Myélome multiple

Le myélome multiple des os (aussi connu sous les noms de maladie de Kahler, de maladie de Kahler-Bozzolo[1], ou, simplement, myélome) est un cancer hématologique (signifiant qu'il se développe à partir des cellules de l'hématopoïèse, celles-là même qui sont à l'origine des cellules du sang, formées dans la moelle osseuse).

Pour les articles homonymes, voir Kahler.
Myélome multiple
Image histopathologique d'un myélome multiple (extrait de la moelle osseuse). Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine.
Spécialité Hématologie
CIM-10 C90.0
CIM-9 203.0
ICD-O M9732/3
OMIM 254500
DiseasesDB 8628
MedlinePlus 000583
eMedicine 204369
eMedicine med/1521 
MeSH D009101

Mise en garde médicale

Les cellules touchées sont les plasmocytes (qui sont des lymphocytes B activés en différenciation terminale), cellules du système immunitaire produisant les anticorps (immunoglobulines) pour combattre les infections et maladies. Le myélome est une maladie caractérisée par le développement dans le squelette de multiples tumeurs ostéolytiques à plasmocytes (plasmocytomes) sécrétant dans la plupart des cas soit une immunoglobuline monoclonale de type G (52 % des cas), soit de type A (21 % des cas), soit une chaîne légère Kappa ou Lambda (12 %).

Épidémiologie

En France, l'incidence est de 4 000 cas par an. Aux États-Unis, 45 000 personnes vivent avec le myélome avec environ près de 20 000 nouveaux cas par an[2]. Son incidence tend à s'accroître. Il est plus fréquent chez les afro-américains[3] et plus rare en Chine[2]. Au Canada, chaque année, environ 2 000 personnes reçoivent un diagnostic de myélome multiple[4].

Après le diagnostic, la survie sans incident est estimée à 5 mois, la survie totale à 56mois[5].

Le myélome est la deuxième hémopathie la plus répandue (10 %) après le lymphome non-hodgkinien. Il représente environ 1 % de tous les cancers et 2 % de tous les décès par cancer.

L'âge moyen d'apparition de myélome est de 65 à 70 ans, mais tend à diminuer.

Le myélome affecte un peu plus d'hommes que de femmes.

Les causes du myélome multiple sont mal comprises. L'exposition à certains organochlorés (chlordecone utilisé comme pesticide par exemple) semble être un des facteurs de risque. Ainsi par exemple, en Martinique, une analyse du risque de cancer (par zones) commandée par l'InVS a conclu à une « surincidence statistiquement significative du myélome multiple[6] » chez l'homme adulte résidant dans la zone où le chlordecone a été le plus utilisé et serait encore le plus présent dans les sols (selon le BRGM). En outre, le gradient de l’incidence du myélome augmentait peu à peu des zones supposées les moins polluées à celles qui le sont potentiellement le plus[6].

Diagnostic

Circonstances du diagnostic

Le myélome multiple est souvent détecté de façon fortuite, au cours d'un examen sanguin de routine.

Les symptômes les plus fréquents orientant cette découverte biologique sont :

  • des douleurs osseuses ou des fractures pathologiques (spontanées ou après une trop faible contrainte)[7],[8] ;
  • une asthénie, qui peut être liée à une anémie, une hypercalcémie ou une insuffisance rénale ;
  • des fourmillements dans les extrémités et des douleurs neuropathiques.

Diagnostic biologique

La principale conséquence du myélome est la présence d'une très grande quantité d'immunoglobulines dans le sang. Ces immunoglobulines sont des protéines, qui se manifestent par :

Électrophorèse des protéines du sérum montrant une paraprotéine (pic dans la zone gamma) d'un patient atteint d'un myélome multiple.
  • un pic dans la zone des gamma-globulines à l'électrophorèse des protéines du sérum dans les formes à chaîne complète. L'immunofixation permet de prouver le caractère monoclonal du pic (c'est-à-dire dérivant d'un même clone tumoral de plasmocytes) . Dans les formes à chaînes légères, on observe une hypogammaglobulinémie, la quantité de chaînes légères n'étant quasiment jamais suffisante pour faire apparaître un pic monoclonal visible.

L'hypercalcémie, fréquente, est liée aux destructions osseuses.

On retrouve aussi un excès de protéines dans les urines ; cette protéinurie est constituée de chaînes légères des immunoglobulines monoclonales, aussi appelées protéine de Bence-Jones. L'immunoélectrophorèse ou l'immunofixation des protéines urinaires détermine le type de chaîne, kappa ou lambda. Ce pic est décelé dans les bêtaglobulines.

Une gammapathie monoclonale bénigne ne comporte ni anémie, ni lésion osseuse, ni complication viscérale[9]. Comme son nom l'indique, elle n'a pas du tout le même caractère de gravité que le myélome et ne requiert qu'une simple surveillance.

Autres examens

Un plasmocytome solitaire lytique situé au tiers inférieur du fémur.
Ostéolyses multiples et fracture pathologique de l'ulna.

