Cancer du rein

Le cancer du rein est un cancer relativement rare, se développant à partir des cellules rénales.

Cancer du rein

Spécialité Oncologie et urologie
CIM-10 C64
MeSH et D007680 D007680 et D007680

Mise en garde médicale

Épidémiologie

Il s'agit du neuvième cancer en termes de fréquence, de par le monde, avec plus de 330 000 nouveaux cas en 2012[1]. L'incidence est plus élevée et en augmentation régulière dans les pays industrialisés, partiellement du fait de l'amélioration des techniques diagnostiques[1].

L’âge moyen de survenue est 62 ans et plus de 80 % des patients ont plus de 50 ans au moment du diagnostic.

Le cancer du rein est deux fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme (sex-ratio : 2,1/1)

En France, le cancer du rein représente 2 à 3 % de l'ensemble des cancers[2]. En 2000, on a dénombré plus de 8 000 nouveaux cas de cancer du rein.

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque du cancer du rein sont le tabac et l'hypertension artérielle. Les autres facteurs connus sont :

  • L'exposition aux dérivés du pétrole, des métaux lourds et de l'amiante[2]
  • Travail dans l’industrie sidérurgique
  • Obésité

Certaines formes sont familiales comme lors d'une maladie de von Hippel-Lindau, d'un syndrome de Birt-Hogg-Dubé, d'une leioyomatose familiale ou d'une sclérose tubéreuse de Bourneville.

Il existe une participation génétique, la mutation de plusieurs gènes pouvant favoriser son apparition : VHL, PBRM1, BAP1, SETD2, TCEB1 et KDM5C[3].

Diagnostic

Micrographie d'un carcinome rénal, à la droite de l'image; le rein non tumoral est à la gauche de l'image.

Beaucoup de cancers du rein sont aujourd'hui de diagnostic fortuit sur une imagerie rénale (environ 70%[3]). D'autres diagnostics sont portés sur des signes loco-régionaux (sang dans les urines ou hématurie, douleur ou masse lombaire) ou généraux (fièvre). La présence d'un syndrome paranéoplasique est fréquent, par production, par la tumeur, de composants à activité hormonale ou de cytokines.

Lorsqu'on suspecte un cancer du rein, il faut réaliser des examens complémentaires et un bilan d'extension. (cf arbre diagnostic en cours de réalisation).

Clinique

Les symptômes peuvent être généraux :

Ils peuvent être loco-régionaux :

  • Hématurie macroscopique, totale, spontanée, indolore et intermittente
  • Douleur lombaire d'origine tumorale ou de colique néphrétique par migration de caillot
  • Masse lombaire qui apparait tardivement

La triade classique associant hématurie, douleur lombaire et masse lombaire n'est retrouvée que dans 10 % des cas.

Examens complémentaires

L'examen fondamental pour le diagnostic est le scanner abdominal. L'examen visualise la tumeur, ses rapports avec les organes adjacents ainsi que la présence ou non de métastases, tout au moins abdominales. L'examen est suffisamment discriminant pour conduire directement à une chirurgie rénale. Le diagnostic positif de cancer du rein sera ensuite porté sur l'examen de la pièce opératoire. Le bilan diagnostic initial permet de déterminer l'extension de la tumeur, la présence de métastase et donc de définir une stratégie thérapeutique précise. Une IRM abdominale est parfois utile pour préciser l'extension de la lésion dans la loge rénale et déterminer la présence éventuelle d'un caillot tumoral dans la veine rénale et la veine cave inferieure.

Anatomopathologie

Carcinome de 8 cm du pôle inférieur d'un rein montrant une prolongation au-delà de la surface corticale, mais sans infiltration dans le tissu adipeux périnéphrotique.

Elle est basée essentiellement sur l'examen anatomopathologique de la pièce chirurgicale d'exérèse, la biopsie n'ayant que peu d'utilité. La classification anatomo-pathologique des tumeurs du rein est la classification UICC.

Classification anatomo-pathologique des tumeurs rénales

Tumeurs malignes du rein

90 % des cancers du rein sont des carcinomes à cellules rénales, répartis en différents types histologiques[2] :

  • Carcinome à cellules claires du rein (80 à 90 %)
  • Carcinome papillaire subdivisé en Carcinome papillaire de type 1 et Carcinome papillaire de type 2[4] (10 à 15 %)
  • Carcinome à cellules chromophobes (4 à 5 %)
  • Carcinome des tubes collecteurs
  • Carcinome inclassable
Autres types de tumeur malignes

Les autres types de tumeurs malignes retrouvées dans le rein sont les sarcomes (voir Sarcome à cellules claires du rein), les lymphomes ou d'exceptionnelles métastases.

