Angine

Pharyngite virale. La muqueuse pharyngée, zone autour de la luette et de l'oropharynx, est rouge et inflammée.

L'angine est une maladie infectieuse, due la plupart du temps à une infection par un virus. Selon l'âge, entre 50 et 90 % des angines sont d'origine virale : adénovirus, virus influenzae, virus respiratoire syncytial, virus parainfluenzae, coxsackie[14]… À noter, l'implication de l'Herpes Simplex Virus, de l'Echovirus ou des Coxsackie virus dans les formes vésiculeuses de l'angine, et l'implication d'EBV, (parfois une angine peut signer la primo-infection du VIH) dans les formes pseudo-membraneuses de l'angine.

Streptococcus pyogenes est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. C'est la bactérie la plus souvent retrouvée dans les angines bactériennes. Ici grossi 900 fois.

Dans l'angine bactérienne, la bactérie la plus souvent rencontrée est un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), Streptococcus pyogenes, qui est présent dans 20 % des angines tous âges confondus, 25 à 40 % des angines de l’enfant et 10 à 25 % des angines de l’adulte[8]^,[1]. L'angine à SGA atteint surtout l'enfant à partir de l'âge de 3 ans ; son pic d'incidence se situe chez l'enfant entre 5 et 15 ans et elle est rare chez l'adulte[14]^,[8]. Chez le nourrisson et l'enfant de moins de 3 ans, les angines sont généralement d'origine virale et le streptocoque est rarement en cause[15].

D'autres bactéries peuvent, plus rarement, être responsables d'angine, notamment d'autres streptocoques bêta-hémolytiques (des groupes C, G, E, F), le gonocoque, Arcanobacterium Hæmolyticum et Corynebacterium diphtheriae (ce dernier étant exceptionnellement en cause dans l'angine en France)[16] ou encore l'association fusospirillaire (Fusobacterium nucleatum + Borrelia vicentii responsable de l'angine dite de Vincent). Ces bactéries n'entraînent pas, contrairement au SGA, de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA)[8]. À noter la rare implication de Treponema pallidum.

De nombreuses bactéries peuvent être isolées dans les prélèvements de gorge de patients atteints d'angine : certaines sont commensales et n'ont aucun rôle pathogène démontré comme c'est le cas d’Hæmophilus influenzae et parainfluenzae, de Branhamella catarrhalis (ex- Moraxella catarrhalis), du pneumocoque, du staphylocoque ou de bactéries anaérobies diverses[16].

L'examen visuel de l'oropharynx permet le diagnostic positif d'une angine.

L'angine est une inflammation des amygdales ou de l'ensemble du pharynx d'origine infectieuse. Elle réalise classiquement un tableau clinique associant une fièvre, une gêne douloureuse de la gorge augmentée lors de la déglutition (odynophagie) et des modifications de l'aspect de l'oropharynx[16] : rougeur diffuse de l'oropharynx, augmentation de volume des amygdales, présence d'un enduit blanchâtre, vésicules…

Parfois d'autres symptômes peuvent être associés tels que des signes respiratoires (écoulement nasal, toux, enrouement, gêne respiratoire), douleurs abdominales et éruption cutanée. Ces symptômes sont variables et dépendent de l'âge du patient et de l'agent infectieux en cause[16].

La présence d'adénopathies (augmentation de volume des ganglions lymphatiques) satellites cervicales, sensibles voire douloureuses, est fréquente[16].

Le diagnostic positif d'une angine dépend de la présence de ces signes et de ces symptômes. Il est posé par l'examen visuel de l'oropharynx[17], qui peut retrouver différents aspects possibles[16] :

• une angine érythémateuse, dite « angine rouge », dans la grande majorité des cas : les amygdales et le pharynx sont congestifs (rouges) ;
• une angine érythémato-pultacée, dite « angine blanche », parfois : aspect congestif et présence d'un enduit blanchâtre, purulent, parfois abondant, recouvrant la surface des amygdales ;
• une angine vésiculeuse plus rarement : présence de vésicules sur le pharynx et/ou les amygdales, toujours virale (herpangine et herpès) ;
• d'autres formes sont encore plus rares :
  • une angine ulcéreuse évoque une angine de Vincent, rare, unilatérale, touchant l'adulte tabagique, potentiellement grave,
  • une angine pseudo-membraneuse évoque une mononucléose infectieuse ou une diphtérie.

