Pneumonie aiguë
La pneumonie aiguë est une infection aiguë des voies aériennes inférieures caractérisée par une atteinte inflammatoire, voire purulente, du parenchyme pulmonaire (bronchioles, alvéoles pulmonaires et interstitium pulmonaire). On parle de bronchopneumonie lorsque l'atteinte inflammatoire s'étend en plus aux bronches. On distingue classiquement la pneumonie franche lobaire aiguë, définie par un tableau respiratoire fébrile brutal caractéristique, et la pneumonie atypique, définie par un tableau plus fruste.
| Spécialité | Pneumologie et infectiologie (en) |
|---|---|
| Symptôme | Toux, tachypnée, fièvre et dyspnée |
| CISP-2 | R81 |
|---|---|
| CIM-10 | J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18, P23 |
| CIM-9 | 480-486, 770.0 |
| DiseasesDB | 10166 |
| MedlinePlus | 000145 |
| eMedicine | topic list |
| MeSH | D011014 |
La pneumonie aiguë peut atteindre des personnes de tout âge, mais le plus grand risque concerne les jeunes enfants, les personnes âgées, et les patients immunodéficients. Pour traiter les pneumonies, on utilise souvent des agents antimicrobiens.
Épidémiologie
En France
Selon les différents établissements de santé, l'incidence des pneumonies serait de 400 à 600 000 nouveaux cas par an. Les pneumonies seraient responsables de 16 000 décès par an[1]. Il semblerait que les pneumonies soient la deuxième cause d'infections nosocomiales, derrière les infections urinaires[2].
Charlemagne serait mort d'une affection aiguë qui semble avoir été une pneumonie[3].
Aux États-Unis
Étiologie
Les pneumonies aiguës sont, le plus souvent, des infections bactériennes. On parle de pneumopathie à germe communautaire pour les infections contractées en dehors d'une structure de soin ; il s'agit des plus fréquentes (80 à 90 %). Les germes les plus souvent identifiés sont, par ordre décroissant, le Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae. Streptococcus pneumoniae est le germe le plus fréquemment en cause et le plus responsable de décès précoce[5]. La responsabilité de Mycoplasma pneumoniae est plus fréquemment établie chez l'enfant ou l'adulte jeune[5]. Legionella pneumophila représente moins de 5 % des pneumopathies infectieuses et plus souvent mis en cause en cas de pneumopathies infectieuses sévères. Chez les personnes âgées, Staphylococcus aureus ou les entérobactéries représentent 10 % à 20 % des cas[6].
Les pneumopathies contractées après 48 heures passées dans une structure de soin sont dites nosocomiales. Les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (ou PAVM, souvent infections nosocomiales) sont contractées chez des patients dépendant d'un respirateur, généralement intubés ou trachéotomisés de réanimation.
Certaines pneumopathies sont dites atypiques, car causées par des germes entraînant un tableau clinique non classique, et sont causées par Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila et Chlamydiae pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii.
Enfin, on appelle « pneumopathie d'inhalation » les infections faisant suite au passage de liquide gastrique dans les poumons, et entraînant une infection par des bactéries anaérobies.
Les pneumopathies peuvent également être causées par des virus, notamment le virus Influenzae A de la grippe, mais encore le virus de la rougeole ou de l'herpès.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur :
- le tableau clinique (les signes cliniques) ;
- la radiographie du thorax, de face et de profil ;
- le bilan sanguin, à la recherche de signe de sepsis ;
- l'examen cytobactériologique des crachats (ECBC) éventuellement dans certains cas.
Dans environ 50 % des cas, le germe responsable n'est pas identifié, en effet, celui-ci est identifié grâce à la mise en culture des crachats, qui sont souvent contaminés par la flore oropharyngée normale.
Sémiologie chez l'adulte
Les signes cliniques suivants sont à rechercher en suspicion de pneumonie (conférence de consensus 2006), ils varient en fonction de l'agent bactérien en cause :
- Toux
- Dyspnée
- Douleur latérothoracique
- Expectorations
- Fièvre
- Polypnée
- Impression de gravité
- Matité localisée
- Foyer de crépitants
Chez la personne âgée, la sémiologie peut être plus fruste : confusion, tachypnée, dyspnée, aggravation de pathologie préexistante.
La maladie se caractérise par l'accumulation de pus et de sécrétions dans les alvéoles pulmonaires. Ces derniers ne peuvent plus assurer de manière optimale l'oxygénation du sang, pouvant rendre nécessaire une oxygénothérapie, voire une intubation et une ventilation mécanique. Il est rare qu'une oxygénation extra-corporelle soit nécessaire.
