Zona

L'éruption peut être précédée de quelques jours par des douleurs sur la future zone concernée. Les lésions sont typiquement unilatérales.

Tout comme pour la varicelle, les lésions apparaissent par poussées successives, mais limitées au territoire sensitif touché (topographie radiculaire dans le territoire du ganglion sensitif où la réactivation du virus s'est produite) : il en résulte ainsi des lésions d'âges différents, mélangeant ainsi des microvésicules, vésicules et pustules avec des croûtes sur des placards érythémateux. Ces vésicules ont des parois et se remplissent d'un liquide purulent. Les croûtes tombent au bout de sept à dix jours[1].

Contrairement à la varicelle où le prurit est prédominant, le zona est plus souvent marqué par des douleurs, pouvant même se montrer invalidantes dans les territoires atteints (territoire radiculaire), même après la guérison : on parle alors de douleurs post-zostériennes, qui sont à classer dans les douleurs de type neurologique (douleur de désafférentation). Les douleurs sont aussi décrites comme une sensation de brûlure, d'élancements, de sensation électrique, de sensation de piqûre d'orties.

Le cas le plus fréquent est celui du zona intercostal, qui correspond à la réactivation du VZV au niveau d'un ganglion sensitif d'un nerf intercostal. Il arrive que plusieurs racines nerveuses soient touchées simultanément. Citons aussi les territoires abdomino-lombaires et pelviens, ainsi que la région cervicale (territoire d'Arnold, C2 et C3) comme régulièrement touchés, avec palpation d'adénopathies satellites.

Le zona cervical, C4 et C5, est particulièrement douloureux car il y a une irritation importante des articulations de l'épaule. Cette douleur est due à l'attaque des nerfs sensitifs par le virus. Comme le zona thoracique donne des douleurs intercostales.

Durée de l'affection : Pour une guérison cutanée complète, il faut compter (sans complication) 3 à 9 semaines ou plus^{[réf. nécessaire]}.

Il représente environ 10 % des zonas. Le zona ophtalmique, en absence de soins, peut altérer la qualité de la vue en raison de l'atteinte de la cornée. La réactivation du virus a lieu au niveau du ganglion de Gasser et atteint le territoire sensitif de la branche V1 du nerf trijumeau, correspondant au nerf ophtalmique. L'éruption touche le front, le pourtour de l'œil (annexes de l'œil, paupières…) et la cornée, de façon unilatérale. L'atteinte cornéenne n'est pas visible par un examen direct, et nécessite un examen par lampe à fente et instillation d'un produit de coloration à la lumière bleue. Le diagnostic différentiel peut être une atteinte herpétique, un érysipèle, une dacryocystite, un eczéma de paupière, etc.
Les principales complications du zona ophtalmique sont :

• la kératite (25 à 30 % des cas), dont la forme compliquée évolue vers l'opacification, la perforation et l'anesthésie de la cornée ;
• l'uvéite, c'est-à-dire une atteinte de l'iris, pouvant se compliquer en glaucome ;
• les atteintes de la rétine ou du nerf optique pouvant se compliquer en une baisse de l'acuité visuelle, voire en une cécité monoculaire ;
• une névrite optique ;
• une surinfection.

C'est une forme très particulière, due à la réactivation du VZV dans le ganglion géniculé et qui touche par conséquent le nerf facial (VII^e paire crânienne), un nerf essentiellement moteur avec donc un risque de paralysie faciale. Ce type de zona débute généralement par une douleur dans la région d'une oreille puis une éruption, inconstante, se produit dans le conduit auditif externe (correspondant à la zone de Ramsay-Hunt (seul territoire d'innervation sensitive cutanée du nerf facial). Il peut par ailleurs exister des acouphènes (perception de sons qui n'ont pas d'existence réelle) et des vertiges, ainsi qu'une baisse de l'audition. La classique paralysie faciale peut survenir dès le stade douloureux ou dans les jours suivant l'éruption, avec un risque de persistance, plus ou moins importante.

• Douleurs intenses ;
• surinfection locale (impétiginisation) et générale ;
• nécrose de la peau ;
• zona extensif chez l'immunodéprimé : l'éruption est plus accentuée avec des lésions bulleuses hémorragiques et nécrotiques, durée et étendue de l'éruption plus importantes. Les zonas ophtalmiques sont plus fréquents. Il existe parfois une dissémination au niveau des organes profonds, responsable d'une mortalité de 10 %.

• Douleurs post-zostériennes, qui constituent la complication chronique la plus fréquente du zona, concernant un cinquième des patients[4] ;
• Complications neurologiques : paralysie faciale, myélite transverse…
• Cicatrices inesthétiques ;
• Baisse de l'acuité visuelle ou cécité (dans les suites d'un zona ophtalmique).

• Toilette à l'eau tiède avec savon non agressif (pain dermatologique, savon surgras…) et non antiseptique. Certains patients supportent sans aucun problème le savon ordinaire.
• Antiseptique après la toilette : par exemple chlorhexidine ou fluorescéine, en solution aqueuse (et non alcoolique, trop agressif, mais pas toujours). Ce traitement est destiné à éviter la surfection bactérienne (impétiginisation).

Si le patient le supporte et qu'il n'y a pas de lésions à vif par grattage, l'alcool à 70° peut être utilisé.

