthèse), la douleur déclenche la sécrétion d'endorphines, des analgésiques naturels proches de la morphine, qui permettent à la parturiente de supporter des contractions de plus en plus fortes et de plus en plus rapprochées[100].

Lors de la phase d'expulsion, la distension des tissus nécessaire au passage du bébé provoque généralement des douleurs viscérales et périnéales. Contrairement aux douleurs abdominales et viscérales liées à la dilation lors de la première phase de l'accouchement, les multipares y sont plus exposées que les monopares[93].

Juste avant la phase d’expulsion peut survenir une phase de désespérance caractérisée par une peur soudaine chez la parturiente liée à une poussée d’adrénaline.

Un autre facteur de douleur perdurant après la délivrance est celui lié à une déchirure éventuelle du périnée ou à l'épisiotomie pratiquée dans l'intention de prévenir cette déchirure[101].

Les facteurs suivants augmentent la douleur de l’accouchement [102]:

• La peur : la peur de l’accouchement, la peur de la douleur elle-même, l’angoisse face à l’inconnu ou liée à des expériences antérieures traumatisantes, le stress notamment dû au contexte médical. Ces facteurs provoquent une tension au niveau de l’utérus qui rend ses contractions plus douloureuses. De plus, la peur induit une production d’adrénaline détournant l’afflux sanguin de l’utérus vers les membres utiles à la fuite et au combat, ce qui diminue son oxygénation et son efficacité, et ce qui diminue également la production d’ocytocine responsable du bon déroulement de l’accouchement[103]^,[104];
• La position gynécologique ou couchée sur le dos : dans cette position, le fœtus ne profite pas de la gravité pour descendre, les contractions sont plus difficiles à supporter, le fœtus et le placenta appuient sur les organes de la parturiente limitant son débit sanguin, la pression sur le périnée est plus forte (augmentant le risque de déchirures) et l'ouverture du bassin est plus étroite. Il s’agit de la position la plus inconfortable et la plus douloureuse[105];
• L’inconfort lié à la fatigue, au froid, à la faim et à la soif : ces facteurs affaiblissent l’organisme et accroissent la sensation de douleur[106];
• Le déclenchement du travail : l’injection d’ocytocine artificielle provoque des contractions plus intenses tout en perturbant l’équilibre hormonal de la parturiente, en particulier la production d’endorphine[107]. Le décollement ou la rupture artificielle des membranes (la poche des eaux) augmentent également la douleur des contractions[108];
• Le sentiment d’insécurité par rapport à son environnement, le défaut d’information, le manque de soutien, la solitude, les gestes médicaux invasifs, le bruit, la lumière forte, les conversations techniques autour de la femme qui accouche, les allées et venues du personnel médical : ces facteurs fragilisent la parturiente, perturbent sa concentration et la rendent plus vulnérable à la douleur[102].

Varier les positions permet d'accueillir au mieux chaque contraction, ce qui réduit voire, élimine la douleur

La douleur présente une double dimension sensorielle et affective[93], et une série de facteurs peuvent la réduire :