Signes permettant d'éliminer le diagnostic
Selon la conférence de consensus 2006, l'association des 3 signes suivants permet d'éliminer le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire (PAC), c'est la valeur prédictive négative :
- Fréquence cardiaque < 100/min
- Fréquence respiratoire < 30/min
- Température centrale < 37,9 °C
Examens complémentaires
Selon la conférence de consensus 2006 :
- Radiographie du thorax de face et de profil
En difficulté diagnostique, le scanner thoracique sans injection peut être réalisé. En cas de doute diagnostique, l'angioscanner thoracique permet d'éliminer l'embolie pulmonaire.
Autres examens réalisables (consensus 2006) :
- antigène urinaire du Streptoccocus pneumoniae. Sensibilité de 77-89 % en bactériémie, 44-64 % sans bactériémie. Les faux positifs sont rares chez l'adulte ;
- antigène urinaire de la légionellose. 80 % des pneumonies aiguës communautaires à Légionelle sérotype 1 excrètent cet antigène après 1 à 3 jours, et ce peut durer 1 an. La sensibilité du test est de 86 %, spécificité 93 %.
Prise en charge thérapeutique
Un traitement de fond par antibiothérapie est nécessaire. Si le germe a préalablement été identifié, l'antibiothérapie sera adaptée à celui-ci, sinon, il s'agira d'une antibiothérapie probabiliste. En ce qui concerne les symptômes, une oxygénothérapie peut être nécessaire devant une hypoxie ; lorsqu'une hospitalisation est nécessaire, la kinésithérapie respiratoire et la ventilation non invasive faciliteront l'hématose. En cas d'échec de ces mesures, un transfert en réanimation et parfois une intubation seront nécessaires.
Pneumonie non sévère en ambulatoire
- Origine bactérienne. Aucun examen microbiologique n'est recommandé. Le traitement est probabiliste.
Patient sans comorbidité
Amoxicilline PO (per os)
ou Pristinamycine PO
ou Télithromycine PO
Patient avec comorbidité
Amoxicilline / acide clavulanique PO
Patient âgé en institution
Amoxicilline / acide clavulanique PO
ou Ceftriaxone IM/IV/SC
ou FQAP (Levofloxacine PO ou Moxifloxacine PO)
Ces traitements nécessitent une réévaluation clinique au 2e-3e jour.
En absence de défervescence thermique et d'aggravation, un macrolide sera ajouté au traitement, ou la substance sera remplacée par les substances alternatives proposées ci-dessus.
Pneumonie non sévère à l'hôpital
Pas d'examens microbiologiques réalisés
Arguments pour le pneumocoque
Amoxicilline PO/IV
Pas d'arguments pour le pneumocoque
Patient sans comorbidité
Amoxicilline PO/IV
ou Pristinamycine PO
ou Télithromycine PO
Patient âgé et/ou comorbidité
Amoxicilline / acide clavulanique PO/IV
ou Céfotaxime IV
ou Ceftriaxone IV
ou FQAP (Levofloxacine PO ou Moxifloxacine PO)
Complications
- Choc septique et sepsis grave
- Pleurésie purulente
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Autres pneumopathies
[...]
Prévention
Chez les patients fragiles (âgés de plus de 65 ans, insuffisants respiratoires chroniques ou immunodéprimés), il est possible de réaliser des actions de prévention des pneumopathies communautaires par la vaccination contre le pneumocoque et l'haemophilus.
Notes et références
- [PDF] Omédit région Centre , Fiche Bon Usage, mise en ligne le 2 mars 2010, consulté le 6 juin 2012.
- Cahier des ECN de pneumologie, éditions Masson
- Les morts mystérieuses de l'histoire Volume 1 du docteur Augustin Cabanès
- Manuel Merck
- Centre National de Référence des Pneumocoques, « Épidémiologie 2009 », Rapport d'activité, (lire en ligne)
- « INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES DU NOURRISSON, DE L’ENFANT et DE L’ADULTE », Cours de médecine - Faculté de Médecine de Toulouse, ? (lire en ligne)
Sources
- EA Halm, AS Teirstein. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002;347:2039-45. .
- Brian Greenwood. « Plan d'action mondial pour combattre la pneumonie chez le jeune enfant », Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé. (OMS) Vol. 86, mai 2008, 321-416.
Voir aussi
Articles connexes
Liens externes