Le myélogramme étudie les cellules de la moelle osseuse, prélevées par ponction, à la recherche d'un excès de plasmocytes. Dans le myélome, la moelle est infiltrée par des plasmocytes, qui présentent d'habitude de nombreuses anomalies morphologiques et sont fréquemment en mitose.

La radiographies du squelette montre très fréquemment des lésions osseuses à type d'ostéolyse.

Évolution et complications

Le myélome est une maladie grave. Il existe cependant des formes avec une faible masse tumorale, pouvant rester asymptomatiques (sans signe apparent) pendant des années.

Le myélome peut se compliquer :

  • d'infections ; en effet, la présence d'une immunoglobuline en très grande quantité inhibe la synthèse normale des autres immunoglobulines, ce qui ne permet plus au corps de faire face aux agents infectieux, qui sont une cause majeure de mortalité ;
  • de troubles osseux : douleurs, fractures, tassement vertébral, etc.
  • d'insuffisance rénale, surtout en cas de protéines à chaînes légères ;
  • de troubles neurologiques : compression de la moelle épinière après un tassement vertébral, atteinte des nerfs, épidurite ;
  • d'anémie microcytaire et de thrombopénie (diminution du nombre de plaquettes sanguines pouvant causer des hémorragies), par de multiples mécanismes, dont insuffisance médullaire : déficit de la production par la moelle.

La stratification de la maladie peut être faite suivant différents critères. Celle de Durie et Salmon[10] a été employée jusqu'en 2005. Elle a été remplacée alors par une classification internationale[11].

Traitement

Le traitement classique du myélome a longtemps reposé sur une chimiothérapie pour les cas de maladie active, combinant le plus souvent (depuis les années 1960) du melphalan et des corticoïdes. Aujourd'hui les nouvelles thérapies, dites « thérapies ciblées », ont totalement modifié la prise en charge du myélome multiple (bortézomib[12] ou Velcade, la thalidomide[13], doxorubicine liposomale pegylée ou Caelyx et la lénalidomide ou Revlimid). La thalidomide est donnée en première intention en association avec le melphalan et la prednisone. Le lénalidomide est donné en seconde intention en association avec la dexaméthasone pour les formes réfractaires ou en cas de rechute après au moins une ligne thérapeutique ayant comporté des alkylants et lorsqu'aucune alternative n'existe. La lénalidomide est reconnue à l'échelle mondiale comme étant l'un des médicaments les plus efficaces en association pour le traitement du myélome multiple. C'est aussi un traitement qui prolonge la vie des patients et qui, dans bien des cas, leur permet de conserver pleinement et activement une insertion dans leur collectivité[4],[14]. Le bortezomib est potentiellement utilisé à plusieurs stades de la maladie, notamment en première ligne associé à la thalidomide et au melphalan.

On pourra s'abstenir de traitement si le myélome est à un stade très peu avancé.

Il faut aussi lutter contre les douleurs osseuses, l'hypercalcémie, et traiter les complications s'il y a lieu. Les bisphosphonates sont utilisés contre la lyse osseuse et auraient une action propre contre le myélome[15].

Depuis la fin des années 1990, on privilégie les techniques dites d'autogreffe de cellules souches, consistant à prélever des cellules souches qu'on « nettoie » des cellules porteuses de la maladie et qu'on congèle, puis à mettre le malade en aplasie (destruction totale des plasmocytes). On réinjecte alors les cellules souches, qui vont régénérer des plasmocytes « sains ». Les résultats sont très favorables[16]. Cette technique peut être répétée, surtout en cas de réponse incomplète de la première autogreffe[17], la survie moyenne dépassant alors les sept ans[18].

Pronostic

Le système international de pronostic (« International Staging System ») peut aider à prédire la durée de survie qui dépend de la phase de la maladie.

International Staging System[19]
Taux sérique / stade I II III
ß2-microglobuline <3,5mg/L ni I, ni III >5,5mg/L
Albumine ≥35g/L
Médiane de survie 62 mois 45 mois 29 mois

La survie médiane est de 62 mois pour la phase 1 de la maladie, de 45 mois pour la phase 2 de la maladie, et 29 mois pour la phase 3 de la maladie[20]. Les anomalies cytogénétiques de type 6p21 et 11q13 sont associées à un meilleur pronostic. Les calculs de durée de survie sont toujours effectués par analyses rétrospectives, et il est probable que de nouveaux développements de traitement permettront d'améliorer les perspectives de ceux qui ont traditionnellement « de faibles chances de survie ».

Personnes connues ayant été atteintes de la maladie de Kahler

  • Contrairement à ce que le Quid notamment a écrit dans son édition de 2007, Georges Pompidou (1911-1974) est mort des suites d'une maladie de Waldenström, et non pas d'un myélome.
  • Roy Scheider (1932-2008), acteur américain[21].
  • Bourvil (1917-1970), acteur français[22].
  • Marc Simoneau (1940-2013), animateur canadien à la radio[23].
  • Lisa Ray (1972-), mannequin et actrice canadienne, se déclare atteinte de la maladie en juin 2009, après le traitement, en rémission 10 mois plus tard[24] et toujours en rémission en 2015[25].
  • Rick Davies (1944 -), fondateur du groupe Supertramp[26].

