Vol Luxair 9642

Le « LX-LGB », l'appareil impliqué dans l'accident, photographié à l'atterrissage en janvier 1997.

L'avion était un Fokker 50 immatriculé « LX-LGB ». Ce type d'appareil, d'origine néerlandaise, est conçu pour emporter une cinquantaine de passagers sur des vols de courte distance grâce à ses deux turbopropulseurs de la marque Pratt & Whitney Canada .

Il portait le numéro de série 20221 et avait obtenu son certificat de navigabilité le 26 juin 1991 (celui-ci était valide jusqu’au 19 juin 2003).

L'avion avait effectué 21 836 heures de vol à la date du 6 novembre 2002 et comptait 24 068 cycles.

La veille de l’accident l’avion avait subi l'une des inspections réglementaires à effectuer toutes les 230 heures de vol et avait, à la suite de cette dernière, été jugé apte à reprendre le service.

En ce qui concerne la masse et centrage de l'appareil, le rapport officiel final conclut que l'avion respectait ce jour-là les limites déterminées par le constructeur.

Luxair n’opère, à ce jour, plus aucun avion de type Fokker. Ils furent remplacés par des avions plus modernes tels que le Bombardier Q-400 et l'Embraer ERJ 145.

Le vol Luxair 9642 décolla de l'aéroport de Berlin-Tempelhof à 8h40, heure locale (GMT +1) pour un vol retour vers l'aéroport de Luxembourg-Findel, avec un équipage composé de deux pilotes et d'une hôtesse de l'air. Il grimpa jusqu'au niveau de vol 180 (+/- 18 000 pieds ou 6 000 mètres). À 9h50, le centre de contrôle de Francfort autorisa le Fokker 50 à descendre au niveau de vol 90 (+/- 9 000 pieds ou 3 000 mètres) et leur demanda de contacter le centre d'approche de Luxembourg. Le contact fut établi à 9h52 et le centre informa l'équipage qu'ils allaient pouvoir effectuer une approche ILS de catégorie 1 ou 2 pour la piste 24. Les conditions météorologiques étaient assez défavorable avec notamment un fort brouillard.

Six minutes plus tard, le contrôleur autorisa le vol 9642 à descendre en dessous de 3 000 pieds et à 10h01, l'avion fut autorisé pour l'approche. Quelques minutes plus tard, l'équipage contacta la tour de contrôle de l'aéroport de Luxembourg en leur confirmant être établi sur l'ILS de la piste 24 et lui indiquant qu'ils avaient besoin que la portée visuelle de la piste soit, d'au minimum, 300 mètres. Le contrôleur leur répondit qu'elle était inférieure aux 300 mètres requis lors de la dernière mesure. Vu cette information, le commandant de bord, Claude Poeckes, décida, à 10h04, de remettre les gaz et de retenter l'approche plus tard. Mais quatre secondes plus tard, le contrôleur de la tour informa l'équipage que la portée visuelle de la piste était maintenant bel et bien de minimum 300 mètres. Le copilote répondit alors que, dans ce cas, ils continuaient l'approche, et réduit donc les gaz alors que la tour autorisait finalement le vol 9642 à atterrir.

Le train d'atterrissage et les volets furent alors sortis mais soudain, à 10h05, le pas des pales de l'hélice du moteur gauche passa du mode « normal » au mode « ralenti/sol » (low pitch, en anglais) et immédiatement après ce fut au tour du moteur droit de faire de même. Selon l'enregistreur de vol, le pilote dit alors Qu'est-ce que c'est que cela? (Wat ass dat en luxembourgeois), puis les volets furent relevés et plusieurs sons se firent entendre comme la diminution de la vitesse de rotation des hélices ainsi que le système d'alerte de proximité du sol (GPWS).

L'avion heurta le sol quelques instant plus tard puis s'enflamma, entre Niederanven et Roodt-sur-Syre, à 6 milles nautiques (11 kilomètres) à l'est du seuil de la piste 24, le long de la nationale 1.

Parmi les causes de l'accident, l'une d'entre elles fut la décision du Commandant de bord, d’interrompre la manœuvre de remise des gaz (schéma) pour retenter l'atterrissage.

Le rapport préliminaire ainsi que le rapport final des enquêteurs du Bureau d'enquêtes et d'analyses pour la sécurité de l'aviation civile (BEA) français, conclurent que la catastrophe résulta d'une série d'actions des pilotes ne respectant pas les procédures standards, notamment une large perte de vitesse à cause d'une inversion, par inadvertance, des pales des hélices.

Plusieurs causes furent mises en évidence par le rapport final des enquêteurs[1]:

• La décision de l'équipage de continuer l'approche malgré le manque de préparation après avoir remis les gaz. Cela a mené l'équipage à effectuer une série d'actions improvisées et non décrites dans les manuels d'utilisation ni dans les procédures opérationnelles, la principale fut le fait d'inverser les pas des hélices.

• Le fait d'avoir reçu l'information que la portée visuelle de la piste était inférieure à la norme (300 mètres) puis, quelques instants plus tard, qu'elle était finalement acceptable (supérieure à 300 mètres). cela créa une désorganisation au sein de l'équipage entraînant des actions non coordonnées de la part des deux pilotes.

• La violation par l'équipage de plusieurs procédures standard à plusieurs étapes de l'approche.

• La routine et l'« envie d'arriver » des pilotes peut avoir mis l'équipage dans un état d'esprit psychologique les entraînant à violer ou à ne pas suivre certaines procédures opérationnelles.

• La faible fiabilité de l'équipement de protection visant à empêcher l'inversion des pas de l'hélice.

• Le manque de communication de Luxair à ses équipages par rapport à une lettre de Fokker informant la compagnie qu'il ne garantissait pas que l'équipage des Fokker 50 puissent être avertis de la perte potentielle ou du dysfonctionnement du système de protection de l'inversion des hélices.

• Le manque d'harmonie dans la formation des pilotes de Fokker 50 de la Luxair, qui utilisait de nombreux centres de formations et des programmes non standards, ce qui peut engendrer un manque de synergie au sein de l'équipage.