Spondylarthrite ankylosante

Spondylarthrite vient du grec spondylos (spondyl) qui veut dire vertèbre et de « arthrite ». Ankylosante vient de Ankylose, qui veut donner comme sens : se solidifie, consolide.

• Morbus Bechterew est un autre nom de la maladie. Il est surtout employé hors du monde francophone. Morbus signifie en latin « maladie » et Bechterew, du nom du neurologue russe Vladimir Bechterew, qui au début du XX^e siècle fit une analyse scientifique de la maladie.
• Pelvispondylite rhumatismale ou rhumatoïde parfois abrégé par PSR
• Spondylite ankylosante
• SA pour « Spondylarthite Ankylosante » (les anglophones écrivent « AS »).

Vladimir Bechterew fut l'un des premiers à décrire au début du XX^e siècle la spondylarthrite ankylosante, une affection rhumatologique inflammatoire de la colonne vertébrale. L'éponymie « maladie de Bechterew » (Morbus Bechterew) est peu usitée en France mais répandue partout ailleurs. On parlait encore il y a quelques décennies de maladie de Bechterew-Marie-Strümpell, pour rappeler que deux autres auteurs, distincts de Bechterew, Pierre Marie et Adolf Strümpell, avaient participé à sa description.

C'est une maladie relativement fréquente (entre 0,5 et 2 % de la population générale), avec une prédominance masculine nette (deux hommes pour une femme) atteignant préférentiellement l'adulte jeune, les premiers symptômes apparaissant le plus souvent avant l'âge de 30 ans[2].

En 2007, son incidence annuelle est variable suivant les études, allant de 0,5 à 14 pour 100,000 sujets[3].

En 2014, les estimations de la prévalence de la spondylarthrite ankylosante est de 0,10 à 1,60 % avec des chiffres souvent plus élevés dans le Nord de l’Europe et des extrêmes dans certaines ethnies[4].

La spondylarthrite ankylosante est souvent associée à l'antigène HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen), 90 % des malades étant porteurs de cet antigène[5]. Ce dernier n'est cependant présent que dans moins de 10 % de la population normale et, dès lors, une prédisposition héréditaire peut être envisagée. Toutefois, la cause en reste indéterminée et la plupart des personnes ayant ce groupe HLA ne seront jamais atteintes par la maladie. En effet, seulement 1 à 6 % des personnes porteuses du HLA-B27 développeront une spondylarthrite ankylosante[1]. Il existe également d'autres facteurs génétiques prédisposants, comme semblent le démontrer des formes familiales ne dépendant pas uniquement du HLA-B27. Les gènes suspectés sont multiples : ARTS 1, IL 23 R[6], impliqués à la fois dans la survenue de la maladie et dans sa gravité[3].

Les avancées scientifiques rapprochent la spondylarthrite ankylosante de certaines maladies inflammatoires chroniques de l'intestin car elle est associée à une dysbiose[7] soit un déséquilibre du microbiote qui constitue une discrète signature bactérienne[8] . C'est le concept de spondylarthropathie où le primum movens de l'atteinte est celle des enthèses (atteinte des tendons et des ligaments) avec autour des éléments permettant de définir un terrain génétique (cas familiaux ou HLA B27) des manifestations extra-articulaires, le psoriasis, et certains tableaux comme les arthrites réactionnelles, les oligoarthrites B27, ou le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter décrit pendant la première guerre mondiale de part et d'autre des tranchées par les médecins français et allemands. Lors d'une spondylarthrite, l'intestin est le siège d'une inflammation chronique et souvent silencieuse. De plus, les patients porteurs d'une maladie de Crohn — maladie inflammatoire intestinale — et du HLA-B27 développent dans 50 % des cas une spondylarthrite[9].

Certaines hypothèses font état d'un lien entre la spondylarthrite ankylosante et la bactérie intestinale Klebsiella pneumoniae[10], un mécanisme de mimétisme moléculaire serait à l'origine de la maladie. Des anticorps dirigés contre la bactérie seraient ainsi capables de s'attaquer aux cellules porteuses du gène HLA-B27.