Notes et références

  1. (en) Notice biographique sur le site « Who Named It? »
  2. (en) Raab MS, Podar K, Breitkreutz I, Richardson PG, Anderson KC, « Multiple myeloma » Lancet 2009;374:324-339
  3. (en) Cohen HJ, Crawford J, Rao MK, Pieper CF, Currie MS, « Racial differences in the prevalence of monoclonal gammopathy in a community-based sample of the elderly » Am. J. Med. 1998;104:439-444
  4. « Une percée pour les patients souffrant de myélome multiple »
  5. (en) Kumar SK, Lee JH, Lahuerta JJ, Morgan G, Durie BG. et al.; International Myeloma Working Group, « Risk of progression and survival in multiple myeloma relapsing after therapy with IMiDs and bortezomib: a multicenter international myeloma working group study », Leukemia, vol. 26, no 1,‎ , p. 149-57. (PMID 21799510, PMCID PMC4109061, DOI 10.1038/leu.2011.196, lire en ligne [html])
  6. Dieye M, Quénel P, Goria S, Blateau A, Colonna M et al. Étude de la répartition spatiale des cancers possiblement liés à la pollution des sols par les pesticides organochlorés, en Martinique. Saint-Maurice (Fra) : Institut de veille sanitaire, août 2009, 27 p. (Disponible sur le site de l'InVS
  7. Akiki A, Arlettaz Y. « Lésion lytique périacétabulaire d’apparition rapide : un indicatif d’un myélome multiple ? (Multiple myeloma as a cause of rapid acetabular osteolysis) » Rev Med Suisse 2007 Sep 5;3(123):1968-70. PMID 17918494
  8. (en) Nau KC, Lewis WD. « Multiple myeloma: diagnosis and treatment » Am Fam Physician 2008;78(7):853-9. PMID 18841734
  9. (en) « Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group » Br J Haematol. 2003;121:749-757
  10. (en) Durie BG, Salmon SE. « A clinical staging system for multiple myeloma. Correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment, and survival »] Cancer 1975;36:842-54. PMID 1182674
  11. (en) Greipp PR, Miguel J San, Durie BG et al. « International staging system for multiple myeloma » J Clin Oncol. 2005;23:3412-3420
  12. (en) Mateos MV, Hernandez JM, Hernandez MT et al. « Bortezomib plus melphalan and prednisone in elderly untreated patients with multiple myeloma: results of a multicenter phase 1/2 study » Blood 2006;108:2165-2172
  13. (en) Rajkumar SV, Blood E, Vesole D, Fonseca R, Greipp PR, « Phase III clinical trial of thalidomide plus dexamethasone compared with dexamethasone alone in newly diagnosed multiple myeloma: a clinical trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group » J Clin Oncol. 2006;24:431-436
  14. (en) Scott LJ, Lyseng-Williamson KA, « Spotlight on lenalidomide in relapsed or refractory multiple myeloma », BioDrugs, vol. 25, no 5,‎ , p. 333-7. (PMID 21942918, DOI 10.2165/11207120-000000000-00000)
  15. (en) Berenson JR. « Myeloma bone disease » Best Pract Res Clin Haematol. 2005;18:653-672
  16. (en) Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM et al. « A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Français du Myélome » N Engl J Med. 1996;335:91-97
  17. (en) Attal M, Harousseau JL, Facon T et al. « Single versus double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma » N Engl J Med. 2003;349:2495-502.
  18. (en) Barlogie B, Jagannath S, Desikan KR et al. « Total therapy with tandem transplants for newly diagnosed multiple myeloma » Blood 1999;93:55-65
  19. Collège français des enseignants en rhumatologie., Rhumatologie, Elsevier Masson, dl 2015, cop. 2015 (ISBN 9782294738968, OCLC 927163734, lire en ligne)
  20. (en) Survie médiane
  21. (en) « Tribute Honors Roy Scheider, Benefits UAMS Myeloma Institute. », sur University of Arkansas for Medical Sciences, (consulté le 20 avril 2015)
  22. Le Républicain Lorrain, 21 novembre2010
  23. Boivin, Mathieu, « Marc Simoneau décède du cancer », Le Soleil, 3 mai 2013, consulté en ligne le 3 mai 2013.
  24. (en) « Actress Lisa Ray says she’s cancer free », The Star, Toronto, 22 avril 2010
  25. (en) Vinayak Chakravorty, « 'I have been living a full life since I was diagnosed': Lisa Ray on her triumph over cancer. », sur dailymail.co.uk, (consulté le 24 décembre 2015)
  26. « Supertramp cancels European tour because of singer's cancer » (consulté le 19 août 2015)

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

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