Une fois le diagnostic positif d'angine posé, il faut en déterminer la cause (l'étiologie) et notamment déterminer si l'angine est d'origine virale ou bactérienne. En effet, le traitement par antibiotique n'est indiqué que dans les seules angines bactériennes à SGA. Le diagnostic étiologique repose sur la clinique d'une part, et des examens complémentaires d'autre part.

La clinique permet d'orienter le diagnostic étiologique, mais ne permet pas, à elle seule, de déterminer de façon certaine si une angine est virale ou bactérienne. Aucun signe ni symptôme n'est spécifique d'une angine à SGA, qui peut être érythémateuse, érythémato-pultacée voire unilatérale érosive.

Les éléments cliniques suivants sont en faveur d'une origine virale[16] :

• début progressif ;
• absence de fièvre ;
• odynophagie modérée ou absente ;
• présence d'une toux, d'un enrouement, d'un coryza, d'une conjonctivite, d'une diarrhée ;
• présence de vésicules ou d'une stomatite (herpangine ou gingivo-stomatite herpétique, syndrome pieds-mains-bouche).

Les éléments cliniques suivants sont en faveur d'une origine bactérienne (SGA)[16] :

• caractère épidémique (hiver et début du printemps) chez des enfants entre 5 et 15 ans ;
• survenue brutale ;
• intensité de la douleur pharyngée et de l'odynophagie ;
• absence de toux, fièvre élevée
• érythème pharyngé intense, purpura du voile du palais, exsudat, adénopathies satellites sensibles ;
• douleurs abdominales ;
• rash scarlatiniforme.

Devant les limites du diagnostic clinique, plusieurs auteurs ont tenté de valider des scores cliniques, afin d'orienter vers l'une ou l'autre étiologie, dans le but d'aider le praticien dans sa démarche diagnostique et thérapeutique. En 1981, Centor propose un score basé sur 4 items cliniques[18] : fièvre > 38 °C, présence d’exsudat, d’adénopathies cervicales douloureuses, absence de toux. Chaque item vaut un point, soit un score de 0 à 4. Chez l'adulte, la sensibilité maximale de ce test est faible : quand le score est à 4, c'est-à-dire que chaque item est présent, la probabilité de présenter une angine à SGA n'est que de 56 %[18]. En 1997-1998, Mac Isaac propose d'améliorer ce score, en ajoutant un item concernant l'âge du patient : +1 si âge < 15 ans et -1 si > 45 ans[19]^,[20].

En France, l'Afssaps considère que la sensibilité de ces scores est insuffisante pour étayer une stratégie thérapeutique. Mais les patients avec un score de Mac Isaac inférieur à 2 ayant au maximum une probabilité d'infection par un SGA de 5 % (pour les scores à 1), elle considère qu'on peut chez ces patients ne pas faire de « test de diagnostic rapide » (TDR) et ne pas prescrire d'antibiotique. Par contre un score supérieur ou égal à 2 doit faire réaliser un TDR systématiquement[16].

Kit d'un test de diagnostic rapide, permettant de déterminer la nature virale ou bactérienne d'une angine

Il existe un test en kit rapide pour déterminer la nature virale ou bactérienne d'une angine, qui ne prend que cinq minutes, basée sur la détection de l'antigène microbien.

Le médecin généraliste frotte un écouvillon sur les amygdales de son patient et dépose l'écouvillonat sur une plaque en présence de la solution test. L'apparition d'une bande rose témoin dans les secondes qui suivent permet de confirmer le bon fonctionnement du test. La présence d'une deuxième bande rose révèlera la présence d'un germe dans la gorge. Ce germe peut cependant n'être pas responsable de l'angine (« porteurs sains ») mais la négativité du test permet d'affirmer l'origine non bactérienne de l'angine[21].

Malgré sa grande fiabilité^{[réf. nécessaire]} et sa rapidité d'exécution, ces tests microbiologiques ne sont encore que trop peu utilisés par les médecins^{[réf. nécessaire]}.

Le prélèvement bactériologique du fond de la gorge avec mise en culture donne des résultats plus tardifs et expose aux mêmes problèmes de faux positifs chez les porteurs sains : la présence d'un streptocoque bêta-hémolytique ne prouve pas qu'il aura toutes les conséquences possibles, graves, rencontrées dans certains cas, rares.

Les tests sérologiques (dosage des anticorps) ne permettent qu'un diagnostic rétrospectif car leur production est retardée par rapport à l'infection.

Angine érythémato-pultacée, dite « angine blanche », avec des amygdales augmentées de volume, rouges et recouverte d'un enduit blanchâtre.