Il existe également un modèle animal de la maladie, sous forme de souris transgéniques, porteuses du HLA-B27 et développant parfois une atteinte proche de la maladie humaine après ingestion de Yersinia[3].

Il semble que les articulations atteintes sécrètent localement du TNFα[11], une cytokine impliquée dans certains mécanismes de l'inflammation, ce qui expliquerait l'efficacité des médicaments anti TNFα dans cette maladie.

La maladie apparaît entre les âges de quinze et trente-cinq ans environ. Elle se manifeste par un ensemble de signes cliniques associant au cours du temps :

• une sacro-iliite se traduisant par une douleur du bas du dos, chronique, avec un caractère inflammatoire (relativement calmée par l'exercice et non par le repos), survenant souvent la nuit, parfois latéralisée et pouvant irradier à l'arrière de l'une ou des deux cuisses ;
• des talalgies (douleurs dans les talons) caractéristiques lorsqu'elles sont à bascule (c'est-à-dire alternant les deux côtés), et d'horaire inflammatoire (plus importante au repos) ;
• un raidissement articulaire (pouvant aller jusqu'à l'ankylose) du rachis. Une atteinte des hanches ou de la cage thoracique est cependant possible (avec diminution de l'amplitude respiratoire dans ce dernier cas).

Elle peut aussi atteindre d'autres articulations, le plus souvent celles des membres inférieurs[12], ainsi que les tendons et les enthèses — points de liaison entre l'os, les tendons et les ligaments —, donnant des dactylites (orteils en saucisse), des tendinites et des enthésopathies.

D'autres organes en dehors de l'appareil locomoteur peuvent être touchés plus ou moins fréquemment :

• œil (uvéite antérieure ou iritis, essentiellement unilatérale) ;
• peau (psoriasis) ;
• intestins (maladies inflammatoires de l'intestin comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse, diarrhées pouvant être glairo-sanglantes) ;
• cœur (atteinte du faisceau de His, insuffisance aortique, myocardite) ;
• poumons.

Le malade souffre généralement de fatigue, et fréquemment de très fortes suées nocturnes. Lors de poussées inflammatoires la douleur générée est intense, elle peut provoquer une impotence des membres inférieurs qui peut aller de quelques heures à plusieurs semaines dans les formes les plus graves. Ces douleurs peuvent être soulagées par de la morphine ou des dérivés morphiniques.

La maladie ne diminue pas l'espérance de vie du patient, sauf dans les formes sévères qui se compliquent parfois d'amylose de type SAA.

Évolution de la spondylarthrite ankylosante.

À terme (plusieurs années d’inflammation), les enthèses, c'est-à-dire les tendons, les ligaments, les capsules — ce qui est autour de l’articulation — vont se calcifier jusqu'à s'ossifier. Dans les formes extrêmes, cela peut constituer des ponts osseux surtout au rachis, mais parfois aussi aux épaules ou aux hanches. Ce type d'atteinte est qualifiée d'historique car se voyant surtout avant les années 1960. Néanmoins, il arrive de voir ce type d'atteinte encore de nos jours.

Au niveau des articulations sacro-iliaques, il y a une fusion entre les deux os, le bassin et le sacrum, et surtout entre les vertèbres. Ces fusions s’appellent des syndesmophytes. L'évolution peut se poursuivre vers une forme ankylosante, c’est-à-dire à une inflammation suffisamment sévère pour occasionner des enraidissements.

Dans les formes les plus évoluées, il peut y avoir une ossification complète avec soudure de tous les os concernés : les vertèbres lombaires forment un seul bloc. Cela arrive au niveau du dos mais aussi au niveau du cou.

Dans certaines zones de l’organisme, telles que les sacro-iliaques, les douleurs disparaissent lorsque l’ankylose apparaît.

Dans 30 % des cas il existe une ostéoporose, avec des risques de fracture transdiscale instable se compliquant parfois de compression médullaire.