En cas de douleurs (brûlures, élancements) :

• antalgiques de la classe I (paracétamol) à III (morphine) en fonction de l'intensité douloureuse. La dose journalière maximale de paracétamol est de 3 g par jour, elle peut être associée à de la codéine ;
• certaines benzodiazépines comme le clonazépam (Rivotril) ;
• les anti-inflammatoires (stéroïdiens et non stéroïdiens) sont efficaces sur les douleurs[11] mais ne doivent être employés qu'en association avec un traitement antiviral en raison du risque d'immunodépression. Le diclofénac, 50 mg deux à trois fois par jour, peut être prescrit.

Si la douleur persiste malgré ce traitement et le repos au lit, on peut envisager des opiacés mais seulement pour quelques jours.

Les principales molécules utilisées, outre les antalgiques usuels, sont l'amitriptyline (Laroxyl, Elavil), la gabapentine[12] (Neurontin) et la carbamazépine (Tegretol). L'amitriptyline entraîne une diminution de moitié de l'intensité des douleurs chez 50 % des patients, avec une moindre fréquence des paroxysmes douloureux. Une combinaison de traitements peut être utilisée. Il existe aussi des traitements faisant appel à des techniques physiques, comme la neurostimulation transcutanée, ou l'injection intrathécale hebdomadaire de méthylprednisolone + lidocaïne.

Antiprurigineux en cas de fortes démangeaisons, l'aggravation des lésions par le grattage entraînant un risque cicatriciel. On peut prescrire de façon systématique des antihistaminiques (cétirizine, dimétindène, dichlorhydrate d'hydroxyzine). En local, il y a peu de choses. Le CBIP se positionne comme suit « antiprurigineux : l'efficacité des préparations contenant un antihistaminique et/ou un anesthésique local est souvent douteuse, et il existe un risque élevé de réactions allergiques. » Il existe des corticostéroïdes à usage local, mais ils sont dans l'ensemble contre-indiqués en cas d'affection virale. Il existe une crème à l'extrait de Chamomilla recutita, l'efficacité n'est pas prouvée, elle peut servir comme anti-irritant. On peut utiliser les mêmes soins que pour la varicelle : compresses d'eau froide.

Le traitement antiviral, qui agit directement sur l'agent infectieux responsable du zona, était précédemment réservé aux cas pour lesquels des complications sont à craindre. Cela concernait essentiellement les patients immunodéprimés et la forme ophtalmique du zona. Quand il est indiqué, le traitement doit être mis en route le plus précocement possible. La tendance actuelle est de prescrire systématiquement un traitement antiviral, de façon à éviter les douleurs zostérienne, atténuer les symptômes et accélérer la cicatrisation. Il n' a cependant pas démontré d'efficacité dans la prévention des douleurs post zostériennes[13].

Les molécules disponibles susceptibles d'être actives sur le VZV sont l'aciclovir (800 mg toutes les quatre heures sauf la nuit, pendant au moins sept jours), le valaciclovir (trois prises par jour) et le famciclovir (Oravir). Le valaciclovir aurait une meilleure biodisponibilité mais est beaucoup plus coûteux. L'efficacité du traitement est plus marquée s'il est débuté dans les trois premiers jours de l'apparition des lésions, l'idéal serait qu'un patient immunodéprimé connaisse les premiers signes d'apparition du zona, afin de démarrer le traitement le plus précocement possible. Un traitement dans les 72 heures donne plus de chance dans l'éradication des douleurs zostériennes.

Le foscarnet peut être utilisé en cas de virus résistant à l'aciclovir.

Le traitement antiviral du zona ophtalmique est systématique. L'aciclovir ou le valaciclovir, utilisés par voie orale sur une durée d'au moins une semaine, sont indiqués pour éviter les complications oculaires. Le zona ophtalmique doit être systématiquement pris en charge en urgence par un spécialiste, qui jugera de l'opportunité de traitement complémentaire (aciclovir en pommade ophtalmique) selon le type d'atteinte oculaire. Les corticoïdes sont formellement contre-indiqués car susceptible de provoquer une flambée de la maladie. Un collyre mydriatique peut être associé afin d'éviter les synéchies (adhérences) cicatricielles[1].

Le traitement du zona otitique, du fait du risque de persistance d'une paralysie faciale, occasionne un traitement antiviral systématique. Malgré ce traitement, le risque persiste cependant. À noter que la corticothérapie est contre-indiquée pour certains en début de traitement[14].

Chez le patient immunocompétent, le traitement antiviral est proposé aux sujets de plus de 50 ans, pour prévenir les douleurs post-zostériennes plus fréquentes à partir de cet âge. Il fait appel au valaciclovir ou au famciclovir par voie orale pendant 7 jours. Selon le CBIP (Centre belge d'information pharmacothérapique), l'aciclovir et le valaciclovir ont la même efficacité contre le virus Varicella-Zoster. Le valaciclovir est la prodrogue de l'aciclovir. Chez l'adulte de moins de 50 ans, et dans le même but, certains proposent aussi le même traitement en cas d'éruption très floride, ou de douleurs intenses lors de la phase prodromique ou de la phase éruptive. En France, le traitement antiviral du zona chez les sujets immunocompétents de moins de 50 ans ne fait pas l'objet d'une prise en charge par l'Assurance maladie, en Belgique seulement en cas de zona ophtalmique.