Hémorragie de la délivrance
L'hémorragie de la délivrance (faisant partie des hémorragies du post-partum immédiat) est définie par l'OMS comme une hémorragie d'origine utérine, survenant dans les 24 heures suivant l'accouchement, et responsable d'une perte sanguine estimée à au moins 500 millilitres[1]. C'est une complication redoutable de l'accouchement qui concerne 5 % des femmes, et est la première cause de mortalité maternelle au cours de la grossesse en France[2].
| Spécialité | Obstétrique |
|---|
| CIM-10 | O72 |
|---|---|
| CIM-9 | 666 |
| MeSH | D006473 |
Description générale
Il est normal d'observer une hémorragie limitée lors d'un accouchement. Toutefois, une hémorragie imprévue et importante (hémorragie de la délivrance ou « du postpartum ») pendant ou après la naissance est potentiellement mortelle dans les lieux sans accès immédiat à des soins d'urgence. Les pertes de sang importantes conduisent à l'état de choc hypovolémique, une irrigation insuffisante des organes vitaux et la mort si elles ne sont pas rapidement traitées en bloquant la perte de sang et en pratiquant une transfusion sanguine. L'insuffisance hypophysaire après un choc hypovolémique obstétrical s'appelle le syndrome de Sheehan.
Physiopathologie
La délivrance représente l'expulsion du placenta hors de l'utérus après l'accouchement, normalement en 15 à 30 minutes. Lorsqu'il est vide, l'utérus se contracte (il possède une couche musculaire, constitué de fibres musculaires lisses : le myomètre) afin d'assurer l'hémostase (l'occlusion des vaisseaux qui saignent après le décollement du placenta) mécanique : la contraction utérine entraîne l'occlusion des artères restées béantes et permet de tarir le saignement. En cas d'hémorragie de la délivrance, cette hémostase mécanique ne se produit pas et entraîne un saignement abondant et potentiellement mortel. Cette hémorragie se complique après de coagulation intravasculaire disséminée qui est responsable du saignement (ou qui aggrave une autre cause). La délivrance physiologique doit respecter quatre points :
- délivrance complète du placenta et de ses membranes ;
- utérus vide ;
- rétraction utérine satisfaisante ;
- absence de troubles de la coagulation.
Étiologie
Atonie utérine
Un utérus atone est un utérus qui ne se rétracte pas bien après l'accouchement : lors de l'examen de l'abdomen, on retrouve un gros utérus mou au lieu d'un globe utérin ferme, sous ombilical. L'atonie entraîne une mauvaise hémostase mécanique et un saignement prolongé des vaisseaux utérins. Elle peut être causée par un travail trop prolongé ayant épuisé le myomètre (ou au contraire un travail très rapide), une distension utérine pendant la grossesse (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie, volumineux fibromes sous muqueux), un nombre de grossesse élevé (multiparité), l'âge maternel avancé, une tocolyse récente, une anesthésie profonde par halogénés.
Rétention placentaire
L'utérus ne peut se rétracter s’il n'est pas totalement vide. C'est le cas lorsque la délivrance naturelle ne s'est pas faite, ou lorsque la délivrance est incomplète (présence de fragments de placenta ou de membranes dans l'utérus malgré la délivrance). Celle-ci est diagnostiquée par l'examen systématique du délivre par la sage-femme ou l'obstétricien à la recherche d'un cotylédon manquant ou de membranes non intègres. Au moindre doute, on effectue une révision utérine (la main est introduite dans l'utérus et l'explore intégralement, sous asepsie stricte et parfois anesthésie générale s'il n'existe pas d'analgésie avant la naissance). Si la délivrance ne s'est pas effectuée, on procède à une délivrance artificielle de la même façon que la révision utérine dans le but de décoller manuellement le placenta et de l'extraire de l'utérus.
Troubles de la coagulation
Ils sont dominés par la coagulation intra vasculaire disséminée et la fibrinolyse. Ils peuvent entraîner à eux seuls une hémorragie de la délivrance.
Lésions cervicales et vaginales
Les saignements provenant des lésions des parties molles (vagin et col de l'utérus) peuvent perturber le diagnostic de l'hémorragie du post-partum. Il convient donc de vérifier devant tout saignement anormal l'absence de lésions à l'aide d'un examen sous valves et le cas échéant de procéder à la suture des lésions.
Facteurs de risque
Il existe une prédisposition génétique[3]. La présence d'un trouble de la coagulation ou la prise d'un médicament jouant sur la coagulation peut augmenter les saignements.
La prise d'un antidépresseur peu avant l'accouchement peut majorer le risque d'hémorragie du post partum[4].
Prise en charge et traitement
Prise en charge et traitement fondés sur les références de la Haute Autorité de santé (HAS)[5] :
Traitement de première intention
L'hémorragie de la délivrance est une urgence thérapeutique, la rapidité de la mise en place d'un traitement efficace conditionne le pronostic vital.
- Si la délivrance n'a pas eu lieu, délivrance artificielle puis révision utérine. Dans le cas d'une délivrance naturelle, vérification de l'intégralité du placenta, et révision utérine systématique.
- Examen de la filière génitale sous valves à la recherche d'une plaie cervicale, vaginale, ou périnéale. Suture de toute plaie, même minime.
