Forceps

Dessin de William Smellie (en) d'un accouchement avec des forceps

Le forceps est constitué de deux cuillères métalliques que l'opérateur glisse l'une après l'autre à l'intérieur du vagin d'abord, puis le long du crâne fœtal à l'intérieur de l'utérus, selon une disposition précise qui évite les lésions de la tête et de la face de l'enfant. Ces cuillères sont alors solidarisées l'une à l'autre soit par croisement en formant alors une pince (forceps à branches croisées de Pajot, de Tarnier, de Simpson…), soit par l'intermédiaire d'une branche transversale (forceps à branches parallèles de Demelin, de Suzor…).

On réalise ensuite des tractions régulières, modérées et correctement orientées sur l'instrument, de manière à aider l'enfant dans sa descente et son expulsion des voies génitales.

On entend par forceps obstétrical (forceps = tenailles en latin) un instrument conçu pour extraire ou tenter d'extraire un enfant vivant par les voies naturelles au cours du travail d'accouchement. Cette définition élimine de facto tout instrument fabriqué et utilisé dans un autre but et notamment dans celui d'extraire un enfant mort de l'utérus maternel.

Il faut savoir, en effet, que très nombreux furent les instruments qui, dès la plus haute antiquité gréco-romaine, furent utilisés, avec plus ou moins d'efficacité et de risques maternels, pour sortir de l'utérus maternel un fœtus décédé avant que sa putréfaction n'entraîne la mort de la mère. De tels instruments d'extraction de l'enfant mort furent décrits dans toutes les civilisations et toutes les parties du monde, depuis les simples crochets jusqu'aux pinces de préhension plus ou moins compliquées.

Le véritable forceps obstétrical permettant d'obtenir, en cours d'accouchement, l'extraction d'un enfant vivant, fut inventé par le fils aîné d'une famille de chirurgiens, les frères Chamberlen, huguenots français d'origine normande mais exerçant à Paris, ayant émigré en Angleterre en 1569 pour fuir les violences religieuses perpétrées en France (et qui aboutiraient peu après au massacre de la Saint-Barthélemy)[1]. Le père Guillaume et le fils aîné — devenu aussi chirurgien accoucheur — exercèrent d'abord à Southampton puis s'installèrent à Londres.

L'inventeur fut probablement Pierre l'aîné (ils s'appelaient tous Pierre, anglicisé ensuite en Peter), qui devint chirurgien et accoucheur de la reine Henriette, épouse de Charles I^er roi d'Angleterre et fille de Henri IV de France.

Forceps des Chamberlen

À la Cour lui succéda ensuite son neveu, Peter III dit Doctor Peter, car le premier de la dynastie à obtenir le titre envié de docteur en médecine (les chirurgiens-barbiers accoucheurs n'étaient pas médecins).

Les succès de cette dynastie d'accoucheurs, d'origine étrangère, dans la famille royale et les milieux princiers, étaient liés en partie à l'utilisation d'un instrument secret qui permettait de dégager des enfants vivants de situations difficiles.

Le secret de l'instrument métallique fut gardé pendant un siècle par la famille Chamberlain, bien que la présence de cet instrument fût attestée dès 1634.

Hughes Chamberlen, petit neveu de Peter aîné, tenta de vendre l'instrument à Paris, en 1670, mais la démonstration qu'il en fit devant François Mauriceau, accoucheur responsable de la maternité de l'Hôtel-Dieu de Paris, fut un échec retentissant, se soldant par la mort de l'enfant et de la mère.

Le secret en aurait été vendu par ce même Hughes à des accoucheurs hollandais, au tout début du XVIII^e siècle, à Amsterdam, même s'il y a des doutes sur l'authenticité de ce qui fut alors réellement fourni aux acheteurs et de la vente elle-même.

Finalement, des modèles dérivés de l'instrument des Chamberlen apparaissent peu à peu en Angleterre et en Écosse dans les années 1735. En France, des instruments voisins, mais dérivés d'un instrument mis au point aux Pays-Bas, les mains de Palfyn, étaient déjà connus comme en témoignent les instruments décrits et/ou utilisés par les Grégoire Père et fils, Dussée, Jacques Mesnard.