• La détente et la relaxation: le muscle qu'est l'utérus peut totalement se relâcher entre les contractions et n'est pas entravé par des tensions inutiles, les tissus et ligaments de l'abdomen et du bassin sont plus souples, le sang est bien oxygéné et est dirigé prioritairement vers les muscles utiles à l'accouchement, l'ocytocine et les endorphines peuvent se libérer au maximum[109]'[110].
• La mobilité: Il a été observé que bouger, marcher, adopter les positions qui semblent les plus confortables et changer de position en fonction de ce que dicte son corps permet de fortement réduire la douleur. Une posture confortable permet d'accueillir au mieux chaque contraction, d'assouplir les muscles et les ligaments et d'ouvrir le bassin. Le fœtus progresse dès lors au mieux dans les voies maternelles tout en réduisant les douleurs. Pour ce faire, la parturiente doit pouvoir utiliser un maximum d'objets lui permettant de s'appuyer (mur, meuble, lit, dossier de chaise...), de s'asseoir de différente manière (tabouret, coussins, siège d'accouchement...), de se hisser (écharpes, corde, haut meuble servant d'appui...), de se placer accroupie ou à "quatre pattes" (tapis de sol...), ou de se coucher dans diverses postures. L'utilisation d'un ballon de gymnastique permet également des mouvements et rotations du bassin qui contribuent à un relâchement des tissus internes[106]^,[111].
• L'intimité: pour accoucher au mieux, la parturiente doit se déconnecter de son intellect et sa raison pour se laisser aller à ses instincts de mammifère. Pour parvenir à cet état, elle doit avoir accès à un lieu où règnent le silence ou une musique douce, une lumière tamisée ou de la pénombre. Elle doit être entourée uniquement de personnes familières et de confiance. Elle doit savoir qu'elle ne sera pas dérangée, ni observée, qu'elle sera libre d'adopter toutes les positions et d'émettre tous les sons, gémissements et cris qu'elle souhaite[112]'[113]. L'obstétricien Michel Odent estime que les conditions d'accouchement doivent être similaires à celles d'une relation sexuelle. Il s'agit en effet d'un même mécanisme de mise en veille du néocortex et de la libération des mêmes hormones que sont l'ocytocine et les endorphines[114]
• La confiance en soi et la bonne information: en étant correctement informée sur le processus d'accouchement et en étant consciente de sa capacité à accoucher seule, la parturiente devient pleinement maîtresse de son accouchement et utilise les sensations qui se présentent comme guides jusqu'à la naissance[115].
• Les massages: la parturiente peut, si elle le souhaite et pendant la durée qui lui convient, demander différents types de massage. Le massage par effleurement permet de libérer des endorphines[116]'[117], le massage du bas du dos peut relâcher les muscles du bassin, l'acupression consiste à appuyer sur certaines zones du corps pour neutraliser la douleur[118]. Elle peut également utiliser les effets relaxants de la chaleur (bain chaud, application d'une bouillotte ou de compresses chaudes sur certaines parties du corps)[119]. Néanmoins, certaines femmes se supportent pas d'être touchées pendant l'accouchement ou à certains moments de celui-ci. Il est dès lors important qu'elles le disent et que leur demande soit respectée[111].
• Emettre des sons, des cris ou des gémissements: les sons graves produisent des vibrations qui entrent en résonance avec l'abdomen et le bassin et permettent une détente des ligaments et tissus de cette zone. Le chant permet de rester concentrée et de respirer au mieux[120]. Les cris libèrent, expulsent et canalisent l'énergie, à l'image des joueuses de tennis lorsqu'elles tapent dans la balle. Les cris peuvent être des cris de puissance et de force, comme le cri du guerrier. Les gémissements, très semblables aux gémissements pendant l'acte sexuel ou l'orgasme, permettent également de canaliser les sensations et évacuer un trop plein d'énergie[121].
• Rester dans l’instant présent: vivre chaque sensation au moment où elle se présente, sans penser à celles qui sont passées ni anticiper celles qui vont venir; accueillir chaque contraction comme si elle était unique, puis savourer le moment de pause qui la suit. Cette méthode permet de rester concentrée et progresser positivement dans l'accouchement[122].
• Le confort: la mise à disposition d'un endroit accueillant et chaud, la possibilité de boire et manger[123], la bienveillance inconditionnelle de son entourage augmentent le sentiment de bien-être et de sécurité de la parturiente propices à la relaxation.

La formation à l'accouchement dit sans douleur, actuellement appelé « préparation à la naissance », est une technique mise au point dans les années 1950 par le neurologue et obstétricien français Fernand Lamaze. Cette méthode, importée en Europe d’U.R.S.S., a été un ensemble de techniques visant à supprimer l’angoisse et la peur chez la femme qui accouche : préparation durant la grossesse, bonne information de la femme enceinte, relaxation par des techniques de respiration et création d’un climat de confiance entre la femme qui accouche et l’équipe médicale[124].

