Rachianesthésie

Chez les patients devant être opérés sur la moitié inférieure du corps (schématiquement sous l'ombilic), la rachianesthésie fait partie des techniques de choix, tout particulièrement en cas de contre-indication à l'anesthésie générale. Elle offre le double avantage de préserver la ventilation spontanée et d'être utilisable chez les patients à l'estomac plein. Elle est largement utilisée en anesthésie obstétricale pour les césariennes (hors cas d'urgence), en chirurgie urologique et en chirurgie orthopédique des membres inférieurs. En France, elle doit être réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) ou, à l'initiative exclusive de celui-ci, par un infirmier anesthésiste diplômé d'État[1].

La rachianesthésie fait appel à une solution anesthésique dont le composant essentiel est un anesthésique local de forte puissance, qui agit en bloquant de façon réversible la transmission de l'influx nerveux. Comme dans toutes les anesthésies loco-régionales le bloc obtenu est différentiel, c'est-à-dire qu'il faut considérer séparément le bloc neurovégétatif ou sympathique (responsable notamment de l'hypotension artérielle), le bloc sensitif (responsable de l'anesthésie proprement dite) et le bloc moteur (responsable d'une paralysie transitoire). Selon la puissance du médicament et la dose injectée, ces trois blocs ont une intensité variable mais en pratique ils sont le plus souvent complets au cours d'une rachianesthésie. Fréquemment et sans que l'effet anesthésique soit remis en cause il existe une dissociation de la sensibilité : la sensation douloureuse est abolie mais des perceptions tactiles subsistent. Trois anesthésiques locaux ont l'AMM en France pour la rachianesthésie : la bupivacaïne, la lévobupivacaïne et la ropivacaïne. La lidocaïne, qui exerce une toxicité locale sur les racines nerveuses, est contre-indiquée par cette voie depuis plusieurs années.

À l'anesthésique local s'ajoute le plus souvent un antalgique opioïde de forte puissance et de courte durée d'action (fentanyl, sufentanil), dont l'effet est synergique avec l'anesthésique local, augmentant de 25 à 50 % l'efficacité de l'analgésie. Enfin, le mélange peut comporter une faible dose de morphine dont l'action prolongée permet une analgésie de 6 à 24 heures en post-opératoire, mais nécessite une surveillance de la fonction respiratoire durant plusieurs heures après l'intervention.

Souvent effrayante pour qui peut en bénéficier (la principale crainte exprimée étant la paraplégie), la rachianesthésie est une technique sûre, qui expose à peu de complications^{[réf. nécessaire]}. Le rapport bénéfice-risque de cette technique par rapport à une autre (notamment l'anesthésie générale) doit être pesé pour chaque indication, et le refus de la rachianesthésie par un patient correctement informé doit être considéré comme une contre-indication à sa réalisation.

L'effet secondaire le plus fréquent de la rachianesthésie est une hypotension artérielle transitoire, sans conséquence chez le sujet en bonne santé mais qui contre-indique son emploi chez les patients présentant une défaillance cardio-circulatoire, une hypovolémie et de façon générale chez les personnes très âgées. Des paresthésies peuvent persister après une rachianesthésie, cet effet étant attribuable soit à une toxicité locale de l'anesthésique local soit à une lésion d'une racine nerveuse. Les complications graves de cette technique existent (arrêt cardiaque, hématome périmédullaire, lésion d'une racine nerveuse, méningite) mais restent rares, et sont limitées par le respect des contre-indications (collapsus, hypovolémie, troubles de l'hémostase, infection locale ou générale) et l'observation d'une technique et d'une surveillance rigoureuses. La paraplégie n'est plus considérée comme une complication potentielle de la rachianesthésie sous réserve que le bilan d'hémostase soit normal. Le syndrome de la queue de cheval, autre complication neurologique souvent décrite, a quasiment disparu depuis que la lidocaïne a cessé d'être utilisée par cette voie.

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