Médecine générale

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Le médecin généraliste exerce au sein d'une structure de soin primaire, une unité de soins, c'est-à-dire de premier recours (il est le premier médecin vu par le patient). En France, le mode d'exercice le plus fréquent de la médecine générale est la médecine libérale. Le médecin généraliste y est rémunéré au nombre d'actes effectué. En France, certains médecins généralistes libéraux exercent aussi une ou plusieurs journées par semaine dans une structure autre que leur cabinet : hôpital, maison de retraite, centre de planning familial, centre de protection maternelle et infantile...

• Entretien : la première étape d'une consultation est l'entretien clinique, (l'interrogatoire a été abandonné) qui assure le recueil des motifs de consultation, l'anamnèse, et souvent l'hypothèse du diagnostic ou la crainte du consultant, la demande administrative. C'est l'étape la plus cruciale de la consultation, . Le médecin y écoute son patient, d'abord librement, puis reformule pour ouvrir, ou l'oriente par des questions. Il permet de connaître les antécédents du patient, les symptômes ressentis, l'ancienneté de la maladie et son évolution, les traitements déjà suivis, les attentes du patient...

Le raisonnement médical est largement probabiliste, hypothético-déductif en théorie.

• Examen physique : à l'issue de l'entretien, le médecin a souvent une orientation, une ou plusieurs hypothèses sur la situation ; l'examen sert à confirmer ou infirmer ces hypothèses, rechercher des signes physiques, et ainsi apporter des preuves pour appuyer un diagnostic. Il utilise pour cela l'inspection, la palpation, l'auscultation, la percussion.
  • inspection : prise des constantes vitales telles que température, pression artérielle, pouls ; examen des tympans, de la gorge chez les enfants ;
  • palpation : examen des ganglions, abdominal, gynécologique, rhumatologique... s'il y a lieu.
  • auscultation : écoute des bruits du cœur et des poumons (avec un stéthoscope) ;
  • percussion : test des réflexes : évaluation neurologique.

• Conclusion : à l'issue de l'entretien et l'examen une conclusion probabiliste, un résultat de consultation est apporté. Le dictionnaire des résultats de consultation de la SFMG est une des façons de le formaliser; la Classification internationale des soins primaires (CISP) aussi.

Le généraliste suit souvent des patients porteurs de pathologies chroniques. Des synthèses réalisées lors de consultations approfondies sont réalisées. Le suivi étale et balaie les multiples objectifs de prise en charge, information, éducation, décision, surveillance, adaptation, déprescription au cours de consultations de réévaluation et non de renouvellement.

• Examen complémentaire : parfois nécessaire, parfois réalisé au cabinet même (par exemple un électrocardiogramme) ou bien sur prescription pour être réalisé dans un laboratoire : (prélèvement de tissus, prise de sang) ou un cabinet de radiologie.

• prescription : à partir de ce diagnostic probabiliste, le médecin peut faire une prescription médicamenteuse, ou non médicamenteuse; Orienter vers un spécialiste; Prescrire des séances de kinésithérapie, des soins infirmiers...; ou déclencher des soins d'urgence ou une procédure d'hospitalisation.

Il peut également effectuer lui-même des soins (injection, suture, pansement).

• Hospitalisation et soins ambulatoires.

Lorsque l'accès à un centre hospitalier est malaisé, le médecin généraliste libéral prend en charge des traumatismes plus importants (par exemple les luxations dans les stations de sports d'hiver). Il peut également collaborer aux secours publics soit spontanément (obligation d'intervention s'il est témoin d'un accident ou d'un malaise, article 9 du Code de déontologie médicale), soit sur requête du samu ou en tant que médecin sapeur-pompier. Il se doit (déontologie) de participer à la permanence des soins avec un système de garde alternée les soirs et week-ends; on s'oriente vers la création de « maisons médicales » où seront assurés les soins en dehors des heures d'ouverture des cabinets. Un décret de 2005 institue le volontariat en matière de permanence des soins et une revalorisation tarifaire pour les urgences régulées (en France : centres 15 et SOS Médecins).