Aujourd'hui, certaines femmes qui souhaitent accoucher de façon naturelle et sans douleur se tournent vers l'accouchement sous hypnose[125]. Cette technique a été mise au point aux États-Unis dans les années 1930 par Grantly Dick-Read et repose sur les mêmes principes que l'accouchement sans douleur de Lamaze : rompre l'effet peur-tension-douleur en déconstruisant auprès de la femme enceinte l'image d'accouchements effrayants et dangereux, et en lui apprenant différentes techniques de relaxation profonde. L'hypnonaissance va plus loin que l'accouchement sans douleur[126]^{[non neutre]}.

En 1853, la Reine Victoria demande à accoucher sous chloroforme, lançant ainsi un mouvement d’accouchement sous anesthésie générale dans les pays anglo-saxons jusque dans la moitié du XX^e siècle[124].

Dans les années 1970 apparaît la péridurale, une technique visant à injecter un anesthésiant entre deux vertèbres du bas du dos, afin d’insensibiliser le corps de la parturiente entre la taille et les pieds. Cette technique permet à la femme de rester consciente durant l’accouchement, sans ressentir de douleur. Elle peut également être utilisée en cas de césarienne.

Dans la Rome antique, l'accouchement est une affaire de femmes. Celles des classes aisées au moins font appel à une sage-femme (obstetrix), chargée d'aider aux accouchement simples à la maison et de donner les premiers soins au nourrisson. L'accouchement se déroule dans trois endroits différents d'une même pièce, choisie dans un lieu reculé de la maison. La phase de travail se déroule sur un lit. Lorsque l'expulsion s'annonce, la femme est transférée sur une chaise à dossier droit dont l'assise est ouverte en son milieu. Cette chaise dispose de poignées pour que la femme puisse s'y agripper, même si l'aide de domestiques est parfois requise pour maintenir la parturiente en position assise. L'obstetrix procède aux manipulations et retire le bébé par cette ouverture de la chaise. Enfin, une seconde couche est destinée à la phase de repos.

En cas de complications, il est fait appel à des médecins obstétriciennes appelées medica ou iatromea. L'une d'entre elles, nommée Soranos, est réputée maîtriser deux pratiques : la version podalique, qui consiste à retourner un enfant mal engagé afin qu'il se présente par les pieds, et l'avortement tardif, si l'enfant n'arrive pas à sortir. Ces pratiques ont probablement fait l'objet d'un enseignement dans l'Empire romain et au-delà, puisqu'on a retrouvé en Angleterre au IV^e siècle le corps d'un enfant présentant les signes caractéristiques de l'avortement tel qu'il était pratiqué à Rome. Les forceps sont alors inconnus, et l'accouchement redouté en raison du risque de mortalité élevée[146].

Traditionnellement, les Pygmées accouchent à l'écart du centre du campement, soit en un coin reculé, soit en dehors, mais toujours à proximité. La parturiente s'agrippe au pied d'un arbre et reçoit l'aide d'une assistante, qui « l'enserre par derrière pour accentuer l'efficacité des contractions ». Le recours à un ou une accoucheuse, ou matrone voire au guérisseur n'a lieu qu'en cas de complications. La parturiente coupe elle-même le cordon ombilical avec ses dents, ou bien celui-ci est tranché par l'assistante qui prend soin ne pas y toucher directement, et le manipule avec deux bâtons servant de baguettes d'une main, son autre main utilisant une éclat de bois, ou de nos jours, une lame de rasoir[147].

Au Congo, les services de santé tentent de convaincre les femmes de venir accoucher dans les maternités, mais constatent une forte résistance. Les femmes pygmées disent se sentir méprisées, ce qui est confirmé par de nombreux intervenants, et malgré la gratuité instaurée, en 2011 moins de 2 % des femmes avaient accouché dans un centre de santé intégré dans le Nord du pays, la moyenne nationale étant de moins d'un quart pour les femmes autochtones[148] contre 80 % pour les autres Congolaises. Une autre raison de ce choix est l'attachement aux traditions prônée par les anciens. Ainsi, une sexagénaire explique : « Nous avons encore confiance à nos traditions. Quand une femme est à terme, elle ne se promène plus seule en forêt. Dès que les douleurs d’accouchement arrivent, elle sait ce qu’il faut faire: s’asseoir au pied de l’arbre. »[149].