Tumeur bénigne du rein
  • Adénome oncocytaire (oncocytome)
  • Adénome papillaire
  • Adénome métanéphrique
  • Angiomyolipome
  • Autres types de tumeur bénigne

Classification TNM des carcinomes rénaux

À l'issue du bilan initial, l'extension de la tumeur est évaluée selon la classification TNM de 1997.

  • T (Tumeur)
    • Tx non déterminée
    • T0 pas de tumeur
    • T1 limitée au rein et 7 cm
      • T1a < 4 cm
      • T1b > 4 et < 7 cm
    • T2 limitée au rein et > 7 cm
    • T3
      • T3a envahissement de la graisse périrénale et/ou de la surrénale
      • T3b envahissement de la veine rénale et/ou de la veine cave sous-diaphragmatique
      • T3c envahissement de la veine cave sus-diaphragmatique
    • T4 franchissement du fascia de Gerota
  • N (Adénopathies régionales)
    • Nx non déterminé
    • N0 pas de métastase ganglionnaire
    • N1 métastase au niveau d'un ganglion unique
    • N2 métastases au niveau de plusieurs ganglions
  • M (Métastases à distance)
    • Mx non déterminé
    • M0 pas de métastase
    • M1 métastase(s) à distance

Pronostic

Le pronostic du cancer du rein au moment du diagnostic dépend du stade TNM, du grade de Furhman (qui distingue 4 grades selon la taille du noyau et du nucléole), de l'état général du patient et de l'invasion des parois vasculaires. Lorsque les métastases apparaissent secondairement, après une première prise en charge du cancer à un stade localisé, le pronostic dépend de l'état général du patient, le délai entre la néphrectomie initiale et la rechute et le nombre de sites métastatiques.

  • T1T2N0M0 = 45 % (survie à 5 ans 65 %)
  • T3 = 25 % (survie à 5 ans 40 %)
  • T4 et/ou N1N2 et/ou M1 = 30 % (survie à 5 ans 10 %)[2]

Les métastases sont d'autant plus fréquentes que le patient est jeune, concernant surtout les poumons, les os, le foie, le cerveau[5].

La thrombose de la veine rénale pouvant remonter jusqu'à la veine cave inférieure, voire jusqu'à l'atrium droit, se voit dans 10 % des cas[3].

Traitement

La prise en charge des cancers rénaux a fait l'objet de la publication de plusieurs recommandations. Celles de l'European Association of Urology ont été mises à jour en 2015[6]. Celles du National Comprehensive Cancer Network datent de 2015[7]. Celles de l'American Urological Association datent de 2013[8]. la radiothérapie et la chimiothérapie cytotoxique sont peu efficaces[9].

Modalités thérapeutiques

Le traitement du cancer du rein est multimodal, il repose sur les traitements locaux (chirurgie, radiofréquence et cryoablation) et les traitements généraux (thérapies ciblées et immunothérapie)

Traitement chirurgical du cancer du rein

Le traitement curatif du cancer du rein est basé sur la chirurgie qui consiste à assurer l'exérèse du rein porteur de la tumeur. Ce geste est appelé : néphrectomie. Elle peut être pratiquée par voie chirurgicale à ciel ouvert ou par laparoscopie. La glande surrénale peut être laissée en place ou enlevée dans le même temps.

La néphrectomie peut être radicale et totale, ou partielle pour conserver une partie du parenchyme rénal normal. Initialement réservée aux cancers du rein sur rein unique la néphrectomie partielle a vue ses indications élargies progressivement. Cette tumorectomie peut être faite de manière chirurgicale conventionnelle, par radiofréquence ou par cryothérapie.

Traitement médical du cancer du rein

En cas de situation métastatique le traitement a été longtemps limité à l'immunothérapie par l'interféron alpha et/ou l'interleukine 2, avec un taux de réponse faible[10]. Plus récemment (2005-2006), les traitements anti-angiogéniques, s'opposant au développement de la néo-angiogenèse, ont révolutionné la prise en charge des patients. Depuis, ce sont les thérapeutiques ciblés (essentiellement des inhibiteurs de tyrosine kinase) qui sont essentiellement utilisés, avec une efficacité démontrée mais restant modérée, avec un taux de rémission complète de l'ordre de 1%[11].

Thérapeutiques ciblées

Beaucoup d'essais cliniques de par le monde sont en cours pour essayer de combiner entre eux les principaux traitements, pour tirer bénéfice de leurs modes d'actions respectifs, mais également pour les positionner en post-opératoire (traitement adjuvant) ou en pré-opératoire (traitement néo-adjuvant).

Bévacizumab
Article détaillé : Bévacizumab.