• Rôle médico-légal : il peut délivrer des certificats permettant des activités sportives (certificat de non contre-indication à la pratique d'un sport), pouvant servir de base à une action en justice (constatation de préjudice physique ouvrant droit indemnisation), pouvant déboucher sur une hospitalisation sans consentement (hospitalisation à la demande d'un tiers, hospitalisation d'office) ; il délivre également les certificats de décès.

• Dossier

Ces différents axes pratiques s'appuient sur l'utilisation d'un dossier médical. Le dossier informatisé a largement remplacé le dossier papier. Il comporte une partie administrative, une hiérarchisation des principaux antécédents, une partie systématique, dépistages, vaccins avec des alertes, et des notes, résumés des consultations, hypothèses, protocoles de prise en charge.

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Le diagnostic et la prise en charge s'inscrivent souvent dans le paradigme de la médecine fondée sur les faits; En médecine générale la gestion de plusieurs problèmes en même temps, la complexité des situations, des situations très spécifiques non étudiées par des consensus ou recommandations ou méta-analyses, et la difficulté à maîtriser voire connaître toutes ces très nombreuses données, peuvent amener le praticien à prendre des décisions personnelles s'appuyant sur son expérience, des simples avis ou opinions d'experts, ou bien son "flair clinique".

Les déterminants de décision médicale sont nombreux. Le rôle d'expert du médecin au service du consultant, lui impose de s'y former, de rester indépendant de l'industrie pharmaceutique, des pouvoirs publics, d’intérêts financiers.

Un conflit d’intérêt devrait être explicité au consultant.

Se dégager de l'influence de Relais d'opinion, de la publicité, ou de pratiques non fondées sur les "données acquises de la science" ou "connaissances médicales avérées", est un objectif exigeant.

La décision partagée (en) est une approche communicante entre praticien et consultant, l'éclairant sur les effets favorables et défavorables, le rapport bénéfices risques d'un dépistage d'une exploration d'une intervention d'une thérapeutique. Elle vise à une décision éclairée.

Le consentement du malade aux soins est une obligation consécutive au caractère contractuel de la relation médecin-malade. le consentement éclairé s'inscrit dans ce modèle de décision partagée.

Le médecin ne doit révéler aucun élément concernant la santé d'une personne, que ce soit une personne qu'il aurait eue en consultation ou d'une déduction qu'il aurait faite en dehors de son activité professionnelle (article 226-13 code pénal français, article 4 du code de déontologie médicale) et ce, même si le malade le lui demande. Il est aussi tenu au Serment d'Hippocrate.

Toutefois, il peut, et doit, lever ce secret médical dans certains cas notamment :

• lorsqu'il est témoin de sévices envers une personne sans défense, par exemple enfant ou personne âgée (article 226-14 code pénal, articles 43 et 44 du code de déontologie médicale) ;
• lorsqu'il y a nécessité pour porter assistance à une personne en péril (article 122-7 du code pénal) ;
• lorsque la révélation permettrait d'innocenter une personne accusée à tort (article 434-11 du code pénal) ;
• pour sa propre défense lorsqu'il est accusé (article 11 du code de procédure pénale français).

Dans d'autres situations, la dérogation au secret médical est possible mais non obligatoire, par exemple la déclaration d'un viol sur personne majeure, si la victime le demande.