Angine érythémateuse, dite « angine rouge », avec une rougeur diffuse de l'arrière gorge.

L'examen de la gorge peut retrouver soit des amygdales érythémateuses (« angine rouge »), soit une muqueuse pharyngée recouverte d'un enduit blanchâtre punctiforme (« angine blanche », « pultacée » provenant de pultis, « bouillie » en latin).

Ce type d'angine est le plus souvent d'origine virale : rhinovirus, coronavirus, adénovirus, myxovirus influenzae, myxovirus parainfluenzae, virus respiratoire syncitial, etc. Elle est associée dans ce cas à des adénopathies diffuses et une diffusion de l'infection à l'arbre respiratoire. Les examens biologiques et notamment la numération formule sanguine présente une leucocytose normale ou diminuée. Les antibiotiques sont inutiles. La guérison est généralement spontanée, des antalgiques peuvent être prescrits pour soulager les symptômes tels que l'odynophagie, la fièvre et les céphalées.

Cependant, ce type d'angine peut être d'origine bactérienne, principalement due à un streptocoque béta-hémolytique du groupe A, pouvant être responsables de complications rares mais graves (suppurations locales, rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë, scarlatine, cardite rhumatismale, c'est-à-dire l'atteinte des valves cardiaques (IM, RM, IA), chorée de Sydenham) et justifiant un traitement antibiotique.

Les autres bactéries possibles sont les pneumocoques, Haemophilus influenzae et les staphylocoques (rare). L'infection est brutale et localisée aux amygdales. La fièvre est élevée 39 °C-40 °C. Les adénopathies palpables sont sous-digastriques. Les examens sanguins présentent une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

La conduite à tenir est stéréotypée et elle passe par des prélèvements locaux et notamment l'utilisation de test de diagnostic rapide (TDR), qui permettent de mettre en évidence l'implication du streptocoque béta-hémolytique du groupe A ou SGA. Si c'est le cas, le traitement repose sur une antibiothérapie de courte durée. Les dernières recommandations de l'AFSSAPS pour les angines à SGA sont[22] :

• l'amoxicilline pendant 6 jours en 1^re intention ;
• en cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines on peut utiliser les céphalosporines de 2^e génération (céfuroxime-axétil pendant 4 jours) et de 3^e génération (cefpodoxime (Orelox®)-proxétil ou céfotiam-héxétil pendant 5 jours). L'association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) et le céfixime (Oroken®) n'ont pas d'indication dans l'angine à SGA ;
• en cas de contre-indication aux béta-lactamines on peut utiliser les macrolides, les kétolides ou la pristinamycine.

Le traitement est uniquement symptomatique pour une infection virale ou due à une autre bactérie que le SGA chez un sujet immunocompétent.

Lors d'une mononucléose infectieuse ou MNI, dont l'angine est l'un des symptômes, l'administration d'amoxicilline provoque un rash cutané. Cela n'est pas une réaction allergique, mais simplement un effet secondaire spectaculaire mais sans gravité. C'est un évènement qui peut être évité avec l'utilisation du TDR puisque celui-ci est négatif lors de la mononucléose qui est due à un virus, l'EBV.

Angine pseudo-membraneuse dans une mononucléose infectieuse.

La diphtérie est due à Corynebacterium diphtheriae. Devenue rarissime en France grâce à la vaccination obligatoire, la diphtérie est grave. Les signes généraux et fonctionnels sont modérés. À l'examen de l'oropharynx on peut remarquer sur les amygdales et les piliers des fausses membranes épaisses, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette. Le diagnostic est évoqué selon le contexte épidémiologique (absence de vaccination, voyage en zone d'endémie) et la clinique. Il sera affirmé après la découverte du bacille sur prélèvement de gorge. On réalise le traitement en urgence par sérothérapie et antibiothérapie (pénicilline V et macrolides).

La mononucléose infectieuse est due au virus d'Epstein-Barr (EBV). À l'examen clinique, le patient présente des adénopathies diffuses et une asthénie intense. Une éruption cutanée et une splénomégalie peuvent être présentes. Une numération formule sanguine présentera une hyperlymphocytose à grands lymphocytes basophiles caractéristiques du syndrome mononucléosique bien que celui-ci puisse être retardé de 8 à 10 jours après le début des signes cliniques. Une cytolyse hépatique et une thrombopénie sont fréquemment associées. Le diagnostic sera affirmé par la positivité de la sérologie. On utilise pour cela le MNI Test et les IgM (Immunoglobuline) anti-VCA. On évitera tout traitement par ampicilline qui s'accompagne d'éruptions cutanées. Il est à noter que la mononucléose donne plus fréquemment des angines érythémato-pultacées.