Les tout premiers résultats, rompant avec des années de stagnation, ont été obtenus avec le bévacizumab (Avastin) (anticorps bloquant dirigé contre le VEGF), utilisable aussi dans les cancers du colon, du sein et du poumon, tous au stade de métastases. Comparé à l'interféron seul, l'association bévacizumab-interféron double le temps de survie sans progression. celui-ci passe de 5 à 10 mois[12]. Le bévacizumab a obtenu son AMM dans le cancer du rein avancé et/ou métastatique le 14 décembre 2007 (voir site emea)

Sorafenib
Article détaillé : Sorafenib.

Le sorafenib (nom commercial Nexavar), inhibiteur de plusieurs Tyrosine kinases: RAF, PDGFR, VEGFR2 & VEGFR3 et c-Kit/CD117, est le premier à avoir été disponible par voie orale, en juillet 2006 en France, après avoir démontré, dans une large étude le comparant à l'interferon-alpha (IFNA), une supériorité sans équivoque, et un grand nombre de maladies métastatiques stabilisées. Le sorafenib a obtenu en France l'Autorisation de Mise sur le Marché dans "le traitement du carcinome rénal avancé après échec d’un traitement à base d’interféron alfa ou d’interleukine 2 ou chez des patients pour lesquels ces traitements sont considérés comme inadaptés". Dans la mesure où aucune étude n'a jamais démontré de supériorité nette, en gain de survie globale par exemple, des cytokines, il est aisé de les considérer comme inadaptées et de pouvoir, ainsi, prescrire le sorafenib sans attendre l'échec (qui n'est pas forcément immédiat ni constant, c'est là toute la difficulté des choix thérapeutiques) d'un traitement par interferon[13].

Sunitinib
Article détaillé : Sunitinib.

Le sunitinib (nom commercial : Sutent) inhibe différents récepteurs tyrosine kinases : PDGFR, VEGFR, c-Kit, RET, CSF-1R, FLT3 et entraîne notamment un taux de réponses objectives en première ligne proche de 50 %, une augmentation de la survie sans progression de la maladie et probablement un gain de survie en comparaison des traitements antérieurs[14]. Le sunitinib a obtenu l'autorisation de mise sur le marché en France dans « le traitement des cancers du rein avancés et/ou métastatiques » le [15].

Temsirolimus

Le temsirolimus (nom commercial Torisel) est un inhibiteur de la mammalian target of rapamycin (mTor), autre cible privilégiée de la voie intracellulaire conduisant à la prolifération cellulaire, l'invasion tumorale, la néoangiogénèse. Le temsirolimus est la seule molécule disponible qui ait démontré une activité statistiquement significative par rapport à l’interféron, chez les malades souffrant d'un cancer du rein métastatique de mauvais pronostic (selon la classification de Motzer)[16]. Il est également le seul, pour le moment, à démontrer cet avantage en termes de survie globale.

Évérolimus
Article détaillé : Évérolimus.

L'évérolimus (Afinitor, Zortress), disponible pour les patients en échec d'une première ligne de traitement par thérapie ciblée, est issu de la même famille de molécules ciblant la voie mTOR. L'essai Record-1, présenté en 2008 au congrès de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO), a montré une supériorité (en termes de survie sans progression) de l'évérolimus versus placebo, pour les patients dont la maladie évoluait malgré un traitement initial par sunitinib, bevacizumab ou autre[17].

Pazopanib
Article détaillé : Pazopanib.

Le pazopanib (nom commercial : Votrient) est une molécule autorisée à prescription aux États-Unis dans les cancers du rein métastatiques après la présentation d'une étude randomisée versus placebo[18] (ce qui a été largement critiqué, à l'heure où beaucoup de molécules auraient pu servir de comparateur, mais l'essai avait été construit avant la mise à disposition du sunitinib et du sorafenib, en particulier dans certains pays, incluant, de ce fait, bon nombre de malades dans ce protocole). L'efficacité semble similaire à celle des principaux inhibiteurs de tyrosine kinase, et la tolérance meilleure, mais seulement par le jeu de comparaisons indirectes. Un essai comparant sunitinib et pazopanib, avec cross-over obligatoire, montre que ce dernier est mieux toléré, avec une meilleure qualité de vie[19].

Axitinib

L'axitinib semble produire un taux de réponse et de survie sans progression plus importants que ses devancières[20].

Girentuximab

Girentuximab est un anticorps monoclonal chimérique utilisée dans le traitement du carcinome à cellules rénales (CCR).

À action immununologique

L'association nivolumab et ipilimumab est plus efficace que le sunitinib dans le cancer du rein évolué[21]

Stratégie thérapeutique

Traitement du cancer du rein localisé

Le traitement du cancer du rein localisé repose sur la chirurgie.

