Reflux gastro-œsophagien

Dans les conditions normales l'étanchéité de la jonction œso-gastrique est assurée par :

• le tonus permanent du sphincter inférieur de l'œsophage, muscle lisse dont la relaxation se produit automatiquement à chaque déglutition et est particulièrement marquée au cours de la prise alimentaire et de la période postprandiale ;
• la position intra-abdominale stricte du cardia, portion supérieure de l'estomac, qui assure mécaniquement la fermeture du sphincter (fermeture de l'angle de His), du fait d'une différence de pression entre la région thoracique (hyper) et la région abdominale (hypo).

Le reflux gastro-œsophagien pathologique survient en conséquence :

• en cas d'insuffisance sphinctérienne (cas le plus fréquent), qui se traduit par des relaxations spontanées du sphincter inférieur de l'œsophage, en dehors de toute déglutition. De telles relaxations auraient une cause en partie génétique, comme l'a montré une étude menée chez des jumeaux[1] ;
• en cas d'anomalie anatomique (plus rarement) : la protrusion du cardia dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du muscle diaphragmatique, appelée hernie hiatale, participe à la défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage.

Le passage trop fréquent ou trop prolongé du contenu gastrique acide a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne qui n'est pas protégée contre l'acidité. Par ordre décroissant de fréquence, une agression répétée de la muqueuse œsophagienne est responsable :

• Fréquemment : d'une simple irritation de la muqueuse responsable du symptôme le plus fréquent (pyrosis) ;
• Parfois d'une inflammation de la muqueuse œsophagienne (œsophagite), responsable de douleurs, ou parfois asymptomatique, parfois compliquée d'hémorragie digestive (hématémèse) ou de rétrécissement du diamètre œsophagien (sténose peptique) ;
• Exceptionnellement d'altérations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir à une métaplasie : on parle d'endobrachyœsophage (ou « œsophage de Barrett ») pouvant évoluer vers une dysplasie et une cancérisation.

Chez l'adulte, le symptôme le plus fréquent est le pyrosis, une sensation de brûlure ascendante derrière le sternum. Le pyrosis survient volontiers lorsque le sujet est allongé ou se penche en avant. L'association à des régurgitations acides est typique du reflux gastro-œsophagien et suffit à poser le diagnostic. Une douleur épigastrique sans pyrosis et une mauvaise haleine (halitose) sont fréquentes.

Parfois les symptômes sont indirects et le recours aux examens complémentaires peut être nécessaire pour poser le diagnostic :

• douleurs thoraciques pouvant en imposer pour une angine de poitrine ;
• manifestations pulmonaires : toux irritative chronique, dyspnée asthmatiforme ;
• manifestations ORL : enrouement[5] ;
• manifestations stomatologiques : carie dentaire, gingivite ;
• troubles du sommeil[6].

Le patient peut ne se plaindre de rien (il est alors asymptomatique) et le reflux est découvert alors à l'occasion d'une complication. Ainsi près du tiers des œsophagites ne comportent aucun symptôme[7].

Il peut se manifester de manière plus atypique : cassure de la courbe staturo-pondérale, rhino-pharyngo-bronchite récidivante, asthme et bronchiolite, anémie.

Les reflux du nourrisson sont fréquentes. Ils sont souvent dus au fait que, jusqu’alors nourri directement via le cordon ombilical et sa circulation sanguine, l'enfant a très peu fait usage de son tube digestif, et encore moins de son estomac. Les premiers mois, l'adaptation du système digestif, induite par la digestion, produit des gaz chez le bébé qui vont être évacués par un reflux.

L'ingestion d'air lors de l'allaitement au biberon aggrave le phénomène puisque cela produit des gaz. C'est pourquoi il faut privilégier l'allaitement au sein ou un biberon qui limite l'ingestion d'air (biberon Brown's, par exemple). Ces reflux surviennent généralement en fin d’après-midi, après un repas. L'enfant est agité, il replie les jambes contre son ventre, pleure et se montre inconsolable jusqu’à ce qu’il émette enfin un gaz. Ces gaz sont éliminés par un rot qui va provoquer un renvoi partiel de l'alimentation du nourrisson.

L'endoscopie digestive haute ne pose pas le diagnostic de reflux mais permet de déterminer l'existence ou non d'une lésion œsophagienne secondaire à celui-ci, tels qu'une œsophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple. Cet examen peut être totalement normal, même en cas de reflux avéré.