De temps à autre surgissent des douleurs importantes qui alternent avec des épisodes indolores. Généralement survient la formation des calcifications des ligaments d'une articulation et plus particulièrement des ligaments se trouvant en avant et sur les côtés permettant l'union des vertèbres, entraînant ce que l'on appelle la pelvispondylite rhumatismale. Celle-ci génère des déformations caractéristiques de la colonne vertébrale. La lordose — le creusement des reins — disparaît progressivement et les muscles constituant les fesses fondent progressivement. Au niveau du thorax en arrière, la cyphose — l'arrondi du thorax — est accentuée : accentuation de la bosse thoracique. Quand il existe une atteinte du rachis cervical, la tête semble comme projetée vers l'avant. L'atteinte de la hanche entraîne une ankylose pouvant conduire à une flexion de celle-ci, compensée par une flexion des genoux.

La complication la plus importante au cours de la spondylarthrite ankylosante touchant la colonne vertébrale est la fracture d'une ou plusieurs vertèbres. Celle-ci peut survenir même après un traumatisme léger, sur des vertèbres fragilisées. C'est surtout le rachis cervical qui est atteint. Quelquefois, elle entraîne une quadriplégie, c'est-à-dire une paralysie des quatre membres.

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Radiographie latérale du rachis mettant en évidence une spondylarthrite ankylosante

Le diagnostic de cette maladie repose sur un ensemble d'éléments dont :

• la description des douleurs ressenties par le patient et l'examen clinique ;
• les analyses biologiques ;
• des examens radio.

En France, entre le début de la maladie et son diagnostic, il s'écoule en moyenne sept ans[13].

Examen clinique

Biologie

Imagerie

Autres examens

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Une manifestation est systématiquement recherchée :

• aux yeux, une uvéite passe rarement inaperçue : c'est un œil rouge et douloureux avec un trouble de la vision. L'examen de l'œil par un ophtalmologiste, lors d'une consultation sollicitée en urgence, retrouve alors une uvéite typiquement antérieure se caractérisant par des anomalies de la chambre antérieure et un phénomène de tyndall. Son traitement urgent repose sur l'administration de collyres corticoïdes et mydriatiques, parfois d'injections latérobulbaires de corticoïdes ;
• par échocardiographie à la recherche d'une insuffisance aortique en cas d'essoufflement inhabituel ;
• par électrocardiogramme à la recherche de troubles de la conduction cardiaque en cas de point d'appel.

Critères diagnostiques

Conventionnel

Une grossesse peut être menée pendant la maladie. Il faut éviter les anti-inflammatoires pendant les périodes d’ovulation lorsque l’on cherche à tomber enceinte et à partir du troisième trimestre. Des médicaments peuvent être pris en cas de crise tout au long de la grossesse, il faut bien faire attention à adapter les doses et le type de médicaments selon les semaines de la grossesse.

Actuellement (octobre 2008), la spondylarthrite figure dans la liste des 30 maladies dites affections de longue durée qui ouvrent droit à la prise en charge à 100 % (exonération du ticket modérateur) par la sécurité sociale des soins liés à cette pathologie. Une personne atteinte de SPA peut aussi obtenir la reconnaissance de qualité de travailleur handicapé (RQTH) ainsi que des droits à l'AAH.

• Alejandro Alonso, footballeur[21]
• Tatiana Golovin[22]
• Bernard Werber[23]
• Édouard Zarifian[24]
• Vladimir Kramnik,  grand maître international d'échecs[25]
• Benjamin Sire, musicien, chanteur. Son dernier album, November, évoque la maladie[26].
• Armindo Fonseca, cycliste[27].

• (en) Diagnosis and management of ankylosing spondylitis, C McVeigh, A Cairns, BMJ 2006;333:581-585

• Consortium Européen pour les études génétiques et immunogénétiques de la Spondylarthrite Ankylosante et des autres Spondylarthropathies
• Société suisse de la spondylarthrite ankylosante
• Action Contre les Spondylarthropathies (ACS)

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