Certaines situations sont exclues du champ du secret médical :

• les pathologies liées à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, ou les déclarations visant à l'obtention d'une pension d'invalidité ;
• certaines maladies infectieuses sont à déclaration obligatoire auprès des autorités sanitaires (variole, choléra, charbon, fièvres hémorragiques virales, les intoxications alimentaires collectives...) ;
• les certificats de santé, résumant l'état de santé des enfants, obligatoires et transmis à la protection maternelle et infantile. Ces certificats sont établis au 8^e jour, aux 9^e et 24^e mois ;
• le décès (le certificat de décès étant transmis aux autorités) ;
• les mesures de protection juridique des majeurs incapables : déclaration au procureur de la république visant à l'ouverture d'une sauvegarde de justice, certificats pour l'ouverture d'une tutelle ou d'une curatelle ;
• de même les certificats permettant une hospitalisation sans consentement (hospitalisation d'office ou à la demande d'un tiers).

Le médecin a un devoir d'information envers ses patients (article 35 du code de déontologie médicale). Il doit rechercher leur consentement avant de prodiguer les soins (art. 36 du même code).

Cette obligation déontologique est reprise dans les principes généraux du Code de la Santé Publique à l'article L.1111-2 en ces termes: "Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. (...)".

En cas d'inobservation de cette obligation, le médecin engage sa responsabilité professionnelle et peut être tenu à réparer le préjudice causé au patient (sur l'étendue du devoir d'information en jurisprudence: défaut d'information et fréquence du risque).

Les rapports ambigus qu'entretient l'industrie pharmaceutique font régulièrement l'objet dans la presse[5]. Ces enquêtes sont également corroborées par certains rapports officiels. Ainsi, fin octobre 2007, l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a remis un rapport au gouvernement. On y trouve une dénonciation de l'excès des dépenses de l'industrie pharmaceutique : afin d'assurer la promotion de ses médicaments, celle-ci dépense, d'après ce rapport, 3 milliards d'euros par an. Le montant de ces stratégies marketing intègre le coût des visiteurs médicaux qui sont chargés de la promotion des médicaments auprès des généralistes (cela représente 25 000 euros par an et par généraliste). D'après une étude citée dans ce rapport, « ces visites influencent plus fortement les comportements des médecins qu'ils ne le pensent ». S'appuyant sur ces données, l'IGAS préconise de « viser une réduction de plus de la moitié » de ces dépenses[6].

Selon les chiffres publiés le 2 juin 2016 par le CNOM, le nombre total de médecins généralistes en France a baissé de 8,4% entre 2007 et 2016. Une baisse préoccupante des vocations qui devrait se poursuivre jusqu'en 2025[7].

La formation d'un médecin généraliste repose sur 6 années de tronc commun dans une UFR de médecine. À l'issue de ce tronc commun, des épreuves nationales classantes informatisées (ECNi) permettent aux candidats de choisir leur spécialité. Les étudiants effectuent alors trois années d'internat en médecine générale permettant l'obtention du DES de Médecine générale (arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine, Journal officiel de la République française du 6 octobre 2004) Source CNGE

Les six premières années sont communes à tous les futurs médecins français. La première année est aussi commune aux études d'odontologie, de kinésithérapie (dans certaines universités) de pharmacie et de sage-femme Elle est sanctionnée par un concours. Le rang du candidat détermine son orientation en médecine, odontologie, ou études de sage-femme. Les deux années suivantes (appelées propédeutique en Belgique, comme autrefois en France) sont consacrées aux sciences fondamentales : anatomie, physiologie humaine, biochimie, bactériologie, statistiques… Enfin, les trois années suivantes, traditionnellement appelées « externat » sont consacrées à l'apprentissage de la médecine clinique avec des périodes de stage au lit du malade. Cette période est occupée par un programme de 345 « questions » couvrant une vaste étendue de pathologies humaines, choisies en raison de leur fréquence et/ou de leur gravité. L'externat se termine par les épreuves classantes nationales (ECN, qui succèdent au concours de l'internat depuis juin 2004) dont le résultat (rang d'affectation) détermine la spécialisation suivie ; la médecine générale étant devenue une spécialité médicale à part entière, à l'instar du family practice anglo-saxon. Cependant, ce changement de statut a été remis en cause par la Cour de Cassation en 2010, les médecins ayant la qualification de spécialistes en médecine générale ne pouvant coter leurs consultations comme spécialistes[8].