La fibroscopie permet de classer la maladie suivant la classification de Los Angeles[8] :

• Grade 0 : anamnèse typique de reflux sans lésions muqueuses détectables à l’endoscopie.
• Grade A : Une ou plusieurs lésions muqueuses, inférieures ou égales à 5 mm
• Grade B : Au moins une lésion muqueuse de plus de 5 mm mais sans aucune confluence entre les sommets des 2 plis.
• Grade C : Au moins une érosion continue entre les sommets de 2 plis ou plus, mais non circonférentielle.
• Grade D : lésion muqueuse circonférentielle.

Elle consiste à mesurer l'acidité de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est positionnée à quelques centimètres au-dessus du sphincter inférieur de l'œsophage. Cette sonde est introduite par le nez et est reliée à un boîtier enregistreur. C'est le seul examen qui confirme de façon certaine un reflux gastro-œsophagien, en déterminant son acidité (pH inférieur à 4), sa fréquence (reste normal si le reflux occupe moins de 5 % des 24 h), son horaire, etc. L'examen est cependant désagréable et reste réservé aux cas incertains.

Une capsule enregistreuse sans fil a été développée[9] : elle est fixée au bas œsophage au cours d'une fibroscopie et communique à l'extérieur par ondes électromagnétiques. Elle se détache spontanément de la paroi au bout de 24 à 48 h et est ensuite éjectée par les voies naturelles. C'est une technique coûteuse, encore au stade de l'évaluation.

La PH-métrie doit être fait après arrêt de tout traitement anti-secrétoire. Cet examen permet également de démontrer la corrélation entre les symptômes et les épisodes de reflux[10]. Un reflux peut toutefois être non-acide (et donc non détecté par la PH-métrie) et symptomatique. L'examen peut être alors couplé avec une Bio-impédance œsophagienne qui détecte les reflux non acides[11].

La manométrie œsophagienne explore la cause du reflux. Elle consiste à mesurer la pression dans différentes zones de l'œsophage au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression. On recherchera une baisse du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, ou un trouble moteur associé. Les données retrouvées lors d'un reflux banal sont peu spécifiques et ne permettent guère d'en étayer le diagnostic[5]. Elles permettent parfois d'en déterminer le mécanisme dans des cas rares, comme lors d'une achalasie de l'œsophage, correspondant à une absence totale de contraction de cet organe). Elle peut aider au positionnement correct de la sonde de PH-métrie[12].

La scintigraphie permet de rechercher une radioactivité résiduelle inhalée à la suite d'un reflux au niveau des poumons. Cet examen se fait en milieu hospitalier et peut être intéressant chez le nourrisson ou le petit enfant.

Le test de Bernstein est un test psychophysiologique, obsolète depuis la pHmétrie œsophagienne, qui était indiqué dans les douleurs thoraciques d'origine œsophagienne ; il nécessitait la pleine coopération du malade[13].

Le transit œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radio-opaque et de suivre sa progression dans le tube digestif. Cet examen permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains favorisants (hernie hiatale).

Une échographie abdominale peut être effectuée à la recherche d'une hypertrophie du pylore.

Certains aliments et modes de vie ont tendance à favoriser le reflux gastro-œsophagien : tabagisme et aliments gras inhibent le sphincter inférieur de l'œsophage et doivent donc être diminués ou proscrits. Le café, les boissons alcoolisées, le citron pressé, la vitamine C augmentent la sécrétion acide de l'estomac ou s'y ajoutent et doivent être consommés avec précaution. L'efficacité réelle de ces mesures n'a cependant pas été démontrée[5]. Le choix des aliments recommandés pour éviter les reflux gastro-œsophagiens ne devrait pas reposer sur l'acidité de l'aliment comme le veut la croyance populaire mais plutôt sur sa réaction lorsqu'il subit la présence de l'acidité de l'estomac. Les tomates, oignons et agrumes (malgré la vitamine C) devraient donc en effet être considérés comme des aliments qui peuvent aider à combattre les reflux gastro-œsophagiens. Ces aliments courants provoquent de fortes réactions alcalines et sont recommandés en remplacement ou ajout aux diverses solutions médicales : abricot, avocat, canneberge, carotte, concombre, datte, épinard, fève de soja et de lima, germe de soya vert, jus de légumes frais et/ou de fruits frais, haricot, navet, olive noire, raisin, tangerine, taro. Les aliments gras ne sont pas conseillés, cependant, les huiles végétales non transformées, le gras animal (comme le beurre) et la margarine ne sont pas des aliments aggravants le niveau d'acidité après réaction s'ils sont consommés tels quels (par exemple, l'huile d'olive en vinaigrette pour une salade).