Par hasard, les tout premiers modèles créés par Peter l'aîné et améliorés peut-être par son frère, Peter le cadet, furent découverts en 1813 dans une cachette secrète aménagée dans les combles de la maison occupée, les dernières années de leur vie, par le docteur Peter puis Hugues Chamberlen, à Maldon dans lʼEssex.

En réalité, l'instrument des Chamberlen, s'il était réellement un concept entièrement nouveau à l'époque (la nouveauté essentielle reposant sur l'idée d'avoir séparé les deux branches de la pince à sucre, permettant ainsi leur mise en place l'une après l'autre dans le bassin maternel, ce qui n'était pas possible avec les pinces classiques essayées auparavant), ne pouvait réussir que dans les bassins maternels de dimensions et conformités normales (alors que les anomalies morphologiques du bassin étaient beaucoup plus fréquentes autrefois qu'aujourd'hui) et sur des têtes largement engagées (c'est-à-dire étant déjà bien descendues dans le bassin maternel), du fait de l'absence de courbure pelvienne du manche des cuillères (courbure dans le sens vertical pour tenir compte de la courbure anatomique du sacrum maternel) ce qui interdisait aux cuillères d'atteindre les parties hautes du bassin et, plus grave, ce qui empêchait d'effectuer la traction dans l'axe naturel de l'excavation pelvienne.

Levret : forceps avec courbure pelvienne

C'est le français André Levret (1703-1780), en 1747 (dans Observations sur les causes et accidents de plusieurs accouchements laborieux), repris ensuite par l'Anglais William Smellie en 1751 (dans A Treatise on the theory and practice of midwifery), qui apporta au forceps son amélioration essentielle, la courbure pelvienne, qui, en permettant à l'instrument de suivre la courbure du bassin, autorisait une préhension sur une tête encore haute dans l'excavation pelvienne maternelle, c'est-à-dire les cas les plus difficiles et les plus fréquents. À partir de cette amélioration fondamentale, le forceps allait devenir l'instrument vedette de l'obstétrique quotidienne pendant plus de deux siècles (il est encore utilisé de nos jours, même si ses indications sont beaucoup plus limitées qu'autrefois du fait de l'importance prise par la ventouse obstétricale, d'une part, et l'intervention césarienne, d'autre part).

Forceps français type Levret-Baudelocque (1760-1860) avec crochet et perforateur en bouts de manches

D'une manière très surprenante, les auteurs anglais et américains continuent à ignorer que l'inventeur du forceps, Pierre Chamberlan (anglicisé ensuite en Peter Chamberlen), était français^{[réf. nécessaire]}. De la même manière, l'invention de la courbure pelvienne du forceps original est attribuée par les anglophones à l'Anglais W. Smellie, alors qu'elle est indiscutablement due au Français André Levret, qui la publia dès 1747. Smellie, qui avait étudié à Paris avec Dusse, qui connaissait les forceps français et maniait bien la langue française (alors que Levret ne maniait ni l'anglais, ni le latin) modifia son forceps après avoir lu les écrits de Levret et évoqua sa modification pour la première fois en 1751.

En 1844, le médecin italien Domenico Tarsitani (1817-1873) crée le forceps Tarsitani qui révolutionne la gynécologie italienne ; il fondera par ailleurs la première école de gynécologie d'Italie.

La dernière amélioration de l'instrument fut l'adjonction en 1877 par le Français Stéphane Étienne Tarnier (dans Description de deux nouveaux forceps) d'un système de traction désaxé de l'instrument, dénommé parfois « la troisième courbure du forceps », système particulièrement ingénieux permettant enfin d'exercer les tractions sur la tête de l'enfant suivant l'axe de l'excavation pelvienne maternelle, ce qui n'avait jamais été possible antérieurement. Le trait de génie de Tarnier a été de séparer mécaniquement la saisie de la tête fœtale (entre les cuillères du forceps) sur lesquelles l'opérateur n'intervenait plus après leur correct positionnement, d'un accessoire mécanique fixé sur le forceps lui-même, accessoire ou tracteur sur lequel l'opérateur intervenait pour exercer les tractions nécessaires à la descente de la tête dans l'axe correct de l'excavation pelvienne. Le forceps Tarnier (et ses multiples dérivés) fut le système le plus utilisé dans le monde pendant un siècle.