L'accouchement non assisté est un accouchement qui se déroule en l'absence de personnel médical tels que sage-femme, médecin, gynécologue ou obstétricien. En tant que mammifères, les femmes sont tout à fait aptes à accoucher seules. Les modifications hormonales, les contractions de l’utérus et l’assouplissement progressif des membranes du bassin se déroulent de façon involontaire et permettent la naissance du bébé puis l’expulsion du placenta. Pour aider ce processus, la femme peut se placer dans un endroit où elle se sent en sécurité, entrer dans une profonde détente et adopter les positions les plus confortables en fonction de ce que lui dicte son corps[150].^{[non neutre]} Selon ses promoteurs, l’accouchement n’est que l’aboutissement du processus naturel qui a commencé par la procréation et s’est poursuivi par le développement du fœtus durant toute la grossesse, périodes pendant lesquels la femme n’a besoin d’aucune aide extérieure, la question des complications et du risque de mortalité accrue étant évacuée.

Dans de nombreuses cultures, il est inculqué aux femmes l’idée qu’elles ne peuvent pas accoucher par elles-mêmes et qu’elles ont besoin de l’assistance d’une tierce personne[151]. La forme la plus extrême de cette limitation de la capacité des femmes se trouve dans les sociétés pratiquant l’excision où les cicatrices et mutilations liées à cette pratique exigent la présence d’une personne devant inciser le périnée au moment de l’accouchement[152]. Néanmoins, dans certaines sociétés, les femmes continuent à accoucher sans assistance. C’est le cas chez les Baribas^{[réf. à confirmer]}[153] et chez les !Kung[154].’[155].

En Occident, la plupart des accouchements non assistés sont des accouchements inopinés, non intentionnels, par exemple lorsque la femme n’a pas pu rejoindre une maternité ou que l’équipe médicale n’a pas pu arriver à temps[156]. Un courant de femmes souhaitant accoucher sans assistance est cependant apparu après la généralisation des accouchements en milieu hospitalier et des pratiques peu respectueuses auxquelles les parturientes y sont soumises[157]. Ces femmes veulent vivre activement et librement leur accouchement, dans une logique d’émancipation et d'accomplissement personnel[158], ou dans une volonté d’intimité, de sérénité et d’accueil paisible du bébé[159].

La sage-femme est une professionnelle médicale diplômée dont le métier est d'assister les femmes pendant leur grossesse et pendant leur accouchement et de prodiguer les premiers soins aux nouveau-nés.

Le métier de sage-femme existe dans quasiment toutes les sociétés[160]. Les sages-femmes ont tenu une place privilégiée durant l’Antiquité et sont respectées dans bon nombre de cultures. En Occident, le métier de sage-femme reste pourtant difficilement reconnu depuis le V^e siècle. Les sages-femmes furent persécutées en tant que sorcières par l’Église entre la fin du Moyen Âge et le XVII^e siècle, puis interdites d’accès à l’enseignement en tant que femmes durant la Renaissance, ensuite déconsidérées par les médecins et obstétriciens du XVIII^e siècle qui se sont intéressés à l’accouchement notamment avec l’introduction d’instruments, et en particulier du forceps[161].’[162] La tutelle des médecins sur les sages-femmes s’est poursuivie au XX^e siècle avec la généralisation des accouchements à l’hôpital[163].

Alors que l’obstétricien est formé pour prendre en charge les grossesses à risque et les accouchements où se présentent des complications, la sage-femme est experte dans l’accompagnement des grossesses et accouchements normaux ainsi que la période post-natale, généralement pour un accompagnement global et dans une philosophie holistique[164].

Beaucoup de sages-femmes exercent leur métier dans les hôpitaux et maternités[165].’[166] Les sages-femmes libérales assurent un accompagnement des femmes enceintes à domicile, dans leur propre cabinet ou en maison de naissance, généralement avec la volonté d’instaurer un climat de confiance et d’écoute. Certains hôpitaux leur donnent également accès à leur plateau technique où elles peuvent accompagner l'accouchement de leurs patientes[167].’[168]

L'obstétricien est un chirurgien qualifié pour accompagner les naissances pathologiques

La science médicale qui s'intéresse à la naissance des êtres humains est l'obstétrique. Un médecin qui se spécialise dans la surveillance de la grossesse et de l'accouchement est un obstétricien. Les obstétriciens sont des chirurgiens, les seuls qualifiés pour accompagner des naissances pathologiques nécessitant la pose d'actes médicaux.

