Anesthésie péridurale

La péridurale (ou épidurale) est une technique d'anesthésie loco-régionale consistant à introduire un cathéter dans l'espace péridural (espace anatomique entourant la dure-mère d'où son nom) permettant la diffusion d'un produit actif (analgésique, anesthésique, glucocorticoïde…). L'utilisation la plus courante est l'analgésie péridurale lombaire lors de l'accouchement par voie basse. Celle-ci peut alors être transformée en anesthésie péridurale pour une césarienne. Dans d'autres applications (chirurgie, soulagement de la douleur), la péridurale peut également être cervicale ou thoracique.

Schéma - péridurale.
Un cathéter épidural en place. Le site a été préparé avec de la Bétadine.
Schéma - péridurale.
Détail (biseau et courbe) d'une aiguille de Tuohy utilisée pour les ponctions péridurales.

Il existe certaines contre-indications à la péridurale. Des troubles de la coagulation, la fièvre, une infection ou un tatouage[1] au niveau du point de ponction interdisent le plus souvent de faire ce geste médical.

Les complications les plus fréquentes sont les céphalées liées à une brèche de la dure-mère (moins d'1 % des cas). D'autres complications, plus graves, peuvent survenir de manière très exceptionnelle[réf. nécessaire] : compressions nerveuses entraînant une paralysie, extension complète du bloc créant ainsi une rachianesthésie totale.

Histoire

Article détaillé : Histoire de la péridurale.

Réalisation

Le patient est soit en position assise, penchée en avant, soit en position allongée sur le côté. La ligne médiane des épineuses est repérée par palpation. Elle peut être également repérée par échographie chez les personnes obèses[2]. La mise en place du cathéter se fait dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Après application d'un antiseptique sur la peau. L'insertion du cathéter peut être éventuellement précédée par une anesthésie locale. Il est introduit dans l'espace péridural. S'il est en place, il ne doit s'écouler ni sang ni liquide cérébro-spinal. Une injection d'une petite dose d'un anesthésique local avec de l'adrénaline permet de s'assurer que l'extrémité de l'aiguille n'est ni dans un vaisseau (augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle, goût métallique ou acouphène) ni en intra-thécal (déficit de la sensibilité d'une jambe ou de sa motricité)[3].

Bénéfices et risques

Bénéfices

  • Analgésie lors des accouchements : avec les dosages actuels, est considéré comme ayant un bon score les péridurales amenant à une auto-évalution de 3 sur 10 (échelles EVA ou simplifiées), alors que la plupart des parturientes ne bénéficiant d'aucune mesure analgésique affichent un score compris entre 6 et 8[4]. Ces réductions de dosage par rapport à ceux pratiqués dans les années 1975-1985 résultent d'une volonté de réduire les effets indésirables, dont la perte totale de sensibilité et le bloc moteur[5].
  • Évite les affolements et efforts anarchiques lors de travail obstétrical long et douloureux
  • Conscience conservée
  • Durée illimitée (cathéter en place)
  • Affecte le fœtus dont le rythme cardiaque doit être surveillé en continu pendant le travail. En effet l'utilisation d'ocitocyne artificielle est souvent indispensable ce qui augmente la violence des contractions utérines (le bébé peut se retrouver endormi à la naissance et avoir quelques difficultés à téter, les premiers jours).

Risques

Les risques de paralysie sont rarissimes car l'injection est faite au niveau des racines nerveuses, donc à distance de la moelle épinière. Ils existent cependant si un hématome se crée et comprime la moelle épinière. Dans ce cas celui-ci doit être drainé en urgence.

  • Globe vésical à la suite des produits anesthésiants.
  • Extension complète du bloc créant ainsi une rachianesthésie totale.

Il existe néanmoins des inconvénients à l'utilisation de la péridurale durant un accouchement. L'accouchement se trouve en général ralenti. La mère n'ayant plus la possibilité de se mouvoir naturellement (notamment en position debout ou accroupie qui permet au bébé de descendre plus facilement dans le bassin), l'accouchement a des risques de se prolonger, ce qui peut entraîner l'administration d'ocytocine de synthèse.

Contre-indications

Il existe certaines contre-indications à la péridurale. Des troubles de la coagulation, la fièvre, une infection ou un tatouage[1] au niveau du point de ponction interdisent le plus souvent de faire ce geste médical. En effet se discute l'introduction des pigments du tatouage lors de la mise en place du cathéter[6].

Une hypertension intracrânienne est également une contre-indication, devant le risque de ponction lombaire[3].

Complications

Les complications les plus fréquentes sont les céphalées liées à une brèche de la dure-mère (moins d'1 % des cas). D'autres complications, plus graves, peuvent survenir de manière très exceptionnelle[réf. nécessaire] : compressions nerveuses entraînant une paralysie, extension complète du bloc créant ainsi une rachianesthésie totale.

Utilisation par pays de l'anesthésie obstétricale

Le recours à l'anesthésie péridurale lors d'un accouchement varie selon les pays. Il est très élevé en France où il est financièrement pris en charge par la sécurité sociale, et en augmentation constante sur les trois dernières décennies. Le taux de recours est passé de 3 % en 1980 à 70 % en 2010. Les États-Unis ont connu à peu près la même évolution, avec un taux de 33 % en 1992 passant à 61 % en 2008. En Angleterre, où il est mal perçu par les sages-femmes, il évolue peu, avec un taux de 27 %, tout comme dans le cas de l'Allemagne, avec 24,4 %. À l'inverse, des pays tels que le Danemark ou les Pays-Bas ne l'utilisent que dans moins de 5 % des accouchements[4].

Notes et références

  1. Pascale Santi « Tatouer n'est pas jouer » Le Monde, 31 août 2012, consulté le 2 septembre 2012.
  2. Gnaho A, Nau A, Gentil ME, Real-time ultrasound-guided epidural catheter insertion in obese parturients, Can J Anaesth, 2015;62:1226-1227.
  3. Kim A, Sendlewski G, Zador E, Kalsi M, Zador L, Kurup V, Placing a Lumbar Epidural Catheter, N Engl J Med, 2018;378:e11
  4. Fourcade, Benhamou et Minville 2014, p. 533-534
  5. Fourcade, Benhamou et Minville 2014, p. 538-540
  6. (en) Dawn Welliver, Mark Welliver, Tammy Carroll, Peggy James, « Lumbar epidural catheter placement in the presence of low back tattoos: a review of the safety concerns », AANA journal, vol. 78, no 3,‎ , p. 197-201 (ISSN 0094-6354, PMID 20572405, lire en ligne [PDF])

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

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