L'utilisation du vinaigre de cidre de pomme est recommandée car il contient des enzymes qui permettent de neutraliser les reflux acides. Il ne faut d'ailleurs pas craindre que ce soit du vinaigre, donc un acide, car c'est un remède peu connu mais très efficace et utilisé depuis des générations ^{[réf. nécessaire]}. Il est aussi très peu coûteux.

Le fait de surélever légèrement la tête de lit est parfois conseillé mais n'a de sens que si les symptômes sont essentiellement nocturnes, certains reflux étant strictement diurnes[5].

Une apparition légèrement plus fréquente est remarquée chez les personnes étant régulièrement amenées à être penchées vers l'avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante (être assis sur une chaise peut suffire si la posture n'est pas saine et si cela est prolongé durant de nombreuses années). Le stress est également un facteur aggravant, voire déclencheur. De la même façon les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux.

Il est, dans tous les cas, bon de conserver une hygiène de vie correcte, au moins durant la période de rétablissement:

• Fractionner les prises alimentaires ; manger en petite quantité mais plus fréquemment

• Prendre le temps de manger : bien mastiquer afin de ne pas surmener l'estomac lors de la digestion

• éviter de boire de l'eau au cours du repas ; mieux vaut en boire un peu avant ou après[16]

La réduction du poids chez l'obèse est fortement recommandée, une corrélation importante entre les symptômes et le poids ayant été décrite[17]. Cet amaigrissement peut permettre la diminution, voire la disparition des symptômes[18].

Ils sont, par essence, non curatifs, ne traitant pas la cause et l'arrêt des médicaments se traduisant le plus souvent par la récidive des symptômes.

• La prise d'antiacides avant les repas ou symptomatiquement après l'apparition des symptômes peut réduire l'acidité gastrique (en augmentant le pH).
• La prise d'antihistaminiques H2 gastriques tels la ranitidine ou la famotidine peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide.
• Les inhibiteurs de la pompe à protons, tels l'oméprazole, sont en général plus efficaces en matière de réduction de la sécrétion d'acide gastrique. La prescription de ces derniers peuvent constituer un test diagnostique avec une bonne sensibilité[19]. Tous les médicaments de cette classe se valent quant à l'efficacité sur les symptômes[20].
• Les agents prokinétiques comportent la dompéridone, le métoclopramide, le cisapride. Un membre de cette classe a été retiré du marché dans certains pays (risque de bloc de branche et de torsades de pointe), dans d'autres, par exemple la Belgique, il fait l'objet d'une règlementation et d'une surveillance accrue. La dompéridone ou le métoclopramide n'ont pas d'efficacité démontrée[21].
• Les surnageants, composés d'alginate de sodium et de bicarbonate de sodium diminuent les symptômes en tamponnant en partie l'acidité gastrique par les bicarbonates, et en isolant mécaniquement la zone inflammatoire par l'alginate de sodium : les alginates « surnagent » en milieu acide.

En cas d'œsophagite, les inhibiteurs de la pompe à protons sont sensiblement plus efficaces que les antihistaminiques H2[22].

La maladie étant chronique, le traitement doit être poursuivi sur une très longue durée.

La fundoplicature reste théoriquement réservée aux cas graves et rebelles aux traitements par médicaments, ou récidivant à l'arrêt de ceux-ci. Il consiste à replier l'estomac de manière à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Elle a été testée pour la première fois au début des années 1950[23]. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par cœlioscopie. Ce type de traitement améliore parfois mieux les symptômes que le traitement médicamenteux seul[24], parfois non[25].

Des traitements par voie fibroscopique ont été proposés mais restent à évaluer. Ils sont réservés à des cas bien particuliers :

• application d'une radio-fréquence dans le bas œsophage provoquant une mini brûlure de ce dernier ;
• injection dans le sphincter musculaire d'un produit agissant probablement de manière mécanique en épaississant ce dernier ;
• suture partielle du bas-œsophage, afin de restreindre le passage.