Toute angine ulcéro-nécrotique impose la réalisation d'une numération-formule sanguine.

L'angine de Vincent est due à l'association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum + Borrelia vincentii), elle est l'angine ulcéreuse la plus fréquente. Elle s'associe souvent à une mauvaise hygiène buccodentaire. On retrouve une fièvre modérée, une haleine fétide et une odynophagie unilatérale. L'examen de l'oropharynx montre une ulcération unilatérale avec des membranes grisâtres, souples. Présence d'adénopathies dans le territoire de drainage. Le diagnostic se fait après examen bactériologique des prélèvements de gorge. Le traitement repose sur une antibiothérapie par pénicilline V sur une durée de 10 jours.

Le chancre syphilitique est dû à Treponema pallidum. L'examen de l'oropharynx montre une ulcération superficielle et non douloureuse. La palpation de cette lésion retrouve une induration. Attention on veillera à bien réaliser cette palpation avec une protection (doigtier ou gant) car le chancre syphilitique est très contagieux. On peut noter une adénopathie satellite de cette lésion qui sera elle aussi non douloureuse. Le traitement se fera en une seule injection intra-musculaire de pénicilline G (benzathine-benzyl-pénicilline).

L'angine ulcéro-nécrotique est une manifestation clinique classique mais inconstante des neutropénies profondes et des agranulocytoses.

L'angine herpétique est due au virus Herpes simplex, le plus souvent lors d'une primo-infection qui constitue une gingivo-stomatite herpétique (inflammation de la muqueuse buccale et des gencives) associée à l'angine. Le traitement est symptomatique par des antalgiques adaptés à la douleur souvent intense, ainsi que des soins locaux par bains de bouche. L'utilisation d'aciclovir est discutée et réservée aux formes sévères. Souvent accompagnée de poussée de fièvre et sentiment de vertige.

L'herpangine est due au virus coxsackie A ou aux Echovirus, elle touche surtout les enfants de moins de sept ans. L'examen de l'oropharynx révèle de petites vésicules pharyngées et une muqueuse enflammée. On peut noter de plus une fièvre modérée. Le traitement reste symptomatique.

L'amygdalite caséeuse est une accumulation de caseum dans une ou les deux amygdales consécutive à différents types d'angine (infection par un streptocoque du groupe A, virus d'Epstein-Barr (EBV) ou Virus coxsackie A) ^{[réf. nécessaire]}.

Le seul traitement pertinent pour le mal de gorge est la suppression de la douleur :

• usage d’analgésiques par voie orale : paracétamol, AAS, ibuprofène, …
• anesthésiques locaux.
• AINS en usage local.

Pour la laryngite :

• un repos vocal absolu,
• un sirop antitussif en cas de toux irritative,
• des pastilles adoucissantes à l’érysimum pour l’extinction de la voix peuvent être conseillées.

Il existe souvent des associations de plusieurs PA. Leur intérêt est limité dans les affections bucco-pharyngées.

Collutoires     

Avantages et inconvénients des collutoires 

• Temps de contact du médicament réduit par rapport à une pastille.
• Action non ciblée, zone d’action limitée à l’oropharynx.
• Difficile à transporter.
• Difficulté d’utilisation chez les petits enfants.
• Il est rapide et facile à utiliser chez l’adulte.

Pastilles

Avantages et inconvénients des pastilles

• Par l’action de succion, les pastilles augmentent la production de salive aux vertus antimicrobienne et immunitaire.
• Elles permettent la libération progressive de PA.
• Le temps de contact est prolongé.
• Action ciblée jusque dans la partie inférieure du pharynx.
• Elles sont pratiques et discrètes.
• Facilité d’utilisation chez les petits enfants.

Produits phyto

• Les plantes émollientes et adoucissantes c’est-à-dire les plantes à mucilage.

Ex. : Mauve, Guimauves, Bouillon blanc, plantain.

• Les plantes cicatrisantes : Calendula (Souci), Sauge.
• Le thym est la plante la plus spécifique des irritations de gorge et des encombrements respiratoires. Il calme et soulage les irritations.
• L’érysimum pour l’extinction de voix.

• Maladie infectieuse
• Pédiatrie
• Rhume

• Moteur de recherche CISMeF pour les mots clés Amygdalite et Pharyngite, sur http://doccismef.chu-rouen.fr
• Dossier ECN 2004-9

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