Ischémie mésentérique

L'intestin est irrigué par trois artères naissant au niveau abdominal de la partie antérieure de l'aorte :

• le tronc cœliaque dont les branches vascularisent l'estomac, le duodénum, la rate, le foie et le pancréas ;
• l'artère mésentérique supérieure vascularisant l'intestin grêle et une partie du côlon ;
• l'artère mésentérique inférieure vascularisant le reste du côlon.

L'ischémie mésentérique est la conséquence d'une atteinte de l'une ou plusieurs de ces artères.

Plus rarement, elle peut être d'origine veineuse[1].

Le rétrécissement est essentiellement secondaire à de l'athérome, créant une thrombose avec ses facteurs de risque cardio-vasculaire ou cérébral : âge, hérédité, tabagisme, hypertension artérielle, diabète sucré et hypercholestérolémie. Il existe cependant une prépondérance de cas féminins[2].

L'obstruction de l'artère peut être secondaire à cet athérome mais aussi à une embolie, pouvant être d'origine cardiaque.

D'autres causes, plus rares, sont possibles : fibrodysplasie, vascularites...

Elle peut être asymptomatique, le patient ne se plaignant de rien, l'ischémie étant découverte lors d'un examen systématique (par exemple lors du bilan d'un anévrisme de l'aorte abdominale).

Elle peut se manifester par un angor mésentérique caractérisé par la survenue de douleurs abdominales, souvent périombilicales après la prise d'un repas (entre 30 minutes et une heure après ce dernier[3]). Elles sont parfois associées à un amaigrissement[4].

La forme la plus grave constitue un infarctus mésentérique pouvant constituer une urgence vitale.

La base est la visualisation des artères mésentériques. Elles ne sont pas toujours accessibles à l'échographie et sont essentiellement visibles au scanner avec injection d'un produit de contraste iodé (angioscanner). Elles peuvent être également visualisées par IRM[5].

Les fibroscopies digestives ne permettent pas le diagnostic à un stade chronique. De plus, l'intestin grêle n'est pas exploré par cette technique.

Il n'existe pas de marqueur biologique[6]. De principe, devront être recherchés les stigmates biologiques d'une dénutrition : albumine, ferritine, transferrine...

Les douleurs abdominales périombilicales aiguës peuvent être dues à d'autres étiologies, qu'il ne faut pas méconnaître parce que ce sont également d'authentiques urgences vitales : en premier lieu, la PASH (pancréatite aiguë hémorragique), qui impose l'hospitalisation en chirurgie. Elle est confirmée par l'échographie abdominale et par la biologie, de même que par le contexte fréquent d'une imprégnation éthylique chronique (gammaGT très augmentées) mais pas que. Il s'agit d'une auto-digestion du pancréas consécutive à une rétention du suc pancréatique à l'intérieur de la glande, dont l'évacuation se fait de plus en plus mal par un canal de Wirsung sténosé en aval ou verrouillé par une compression extrinsèque de proximité : hépatomégalie, cirrhose, ascite, plus rarement lithiase atypique... Une coelioscopie, effectuée après un bilan de débrouillage et avec certaines précautions obligatoires, peut être justifiée, qui montre à l'évidence l'existence ou non de cette compression avec ou sans lithiase.

En second lieu, la douleur périombilicale peut relever d'un volvulus de l'intestin grêle (purement mécanique : torsion d'une anse intestinale irréversible si l'on n'intervient pas rapidement). qui se traduit parallèlement par un trouble du transit intestinal à type d'occlusion, et s'accompagne alors de vomissements, l'ensemble étant confirmé par la pratique en urgence d'un ASP (Rx de l'abdomen sans préparation: présence de niveaux hydro-aériques au niveau du cadre duodénal), complété éventuellement par une échographie, voire une IRM.

Plus rares sont les hernies ombilicales frustes en voie d'étranglement, plutôt chez les sujets âgés. Parfois un cancer du pancréas. Autres possibilités : contractions prématurées chez une femme enceinte.

La lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires est essentielle. un bilan systématique doit être fait pour rechercher d'autres localisations de l'athérome.

Le rétrécissement de l'artère peut être levé par angioplastie (avec éventuelle pose d'un stent ou par chirurgie. Cette dernière a de meilleurs résultats à long terme mais une mortalité et une morbidité immédiate supérieure[7]).

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