Forceps à tracteur

Place des forceps dans l'histoire de l'obstétrique

Proportion actuelle des accouchements avec forceps

Les forceps sont indiqués, en cas de nécessité de réaliser une extraction fœtale en urgence, dans les cas où l'action maternelle est insuffisante quant au délai ou impossible. Ils ne sont applicables que sur la partie céphalique du mobile fœtal. Dans toutes les situations, la tête fœtale devra donc être d'ores et déjà engagée dans le bassin (franchissement du détroit supérieur). Les différentes indications sont :

• anomalies du rythme cardiaque fœtal : le rythme cardiaque fœtal enregistré par cardiotocographie présente des anomalies qui font suspecter une hypoxie fœtale ou signaux électrocardiographiques faisant suspecter une acidose (monitoring par STAN) ;
• non progression de la présentation après 30 minutes d'efforts expulsifs réguliers bien menés ;
• fatigue maternelle intense avec efforts expulsifs insuffisants ;
• contre-indication aux efforts expulsifs maternels ;
• rétention de tête dernière lors des accouchements du siège ;
• difficultés d'extraction fœtale lors d'une césarienne, le plus souvent sur hypertonie utérine, soit en présentation céphalique, soit dans le cadre d'une rétention tête dernière au niveau de l'hystérotomie ;
• procidence du cordon tête engagée et semblant facilement accessible à l'extraction instrumentale.

Facteurs de risque menant à l'utilisation des extractions instrumentales

Risques maternels

Risques fœtaux

Forceps ou ventouse

Forceps ou césarienne

Du point de vue médico-légal, le tribunal (les magistrats) vont toujours s'appuyer sur le(s) rapports(s) du ou des médecin(s)-expert(s) désignés par eux pour les éclairer en un domaine (médical) qu'ils ne connaissent - par principe - pas.

Le médecin-expert désigné sera quasiment toujours un obstétricien spécialiste, seul apte à apprécier le contexte médical du dossier litigieux soumis à son étude. L'obstétricien-expert va devoir répondre à trois questions principales en fonction du dossier soumis à son analyse et donc dans le contexte du cas particulier étudié :

• L'indication (le choix) de la voie basse (accouchement par les voies naturelles) était-elle la bonne ou fallait-il, dans le contexte du dossier (pour cet accouchement-là, ce jour-là, en ce lieu-là), envisager une extraction de l'enfant par voie haute chirurgicale, c'est-à-dire une césarienne ?
• Si la voie basse était licite, compte tenu du contexte, le choix du forceps était-il le meilleur parmi les différentes techniques utilisables par l'accoucheur à ce moment-là? Autrement dit, le choix ne devait-il pas porter plutôt vers l'utilisation d'une ventouse obstétricale ou de spatules ? En précisant, pour les magistrats, les avantages et inconvénients de chaque type d'instrument, et en tenant compte, évidemment, de la pratique habituelle et donc de l'expérience de l'opérateur.
• La décision d'extraction par voie basse naturelle étant prise, est-ce que les préalables requis (les conditions consensuelles d'application instrumentales) étaient bien tous remplis? Ces préalables sont : dilatation complète du col de l'utérus; tête fœtale non seulement parfaitement engagée dans le pelvis maternel, mais même nettement descendue (le consensus actuel n'accepte plus les manœuvres acrobatiques sur une tête trop haute); connaissance précise de la variété de position céphalique (position exacte de la tête fœtale par rapport aux différents repères du bassin maternel; adéquation entre la taille de l'enfant à extraire et les dimensions du bassin maternel (il est en effet dangereux de tenter d'extraire par voie basse instrumentale un enfant trop gros ou dans un bassin trop petit ou de conformation anormale).

Comme on le voit, l'appréciation des critères d'application du forceps ne peut se faire qu'au cas par cas. De plus, il est bon de savoir que, dans l'esprit des magistrats (qui ne sont qu'une partie du public non médical), le forceps a hérité de la mauvaise presse du XIXe et part donc avec un handicap certain.

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