La figure de l’homme chirurgien accoucheur est apparue à partir du XVII^e siècle. Après la persécution des sages-femmes par l’Inquisition et la perte de leur savoir empirique, la situation des parturientes s’était fortement dégradée. Sous la tutelle du pouvoir ecclésiastique, la matrone, souvent non formée et illettrée, était devenue le personnage principal des accouchements. N’ayant aucune qualification pour faire face à des complications et pratiquant des gestes dangereux lorsque l’accouchement se déroulait normalement, la matrone en arrivait à extraire le fœtus avec des crochets, en découpant le bébé en morceaux ou en mutilant inutilement la parturiente. Dans l’Occident de la fin du Moyen Âge, la malnutrition, le rachitisme, le manque d’hygiène, les malformations et les nombreuses maladies dont était victime la population, s’ajoutaient à l’incompétence des matrones pour rendre l’accouchement fréquemment meurtrier. C’est dans ce contexte qu’est née la profession de chirurgien accoucheur qui a permis de sauver de nombreuses vies, d’abord sous l’impulsion de Louis XIV qui fit appel à un accoucheur-médecin pour délivrer sa maîtresse Louise de la Vallière, puis par l’invention du forceps, et enfin par la succession des progrès réalisés dans les sciences médicales[169]^,[170].

Le développements de l’obstétrique, de l’anesthésie et de l’hygiène changent les conditions d’accueil dans les hôpitaux. Au XX^e siècle, la majorité des accouchements en Occident ont lieu en milieu hospitalier, ce qui aboutit à une médicalisation totale de la naissance et au rôle majeur que vont jouer les obstétriciens dans les accouchements[171]. Dans les années 1970, de plus en plus de voix s’élèvent pour critiquer les pratiques des obstétriciens peu respectueuses de la femme et de la physiologie de l’accouchement[172]. L’assimilation des grossesses et accouchements à une maladie, les routines et protocoles médicaux perturbant le bon déroulement de l’accouchement, les gestes invasifs et mutilants du chirurgien sont responsables de complications qu’ils étaient censés éviter[173].’[85]

La France fait partie des pays accordant le plus d’importance aux obstétriciens en raison de sa conception particulière de la grossesse et de l’accouchement qui ne sont considérés comme normaux qu’a posteriori[174]. À l’opposé, les Pays-Bas considèrent que l’accouchement normal est du ressort exclusif de la sage-femme, au point qu’un accouchement qui ne présente pas de risques particuliers n’est pas remboursé par la sécurité sociale s’il est accompagné par un obstétricien[175].

Une doula avec une mère et un nouveau-né

La doula qui, bien que n’ayant pas de formation médicale spécifique, accompagne, soutient et informe le couple et la femme dès le début de la grossesse, pendant l'accouchement et après la naissance.

Emprunté au grec ancien, le terme δούλη (doúlê), signifiant « esclave, servante » désignait la figure féminine qui, aux côtés de la sage-femme, se tenait près de la mère lors de la naissance de son bébé[176]. Dans le contexte médical où des personnes différentes, souvent inconnues de la parturiente, interviennent tout au long de la grossesse et au moment de l’accouchement, la présence d’un doula est une réponse à un besoin de continuité. En développant une relation de confiance et de complicité avec la femme tout au long de la grossesse, elle peut assurer un soutien physique et émotionnel, et aider à la communication entre la couple et le corps médical au moment de l’accouchement[177]. La doula peut également être une présence utile pour les futures mères célibataires et les femmes peu soutenues par leur conjoint et leur entourage[178].

Un père tenant son nouveau-né dans les bras, Minnesota, 1974

Dans la plupart des cultures, un rituel spécifique, la « couvade », est destiné au père pendant l’accouchement de sa compagne. Dans les sociétés traditionnelles des Caraïbes et d’Amérique du Sud, il était de coutume que le mari prenne dans le lit la place de l’accouchée, se fasse soigner comme s'il accouchait et joue ce rôle pendant un laps de temps variable[179]. Chez les Ewé au Togo, le père n’assiste pas à l’accouchement mais se rend avec d’autres hommes au sanctuaire pour demander aux ancêtres que tout se passe bien[180]. En 0ccident, les pères avaient traditionnellement pour tâche de faire bouillir de l’eau pendant l’accouchement de leur épouse, sans que personne sache réellement à quoi servait cette eau[181].

Pendant des siècles, l’accouchement était considéré comme « une affaire de femmes » en Occident. À partir des années 1960 et à la suite de la généralisation des accouchements en milieu hospitalier, les hommes se sont vu assigner un nouveau rituel, celui de conduire leur femme à la maternité. Les femmes ont alors émis le souhait que leur mari soit présent à leurs côtés dans la salle d’accouchement, en prenant au dépourvu l’équipe médicale. La présence des pères lors de l'accouchement a très vite connu un engouement et s’est généralisée à partir des années 1970[181].

Le rôle du père pendant l’accouchement est généralement d’apporter, par sa présence, un soutien émotionnel à sa compagne. Après la naissance, le personnel médical lui confie une paire de ciseaux pour qu’il puisse couper le cordon ombilical, comme acte symbolique de séparation de la mère et de l’enfant[182].

De nombreuses théories ont encouragé la présence du père à l’accouchement, qui permettrait de renforcer les liens à l’intérieur du couple et de faciliter l’accouchement[181]. Néanmoins peu d’études se sont penchées sur l’impact de l’accouchement sur les hommes. Certains hommes vivent négativement l’accouchement. Ils peuvent ressentir de l’anxiété à l’idée de ne pas pouvoir soutenir leur compagne ou de voir du sang. Ils peuvent également se sentir exclus par le corps médical qui ne parvient pas à leur octroyer une place dans le processus. Il leur arrive enfin de ressentir un profond sentiment d’impuissance, en particulier si leur compagne éprouve de la souffrance[183]. Le traumatisme est souvent plus grand lors des accouchements en milieu hospitalier lorsque la femme est en position gynécologique, pieds dans les étriers, exposée au regard de tous, avec du personnel médical penché sur son sexe, qui la touche et manipule son sexe, sans que ces gestes soient explicités[184].

Dans certaines situations, la présence du père peut compliquer l’accouchement. C’est le cas lorsque l’homme est stressé et produit un taux important d’adrénaline, ce peut être contagieux et diminuer la sécrétion d’ocytocine chez la parturiente. C’est également le cas lorsque le couple ne partage pas une intimité suffisante, ce qui peut inhiber la femme lors de certaines phases de l’accouchement, en particulier au moment de l’expulsion où il est fréquent que le rectum soit vidé[181].

Le fait d’assister à l’accouchement peut aussi entraîner des suites négatives pour le père, telles qu’une forme de dépression post-natale, une fuite physique (fuite dans le travail, voyage impromptu), une fuite psychologique (schizophrénie, jeux vidéo) ou encore une baisse de libido[184].

Inversement, lors d’accouchement naturel ou physiologique, la présence du père peut faciliter l’accouchement. Il peut prodiguer des massages, soutenir physiquement sa compagne dans certaines positions, lui fournir des boissons et de la nourriture. Il peut également veiller à ce que personne ne trouble l’atmosphère d’intimité et de sérénité, et faire respecter les volontés de sa compagne par le personnel médical[185]. Il peut aussi simplement ne rien faire, en se limitant à assister sa compagne dans une ambiance d’amour et de tendresse, en particulier lors d’accouchement assisté à domicile ou d’accouchement non assisté[186].

Traditionnellement, les femmes accouchent à domicile. L’accouchement à domicile concerne encore 90 % des naissances dans le monde[187].

En Occident, au cours de la première moitié du XX^e siècle, les hôpitaux ont accueilli de plus en plus de femmes. Les techniques de césarienne ont gagné en notoriété grâce aux antibiotiques et aux anesthésiques. Dans les années 1930, la profession des sages-femmes a traversé une crise identitaire avant de s'institutionnaliser et d'intégrer majoritairement le corps hospitalier. Si en 1950, 45 % des accouchements se font encore à domicile[188], à partir des années 1960, l'immense majorité des femmes des pays développés sont encouragées à accoucher à l'hôpital. Aujourd’hui, le nombre d’accouchement à domicile est tombé à 1 % des accouchements en France et en Belgique[189]’ [187]. Il est par contre proche de 30% aux Pays-Bas[190].

Depuis les années 2000, l’accouchement assisté à domicile connait un regain d’intérêt dans les pays occidentaux. Les principales motivations sont pour les couples d’échapper à un cadre très médicalisé qui peut être considéré comme anxiogène, et d’accueillir le bébé dans un environnement serein et chaleureux[191]’[192]. Les partisans de l'accouchement à domicile le présentent comme n'étant pas plus dangereux pour les grossesses à bas risque, pour autant que la grossesse et la naissance soient surveillés par une sage-femme[193]'[189]’[194]. Certaines études épidémiologiques[195] suggèrent d'ailleurs que les résultats périnataux (surtout pour ce qui concerne les taux de mortalité périnatale) sont comparables quel que soit le lieu choisi pour l'accouchement, lorsque celui-ci se déroule dans de bonnes conditions sanitaires, pour une grossesse à faible risque suivie par un personnel médicalement qualifié. Une méta-analyse de 2010 [196] souligne que dans les articles retenus, les femmes choisissant l'accouchement à domicile ont significativement moins de facteurs de risque (moins d'obèses, moins d'utérus cicatriciels ou encore moins d'antécédents obstétricaux), mais que le risque relatif de mort néonatal est presque deux fois supérieur (Odds ratio de 1,98) chez les femmes accouchant à domicile si on considère l'ensemble des naissances, ce risque relatif étant presque trois fois supérieur lorsque aucune anomalie n'a été notée à la naissance (OR de 2,87). Plus récemment, un article de l'American Journal of Obstetrics and Gynecology[197] , considérant que l'accouchement à domicile entraîne une inutile augmentation des risques, tant pour la mère que pour l'enfant, et que le taux relativement important de transferts d'urgence à l'hôpital représente un coût non négligeable et une forte source de désagréments et d'angoisse évitables pour la mère, recommande aux professionnels de santé de privilégier l'éthique professionnelle face à l'idéologie en incitant les patientes à opter pour un accouchement en milieu hospitalier. Dans les zones rurales de pays pauvres, on constate une persistance de formes d'accouchement traditionnelles avec des résultats qui dépendent principalement du niveau de vie et des conditions sanitaires[198].

Maternité d'un centre hospitalier

L'hôpital a longtemps été un lieu à haut risque en raison des infections nosocomiales qui pouvaient toucher les parturientes et les nouveau-nés. La situation évolue au cours du XIX^e siècle avec les découvertes des microbes et de l'antisepsie. Ainsi c'est en constatant que les femmes accouchées par les sages-femmes meurent trois fois moins que celles accouchées par les médecins que le hongrois Ignace Semmelweis établit en 1847 que la fièvre puerpérale est en fait transmise depuis les salles d'autopsies par les mains des médecins[199]. Cette observation conduira à la mise en place de règles d'hygiène qui transforment profondément l'image de l'hôpital non plus comme lieu de dernier recours mais comme véritable structure de soins organisée « cliniques ». Par ailleurs, les progrès des techniques médicales et l'invention de nombreux instruments assoient le statut de la médecine hospitalière qui s'organise en spécialités médicales, dont l'obstétrique[200].

À partir des années 1920-1930, la naissance en milieu hospitalier se répand en France et aux États-Unis, soutenue par les autorités dans une politique de natalité. En parallèle, l’hôpital se transforme. De l’hospice traditionnel voué à l’assistance des femmes les plus pauvres, on passe à un établissement moderne et plurifonctionnel, dont l’architecture reflète les différentes finalités : maison d’accouchement, lieu de consultations de grossesse de gynécologie et de puériculture, des laboratoires d’analyses, centre de donneuses de lait, consultation prénuptiale, dispensaire antisyphilitique et une maternité spécialement isolée pour les tuberculeuses. C’est à partir des années 1950 que l’accouchement à l’hôpital se généralise, d’abord sous l’impulsion de la méthode d’accouchement sans douleur, puis grâce aux progrès tels que l’échographie, la technique de la césarienne et la péridurale[200].

Dès les années 1970, sont apparues des critiques sur la surmédicalisation des accouchements dans les hôpitaux. La logique hospitalière de rentabilité, d’organisation du personnel et de gestion du risque (notamment en matière d'assurances) a incité la mise en place de protocoles et d’actes routiniers en décalage avec le processus naturel et individuel de l’accouchement[201]. Les institutions hospitalières ont en effet tendance à organiser leur travail sur la base du « pire cas », envisageant chaque accouchement comme si un désastre pouvait survenir à tout moment, en imposant à chaque femme qui accouche des interventions qui visent en réalité à répondre à l’anxiété du médecin[202]. De plus, chaque intervention entraine une cascade d’interventions ultérieures qui peuvent transformer un accouchement normal en une situation d’utilisation de forceps, voire de césarienne[203]. De nombreuses femmes vivent dès lors leur accouchement comme une expérience décevante et traumatisante[204]. Certaines en gardent même des séquelles pouvant avoir des répercussions jusque dans leur vie professionnelle[205].

Dans les pays industrialisés, une mobilisation de femmes et d’associations d’usager s’est organisée pour prôner la liberté de choix dans le mode d’accouchement[206]. Quelques hôpitaux ont remis en question certaines de leurs pratiques et ont notamment mis en place deux outils pour répondre à la demande de plus grand respect des parturientes et de leur accouchement :

• L’installation d’une « salle nature » (ou « pole physiologique ») parmi leurs salles d’accouchement[207].
• L'accès au plateau technique de leur établissement pour les sages-femmes libérales proposant un accompagnement global de la grossesse et de la naissance[208].

Une maison de naissance est un petit établissement tenu par des sages-femmes, ne faisant pas partie d'un hôpital mais s'y trouvant proche géographiquement, où les femmes en bonne santé, dont la grossesse se déroule normalement, peuvent être suivies médicalement, accoucher et trouver de multiples services reliés à leur maternité[209]. La femme enceinte y est suivie par la même sage-femme (ou une petite équipe de mêmes sages-femmes) durant toute sa grossesse, dans une optique plus large qu'un simple suivi gynécologique (préparation à l'accouchement, préparation à l'accueil du bébé, allaitement...) ce qui permet d'établir des relations de confiance entre la femme enceinte et l'équipe médicale. Le jour de l'accouchement, la parturiente est accompagnée par cette même sage-femme durant tout le processus d'accouchement.

L'accent étant mis sur l'aspect naturel et physiologique de l'accouchement, la médicalisation est réduite au minimum. La gestion de la douleur se fait non pas par une péridurale, mais par des méthodes naturelles telles que l'hypnonaissance couplée à toute autre méthode de relaxation et de bien-être[210].

Les maisons de naissance sont apparues aux États-Unis dans les années 1970 en réaction à l'hyper-médicalisation de l'accouchement. Elles se sont ensuite développées en Australie, au Canada et dans de nombreux pays européens : Espagne, Italie, Belgique, Allemagne, Suisse, Pays-Bas, Royaume-Uni et Suède[211]. En 2013, après plusieurs réticences, la France a elle aussi autorisé l'expérimentation de maisons de naissance[212].

Dans la religion grecque antique et la mythologie grecque, l'enfantement et en particulier l'accouchement était du ressort de la déesse Ilithyie, qui répond elle-même aux ordres d'Héra. Il arrive qu'Héra retienne Ilithyie afin de retarder un accouchement, ou l'envoie au contraire pour l'accélérer : cela lui permet notamment de faire naître Eurysthée avant Héraclès afin qu'Eurysthée soit l'aîné[213].