- Perfusion d'ocytocine afin de favoriser la rétraction utérine, associée à un massage utérin.
- Mesures de réanimation :
- Pose d'une deuxième voie veineuse de bon calibre,
- Bilan biologique : hémogramme, bilan d'hémostase, groupe sanguin, groupe Rhésus, RAI,
- Recherche de signes de mauvaise tolérance hémodynamique (signes de choc hypovolémique), mise en place d'une surveillance scopique des constantes vitales (pouls, pression artérielle, électrocardiogramme),
- Oxygénothérapie nasale, perfusion de macromolécules, colloïdes plasma frais congelé et culot globulaire en cas de trouble de la coagulation,
- Surveillance du saignement, du globe utérin, de la tolérance maternelle.
En cas d'échec
Après 30 minutes :
- Perfusion de prostaglandines : molécules vasoconstrictrices & pro-coagulantes (en l'absence de contre-indications) ;
- Recherche et traitement d'une anomalie de la coagulation ;
- Tamponnade utérine : aujourd'hui controversée car l'utérus dans ce cas n'est pas vide et ne peut pas se contracter, ce qui peut empêcher l'hémostase.
En dernière intention
Dans les hémorragies cataclysmiques résistantes au traitement, une sanction chirurgicale ou radio-interventionnelle doit être envisagée :
- ligature chirurgicale des artères utérines (voire ligature des artères hypogastriques) ;
- capitonnage utérin, technique simple permettant de comprimer l'utérus ;
- embolisation des artères utérines par micro-particules pendant une artériographie (traitement uniquement possible dans les hôpitaux pourvus d'un plateau technique de radiologie interventionnelle et état stable de la patiente) ;
- hystérectomie d'hémostase (ablation de l'utérus) en ultime intention, lorsque toutes les autres méthodes possibles ont échoué.
Prévention
Mesures de prévention, selon le Collège national des gynécologues et obstétriciens français[6] :
- délivrance dirigée par injection intraveineuse d'ocytocique soit au dégagement de l'épaule antérieure de l'enfant, soit après l'expulsion du placenta. (5 voire 10 UI, selon les protocoles) ;
- délivrance artificielle si la délivrance n'a pas eu lieu 30 minutes après l'accouchement ;
- vérification de l'intégrité du placenta et des membranes.
Statistiques
L'hémorragie du postpartum est en France la principale cause de mortalité maternelle, avec un taux significativement plus élevé que la moyenne européenne[7].
L'hémorragie se produit dans moins de 3 % des accouchements[8] mais la proportion a tendance à croître[9]. Dans la moitié des hémorragies détectées, c’est « l’atonie utérine (en) » qui serait en cause. La principale technique de prévention consiste donc à administrer à la mère de l'ocytocine artificielle (ou du misoprostol) après la naissance du bébé, dans la mesure où elle n'est plus en mesure de produire spontanément assez d'ocytocine pour relancer les contractions de l'utérus. Quelques études épidémiologiques ont montré que le déclenchement du travail (amniotomie/ocytocines) et l'utilisation de forceps constituaient des facteurs de risque pour l'hémorragie du postpartum[10], mais la plupart des travaux n'ont pas inclus la mesure de ces variables à leur protocole expérimental[11].
Notes et références
- Prise en charge active de la délivrance, Bibliothèque de Santé génésique de l'OMS
- Hémorragies du post-partum immédiat, Haute Autorité de Santé
- Oberg AS, Hernandez-Diaz S, Frisell T, Greene MF, Almqvist C, Bateman BT, Genetic contribution to postpartum haemorrhage in Swedish population: cohort study of 466 686 births, BMJ, 2014;349:g4984
- (en) Palmsten K, Hernández-Díaz, Huybrechts KF. et al. « Use of antidepressants near delivery and risk of postpartum hemorrhage: cohort study of low income women in the United States » BMJ 2013;347:f4877.
- Recommandations de l'HAS pour la pratique clinique, Haute Autorité de Santé
- Recommandations pour la pratique clinique, Collège national des gynécologues et obstétriciens français
- Une femme sur 11 000 meurt pendant la grossesse, l’accouchement, ou les 6 semaines suivantes. Cette statistique est basée sur la classification des maladies numéro 9 (CIM 9) de l'Organisation mondiale de la santé. Dans d'autres pays comme le Royaume-Uni, la mortalité maternelle est mesurée sur la base de la CIM 10 qui prend en compte les morts maternelles (autres qu'accidentelles) survenues dans les 12 mois qui suivent la naissance. Sur cette base, la principale cause de mortalité au Royaume-Uni est le suicide maternel. Source : (en) Lewis G (ed). Why Mothers Die 2000-2002. Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Londres, RCOG Press, 2004. Voir le commentaire de l'AIMS à ce sujet.
- (en) Callaghan WM, Kuklina EV, Berg CJ, « Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006 » Am J Obstet Gynecol, 2010;202:353.
- (en) Knight M, Callaghan WM, Berg C et al. « Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group » BMC Pregnancy Childbirth, 2009;9:55.
- (en) Gilbert L, Porter W, Brown VA. « Postpartum haemorrhage - a continuing problem » Br J Obstet Gynaecol. 1987 Jan;94(1):67-71.
- Voir la base de données de l'AFAR.