Traitement du cancer du rein métastatique

Lorsque les métastases sont découvertes au moment du diagnostic (métastases synchrones), il est justifié de réaliser la néphrectomie, si cette chirurgie n'est pas trop délabrante. Plusieurs études ont en effet démontré l'intérêt de l'ablation de la tumeur primitive dans ce contexte. Il existe des observations rares de régression spontanée des métastases pulmonaires chez certains patients. Toutefois, l'intérêt de la néphrectomie chez le patient métastatique n'a jamais été comparé aux traitements antiangiogéniques. Ainsi, un essai européen sera prochainement ouvert, comparant en deux bras sunitinib seul vs sunitinib + néphrectomie pour les patients avec un carcinome à cellules claires.

Il faut toujours discuter d'une exérèse chirurgicale des métastases chez un patient en bon état général, avec une maladie d'évolution lente et des sites métastatiques accessibles à la chirurgie. En effet, seul le traitement chirurgical du cancer du rein métastatique semble permettre, dans un nombre limité de cas, de guérir ce cancer. Le traitement médical ne permet que de ralentir l'évolution de la maladie.

En l'absence de possibilité de traitement curatif, le traitement du cancer du rein métastatique repose sur un traitement médical. en première ligne :

  • bevacizumab (I.V.) + interféron (sous-cutané)
  • sunitinib (oral)
  • temsirolimus (I.V.) en particulier pour les patients de mauvais pronostic (cf. critères de Motzer)

en deuxième ligne, après échec de l'interféron :

  • sorafénib (oral)

en deuxième ligne de traitement après échec d'une thérapie ciblée :

Suivi des patients

Les patients opérés pour un cancer du rein doivent être suivis durant 10 ans, chaque 6 mois pendant 5 ans, puis chaque année les années suivantes. Cette surveillance doit être clinique, biologique et radiologique.

Notes et références

  1. Jonasch E, Gao J, Rathmell WK, Renal cell carcinoma, BMJ, 2014;349:g4797
  2. Revue prescrire no 283, mai2007
  3. Capitanio U, Montorsi F, Renal cancer, Lancet, 2016;387:894–906
  4. (en) Klatte T, Pantuck AJ, Said JW et al. « Cytogenetic and molecular tumor profiling for type 1 and type 2 papillary renal cell carcinoma » Clin Cancer Res. 2009;15:1162-9.
  5. Bianchi M, Sun M, Jeldres C et al. Distribution of metastatic sites in renal cell carcinoma: a population-based analysis, Ann Oncol, 2012;23:973–980
  6. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S et al. Guidelines on renal cell carcinoma, update, Eur Urol, 2015;67:913-24
  7. Motzer RJ1, Jonasch E1, Agarwal N et al. Kidney cancer, version 3.2015, J Natl Compr Canc Netw, 2015;13:151-9
  8. Donat SM, Diaz M, Bishoff JT et al. Follow-up for Clinically Localized Renal Neoplasms: AUA Guideline, J Urol, 2013;190:407-16
  9. Choueiri TK, Motzer RJ, Systemic therapy for metastatic renal-cell carcinoma, N Engl J Med, 2017;376:354-366
  10. Klapper JA, Downey SG, Smith FO et al. High-dose interleukin-2 for the treatment of metastatic renal cell carcinoma: a retrospective analysis of response and survival in patients treated in the surgery branch at the National Cancer Institute between 1986 and 2006, Cancer, 2008;113:293-301
  11. Curti BD, Immunotherapy in advanced renal cancer — Is cure possible?, N Engl J Med, 2018;378:1344-1345
  12. Abstract ASCO 2007
  13. Avis du 26 septembre 2006 de la commission de transparence de l'HAS
  14. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P et al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma, J Clin Oncol, 2009;27:3584-3590
  15. Avis du 23 mai 2007 de la commission de transparence de l'HAS
  16. Hudes G, Carducci M, Tomczak P et als. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma, N Engl J Med, 2007;356:2271-81
  17. (en) Motzer RJ, Escudier B, Oudard S, Ravaud A et al. Record-1 Study Group. et al., « Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: a double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial », Lancet, vol. 372, no 9637,‎ , p. 449-56. (PMID 18653228, DOI 10.1016/S0140-6736(08)61039-9)
  18. Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J et al. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial, J Clin Oncol, 2010;28:1061–1068
  19. Escudier B, Porta C, Bono P et al. Randomized, controlled, double-blind, cross-over trial assessing treatment preference for pazopanib versus sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma: PISCES Study, J Clin Oncol, 2014;32:1412–1418
  20. Rini BI, Escudier B, Tomczak P et al. Comparative effectiveness of axitinib versus sorafenib in advanced renal cell carcinoma (AXIS): a randomised phase 3 trial, Lancet, 2012;378:1931-9
  21. Motzer RJ, Tannir NM, McDermott DF et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in advanced renal-cell carcinoma, N Engl J Med, 2018;378:1277-1290
  22. Conférence de presse Exelixis - {date|20|juillet|2015

Voir aussi

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