En 2008 est créée la Filière Universitaire de Médecine Générale avec la loi du 8 février 2008 [9] et le décret du 28 juillet 2008[10] Au terme de trois années de formation pratique de 3^e cycle (l'internat, une expérience professionnelle préliminaire), une thèse d'exercice est requise pour obtenir le droit d'exercer en tant que docteur en médecine en France. Sans doctorat, l'étudiant peut exercer en tant que remplaçant[11] après un an et demi (3 semestres) en 3^e cycle dont un stage de 6 mois chez un médecin généraliste. La thèse d'exercice en médecine porte sur des travaux de recherche, parfois à partir de séries de patients étudiées statistiquement afin de proposer un avis de prise en charge (d'un point de vue épidémiologique, diagnostique, ou thérapeutique). Elle peut aussi porter sur un sujet médical historique, etc.

Le mémoire de DES permet la qualification de spécialiste en Médecine générale.

À l'issue de la formation médicale universitaire, les médecins sont soumis à une obligation de formation et d'évaluation de leur pratique médicale : formation médicale continue (FMC) ou développement professionnel continu (DPC)[12] depuis la Loi HPST.

Les groupes de pairs[13] sont des structures qui organisent l'autoformation des médecins généralistes installés sur un secteur proche.

la Visite académique est une autre méthode de développement professionnel continu, par l'entretien avec des formateurs sur le terrain; parfois réalisée en France par certains délégués de l'Assurance maladie, et donc avec un risque d'influence lié à la dépense médicamenteuse.

La formation d'un médecin généraliste repose sur sept années de tronc commun dans une faculté de médecine, suivies de deux années en médecine générale permettant l'obtention du diplôme de médecin généraliste.

• Médecin traitant
• Encyclopédie médicale
• Médecine fondée sur les faits
• w:en:Medical model
• w:en:No Free Lunch

• Géraldine Bloy et François-Xavier Schweyer, Singuliers généralistes : Sociologie de la médecine générale, Presses de l'EHESP, Rennes, 2010, 423 p. (ISBN 978-2810900213)
• Médecine Générale ' Connaissances et pratique ', Collège national des généralistes enseignants, Abrégé Masson, 488 pages

Éditeur : Elsevier Masson; Édition : 2^e édition (3 juin 2009). (ISBN 978-2294067686)

• Gallois P. et al. Des données pour décider en médecine générale, Paris, Masson, 2001. Compilation des articles (Bibliomed) du centre de documentation de l'UNAFORMEC
• Gay B., Pouchain D, Huas D, Budowski M, Doumenc M : Médecine générale - bibliographie commentée Ed. Scientifique 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005
• Le Meut P. Médecine Générale - courage, fuyons ! Éditions perce-mémoire, 2012
• Pouchain D, Attali C, De Butler J, Clement J, Gay B, Molina J, Olombel P, Rouy JL. Médecine Générale - Concepts et pratiques Masson 1996
• Perino L. La sagesse du médecin, éditions de L'œil neuf 2004
• Rouy JL (Dir), Attali C, Bécret F, Léonard D, Olombel P, Salfati G. Guide pratique du maître de stage en médecine générale Édition LC 1999
• Samuelson M. (dir) Pour un référentiel métier du médecin généraliste : rénover l’enseignement de la médecine générale, in Documents de recherche de la Société française de médecine générale, n^o 48, 1998
• Marie Jaisson, « L'honneur perdu du généraliste » Actes de la recherche en sciences sociales 2002 Vol.143 n^o 143 p. 31-35.
• Anne Bargès, « Anthropologie et sociologie associées au domaine de la maladie et de la médecine » in Introduction aux sciences humaines en médecine, Paris, Ellipses, 2001, p. 131-205.

• (en) site de la WONCA, World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians.