Dengue

La dengue (prononcé /dɛ̃g/, « dingue »), anciennement appelée « grippe tropicale », « fièvre rouge » ou « petit palu », est une infection virale, endémique dans les pays tropicaux. La dengue est une arbovirose transmise à l'être humain par l'intermédiaire d'un moustique diurne, principalement de l'espèce Aedes aegypti, lui-même infecté par le virus de la dengue[1],[2], virus de la famille des Flaviviridae.

Pour l’article ayant un titre homophone, voir dingue.
Dengue
Symptômes caractéristiques de la dengue
Spécialité Infectiologie (en)
Symptôme Fatigue, céphalée, arthralgie, myalgie, nausée, adénopathie et vomissement
CISP-2 A77
CIM-10 A90
CIM-9 061
DiseasesDB 356
MedlinePlus 001374
eMedicine 215840
eMedicine med/528 
MeSH C02.782.417.214

Mise en garde médicale

Cette infection virale entraîne classiquement fièvre, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires, fatigue, nausées et vomissements. Elle est vécue par les malades comme une forte grippe, déclenchant des douleurs telles qu'il est impossible de se déplacer le premier jour de fievre, et dans les cas plus sévères la première semaine. La chute de la fièvre et le processus de rémission de la maladie sont accompagnés durant plusieurs jours par une éruption cutanée impressionnante, mais neanmoins sans gravité. Biologiquement, on retrouve habituellement une baisse des plaquettes. La guérison survient généralement en une semaine. Il existe néanmoins des formes hémorragiques ou avec syndrome de choc, rares et sévères, pouvant entraîner la mort.

Il n’existe pas de traitement spécifique de la dengue.

Pour la dengue sévère, une prise en charge par des médecins et infirmiers expérimentés et connaissant les effets et l’évolution de la maladie peut sauver des vies en ramenant le taux de mortalité de plus de 20% à moins de 1%. Il est essentiel de maintenir les volumes liquidiens du patient dans le traitement de la dengue sévère. La prise d'antiagrégants plaquettaires comme l'aspirine est à proscrire. La prévention collective repose sur la lutte contre les moustiques vecteurs (extermination, chasse aux eaux stagnantes…) et sur les mesures de protection préventives individuelles contre les piqûres de moustiques (moustiquaire, répulsif…).

Histoire

Le terme dengue proviendrait de l'espagnol denguero et du portugais dengoso, signifiant « maniéré, guindé », par allusion à la démarche raide des malades aux articulations douloureuses. Une autre hypothèse propose le swahili ki denga pepo (crampe soudaine causée par un démon). Le terme entre dans le langage médical anglais et français vers le milieu du XIXe siècle[3].

Premières descriptions

Avant de s'imposer internationalement, le terme dengue avait près d'une centaine de synonymes désignant la même maladie. Les uns désignant la raideur de la démarche (dandy fever, fièvre polka, pantomima), la douleur (broken wing, break bone fever, knockels koorts, coup de barre), l'éruption (fièvre rouge, clentura roja, colorada), la saison (fièvre des dattes...), la région (fièvre de la mer rouge, fièvre des Indes, fièvre de Massaoua...)[4].

Les origines géographiques de la dengue sont inconnues[5], on ne connaît pas de description de maladie épidémique évoquant la dengue avant la découverte de l’Amérique. Des épidémies touchant les premiers colons d’Amérique pourraient se rapprocher de la dengue ou d’autres maladies à présentation similaire. Ainsi, en 1648, le père Du Tertre aurait décrit, en Guadeloupe, une épidémie de dengue qu'il appelle « coup de barre »[4]. La dengue aurait été une des causes de l'échec de la colonisation écossaise du Panama (projet Darién) en 1699[3],[6].

Les descriptions plus précises de la fin du XVIIIe siècle permettent d'établir, de façon plus probante, qu'il s'agit bien de dengue. La première description moderne est le plus souvent attribuée à Benjamin Rush qui décrit une épidémie à Philadelphie en 1780 (publication en 1789) sous le terme de « break bone »[5]. À peu près simultanément, d'autres descriptions analogues sont faites à Batavia, sur la côte de Coromandel, et au Caire[4]. Une partie des épidémies dites « de dengue » décrites au XVIIIe et XIXe siècles seraient des « pseudo-dengue » ou dengue-like, attribuables en fait au virus du chikungunya[7].

Durant le XIXe siècle et au début du XXe siècle, la dengue est surtout étudiée par les médecins militaires des corps expéditionnaires, américains, britanniques et français.

En Europe, La dengue fait son apparition en Espagne (Séville et Cadix) en 1784, probablement apportée d'Amérique du sud. La France est touchée au Havre en 1829, en provenance de Guadeloupe ; l'Italie à Naples en 1890. Tout au long du XIXe siècle, des épisodes épidémiques sont signalés en Méditerranée orientale, touchant les citadins portuaires au cours d'un été, de façon brève mais explosive. La maladie frappe l'armée française d'Orient aux Dardanelles en 1916. La dernière grande épidémie de dengue européenne survient en Grèce, à Athènes en 1927-1928, en provenance de Syrie[4],[5]. Elle fut exceptionnelle, car on dénombra à Athènes, au cours de l'été 1928, un million de cas dont un millier de décès[8].

Études scientifiques

Elles commencent à la fin du XIXe siècle, à la suite des découvertes sur le rôle des moustiques dans la filariose, le paludisme et la fièvre jaune. Dès 1903, le rôle du moustique Stegomya fasciatus (nommé aujourd'hui Ǽdes aegypti) est suspecté. La démonstration rigoureuse est le fait de chercheurs australiens en 1916. En 1931, le rôle du moustique A. albopictus est aussi démontré[5].

La nature virale de l'agent de la dengue est établie par des médecins militaires américains aux Philippines en 1907. Pour la plupart des auteurs, la dengue était une infection bénigne et de courte durée, quoique brutale et douloureuse. Les coloniaux français l'appellent « grippe tropicale » ou « petit palu », inévitable pour les nouveaux arrivants. L'existence de formes graves, déjà signalées aux États-Unis en 1780, en Australie en 1887, ou en Grèce en 1928, est considérée comme exceptionnelle[5].

La Deuxième Guerre mondiale relance les études sur la dengue, car des centaines de milliers d'hommes sont engagés en Afrique du Nord, dans le Sud-est asiatique et le Pacifique. Les Américains créent en 1944, la « Dengue Research Unit » installée dans le New-Jersey, sous la direction d'Albert Sabin. Sabin et ses collaborateurs parviennent à cultiver les virus de la dengue sur les souris, et à distinguer différentes souches correspondant aux premiers sérotypes de dengue : DEN 1 et DEN 2[5].

En 1954, une nouvelle forme de dengue apparait aux Philippines, la dengue hémorragique avec ou sans syndrome de choc. On découvre alors de nouveaux sérotypes de dengue (voir la section dengue hémorragique).

Épidémiologie

Distribution de la dengue dans le monde en 2000.

Selon les chiffres 2007 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la dengue serait l'arbovirose la plus répandue au monde, avec environ 40 % de la population mondiale exposée au virus, soit 2,5 milliards de personnes. Chaque année il y aurait environ 50 millions d'infections dans le monde (fin septembre 2010, la dengue avait infecté plus de 80 000 personnes à la Guadeloupe et en Martinique en huit mois), dont 500 000 cas de « dengue hémorragique » entrainant la mort dans au moins 2,5 % des cas[9].

Ces chiffres ont été largement revus à la hausse en 2008 lors de la 2e Conférence internationale sur la dengue[10] avec 55 % de la population mondiale exposée au virus, soit 3,6 milliards de personnes, 124 pays endémiques, 70 à 500 millions d'infections (symptomatiques ou non) par an (trente fois plus qu'en 1960), dont 36 millions de cas de dengue classique, 2,1 millions de formes sévères (formes hémorragiques et formes avec syndrome de choc) et 21 000 décès.

Alors qu'elle était présente uniquement en Asie du Sud-Est, elle est depuis quelques années en pleine progression dans le reste de l'Asie, en Afrique, en Nouvelle-Calédonie, en Polynésie française, et surtout en Amérique du Sud, où le nombre de cas a été multiplié par 60 entre 1989 et 1993. Les raisons sont multiples : croissance démographique importante, création de bidonvilles aux abords des villes, catastrophes naturelles, paupérisation et ralentissement des campagnes d'éradication du moustique Aedes aegypti.

En 2001, plus de 609 000 cas ont été signalés dans les Amériques, dont 15 000 ont été hémorragiques. Depuis 2006, plusieurs pays et territoires de la Caraïbe ont mentionné des cas : la Dominique, la Jamaïque, le Suriname, Sainte-Lucie, la Martinique, la Guadeloupe, Saint-Martin et la Guyane. Début 2008, environ 36 000 habitants de Rio de Janeiro ont contracté la dengue, surchargeant les urgences hospitalières. 50 % des malades avaient moins de 14 ans, 24 sont morts. 2 053 nouveaux cas ont été signalés pour la seule journée du 20 mars[11]. À l'automne 2009, dans l'Atlantique, c'est le petit archipel du Cap-Vert qui a été balayé pendant deux mois par une épidémie de dengue de type 3 et qui, avec plus de 20 000 cas, a touché 5 % de sa population, causant six morts[12]. La même année, la Polynésie Française a connu une épidémie de dengue avec près de 2 700 cas possibles rapportés. Les sérotypes DENV-1 et DENV-4 ont co-circulé, notamment au début de l’épidémie[13].

Depuis 2010, quelques cas de dengue autochtone ont été signalés en métropole française[14],[15],[16]. La plupart des cas signalés sur le territoire sont importés, c'est-à-dire que la contamination a eu lieu au cours d'un voyage dans une région du monde touchée par l'épidémie.

En Nouvelle-Calédonie, entre le et le , 3 315 cas ont été enregistrés, dont 473 entre le et le , 965 cas en janvier 2013 et 1877 cas depuis le [13].

Contamination

Le virus de la dengue au microscope électronique.

Le virus de la dengue est transmis à l'Homme par l'intermédiaire de moustiques vecteurs diurnes du genre Aedes : Aedes aegypti le plus souvent mais également Aedes albopictus (moustique-tigre) et Aedes polynesiensis (en). Ce sont des moustiques qui vivent très facilement en milieu urbain ou semi-urbain, et entrent souvent en contact avec l'Homme.

Interactions durables hôte-pathogène : On a récemment observé que certains gènes du moustique gouvernent la transmission par le moustique des différents virus de la dengue. Inversement, certains gènes du virus interagissent avec ceux du moustique-vecteur ; ainsi « l’effet des facteurs de l’hôte peut changer selon les variants génétiques de l’agent pathogène »[17] ; un facteur de résistance contre une souche virale peut se transformer en facteur de vulnérabilité envers une autre souche[18]. Ces interactions ont échappé aux observateurs de laboratoires qui utilisent des moustiques issus d'élevages et donc génétiquement peu diversifiés, alors que les observations faites dans la nature ont pu révéler ces interactions qui ont des implications écoépidémiologiques probablement importantes[18].

Les moustiques se contaminent en piquant l'Homme, et rarement par transmission verticale de la mère à l'œuf (1 cas sur 600). L'être humain serait le principal réservoir naturel des virus de la dengue, mais aussi le disséminateur de la maladie.

Il existe quatre sérotypes distincts du virus de la dengue : DENV-1, DENV-2, DENV-3 et DENV-4[19]. Ils sont étroitement apparentés et entraînent les mêmes signes cliniques. Même s'ils sont très proches les uns des autres, il n'existe pas de protection immunitaire croisée entre eux[20]. Ainsi un même individu peut être atteint plusieurs fois par la dengue, une fois par chacun des quatre sérotypes.
Une épidémie de dengue est souvent liée à l’apparition ou à la réapparition d’un sérotype n’ayant pas circulé depuis plusieurs années[20].

Il est question de dengue primaire lors d'une primo-infection, c'est-à-dire lorsqu'un individu est infecté par un virus de la dengue pour la toute première fois. Lorsqu'il est réinfecté par un autre sérotype après une primo-infection il est alors question de dengue secondaire. Lors d'une dengue secondaire, le ratio IgM/IgG en phase précoce de la maladie est plus élevé que lors d'une dengue primaire. Il semble que lors d'une dengue secondaire, le risque de développer une forme grave serait largement supérieur que lors d'une dengue primaire, multiplié d’un facteur 10[20].

Dengue hémorragique

Le terme « dengue hémorragique » désigne une des formes sévères de la dengue, avec des complications potentiellement mortelles. Elle a été détectée pour la première fois dans les années 1950, lors d'épidémies aux Philippines et en Thaïlande. Elle est aujourd'hui trouvée dans presque tous les pays d'Asie où elle est localement devenue une cause importante d'hospitalisation et de mortalité infantile[9]. En 2007, plus de 890 000 cas de dengue ont été notifiés rien que sur le continent américain, dont 26 000 étaient de forme hémorragique[9]. C'est une maladie émergente en plein développement : avant 1970, neuf pays avaient connu des épidémies de dengue hémorragique. En 1995, ils étaient quatre fois plus nombreux[9] et au fur et à mesure que le temps passe, de nouvelles zones sont touchées ; avec par exemple le Venezuela, autrefois épargné, qui en 2007 a notifié à l'OMS plus de 80 000 cas, dont au moins 6 000 de forme hémorragique[9]. Selon les chiffres 2007 de l'OMS, chaque année environ dans le monde, 500 000 cas de formes hémorragiques dont un grand nombre, chez les enfants le plus souvent, impliquent une hospitalisation. Environ 2,5 % des patients meurent et sans traitement adapté, le taux de létalité de la dengue hémorragique peut dépasser 20 %. Des équipes bien formées et équipées peuvent abaisser ce taux à moins de 1 %[9].

Les formes hémorragiques seraient dues à un phénomène immuno-allergique découvert in vitro[21] et affecteraient des personnes ayant déjà été infectées par un virus de dengue appartenant à l'un des 3 autres sérotypes viraux. Selon cette hypothèse, baptisée « théorie des anticorps facilitants », les anticorps induits par la première infection faciliteraient l'infection des monocytes lors de l'infection subséquente par un virus d'un autre sérotype. Cependant, cette hypothèse, qui conduit à prédire un nombre important de formes graves lors de l'arrivée d'un sérotype dans un territoire où circule un autre sérotype, n'a pas été vérifiée dans un certain nombre d'épidémies[22].
Il est probable que la survenue de formes hémorragiques soit un événement aux causes multiples mettant en jeu le terrain sérologique du patient (infection antérieure par un autre sérotype de dengue voire par un autre flavivirus), son état général mais aussi la nature du virus lui-même (appartenance à tel ou tel sous-groupe phylogénétique).

L'essor récent (2012) de cette pandémie est expliquée par l'extension de l'aire de distribution des vecteurs (Aedes aegypti notamment, bien adapté aux villes) et des 4 types de virus impliqués. La mondialisation des échanges et l'urbanisation croissante, et peut-être le dérèglement climatique facilitent la circulation de ces virus[9].

Classifications

La dengue se présente sous différents aspects cliniques, plus ou moins sévères.

Ancienne classification OMS

Dans sa classification 1997 (Dengue Hemorrhagic Fever: diagnosis, treatment, prevention and control, 1997)[23] : l'OMS distingue les formes asymptomatiques, et les formes symptomatiques (fièvres se présentant de façon indifférenciée, ou de façon spécifique).

La « dengue confirmée » est une dengue cliniquement probable confirmée par un critère biologique de laboratoire (isolement du virus, modification des anticorps, mise en évidence d'antigènes ou d'une séquence du génome du virus)[23].

Cette classification distingue la dengue classique (DF, Dengue fever) non ou rarement hémorragique, et la dengue hémorragique (DHF, Dengue haemorrhagic fever)

La « dengue hémorragique » (DHF) est aussi classée selon quatre stades de sévérité :

  1. Le grade I est défini comme l'association d'une fièvre et de signes non spécifiques ; les seules manifestations hémorragiques sont un test du tourniquet positif et/ou des contusions d'apparition facile.
  2. Le grade II est un grade I incluant des saignements spontanés, le plus souvent sous la forme d'hémorragies cutanées ou d'autres localisations.
  3. Le grade III est une défaillance circulatoire se manifestant par un pouls rapide et faible et une pression artérielle différentielle pincée ou une hypotension, avec une peau moite et froide et une agitation.
  4. Le grade IV est un état de choc profond, avec un pouls ou une pression artérielle indétectable.

Les grades III et IV définissent la « dengue avec syndrome de choc » (DSS, Dengue shock syndrome) [23].

Refonte de la classification OMS

Cette classification de l'OMS, datant de 1997, a par la suite montré ses limites. Sa pertinence et son intérêt ont progressivement été remis en cause au fur et à mesure de l'accroissement des connaissances sur la maladie[24]. Ainsi en 2005, l'OMS écrit que dans le contexte de la prise en charge clinique en pédiatrie, la classification s'avère inappropriée pour les quatre raisons suivantes (Dengue in the context of the IMCI, OMS, 2005)[25] :

  • Il existe un chevauchement entre les formes « dengue classique » et « dengue hémorragique ». Il n'y a aucune preuve que les formes DF et DH/DSS soient des entités cliniques réellement distinctes plutôt que des manifestations variées d'une même maladie. On retrouve notamment thrombocytopénie et hémorragie dans les formes « dengue classique » tout comme dans les formes « dengue hémorragique ».
  • Les quatre critères nécessaire à la définition OMS d'un cas de dengue hémorragique (fièvre, thrombopénie, hémorragie et signes de fuite plasmatique) sont difficiles à renseigner. Ainsi la détection précoce d'une thrombopénie et d'une fuite plasmatique nécessite des examens biologiques souvent non disponibles dans les centres de soins primaires des pays pauvres où la dengue est endémique. De plus les manifestations hémorragiques ne sont pas toujours présentes dans la dengue sévère, notamment lors de la phase précoce.
  • Le terme « dengue hémorragique » met trop l'accent sur l'hémorragie alors que la grande différence entre une dengue sévère et une dengue classique n'est pas l'hémorragie mais l'augmentation de la perméabilité vasculaire entraînant une fuite de plasma. Ainsi la présence d'hémorragie se voit indifféremment dans les cas de dengue simples ou sévères. Et lorsque l'hémorragie elle-même met en jeu le pronostic vital, c'est presque toujours tardivement et de façon associée à un syndrome de choc dû à la fuite plasmatique.
  • La classification est trop compliquée pour une utilisation pratique, notamment chez les enfants.

L'OMS propose alors une nouvelle classification, simplifiée et ne mettant plus l'accent sur la présence d'hémorragie ou le décompte des plaquettes (Dengue in the context of the IMCI, OMS, 2005)[25]:

  • Infection symptomatique par la dengue :
    • Dengue
    • Dengue sévère

Dans cette classification, c'est la perméabilité vasculaire, responsable d'une fuite plasmatique, qui devient le critère principal d'une dengue sévère. Les signes précoces de fuite de plasma sont l'hémoconcentration, les épanchements pleuraux et les ascites. Les signes de gravité d'une dengue sévère sont les signes de chocs circulatoires (froideur des extrémités, pouls radial faible, lenteur à la revascularisation capillaire), une altération de l'état de conscience, des hémorragies des muqueuses (hématémèse, méléna, saignements du nez ou des gencives) et des manifestations inhabituelles telles que lésions hépatiques importantes, cardiomyopathie, encéphalopathie et encéphalite[25].

Formes cliniques

La dengue est le plus souvent bénigne. La gravité est très variable selon les individus, allant des formes asymptomatiques (infection sans aucun symptôme) ou paucisymptomatiques (formes atténuées, avec des symptômes très discrets : fièvre, maux de tête, nausées, vomissements, douleurs articulaires et musculaires, éruptions cutanées) aux formes sévères (formes hémorragiques ou avec syndrome de choc) pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Formes asymptomatiques et paucisymptomatiques

Les formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques, c'est-à-dire sans symptôme ou avec des symptômes discrets (par exemple une fièvre isolée et de courte durée), pourraient être les formes les plus fréquentes[26].

Lors d'une étude prospective réalisée à Bangkok et publiée en 1988, portant sur 1 757 enfants âgés de 4 à 16 ans, on a constaté que 87 % des élèves infectés de façon aiguë par le virus de la dengue ne présentaient que pas ou peu de symptômes[27]. Cependant une autre étude réalisée en Thaïlande et publiée en 2002 retrouvait une incidence à peu près égale (répartition à 50 % environ) des cas de dengues asymptomatiques et symptomatiques, remettant en cause l'idée que la plupart des infections par la dengue étaient silencieuses[28].

Ainsi, selon les sources et les études, le taux d'infection peu ou pas symptomatique diffère grandement. Globalement, le taux de formes asymptomatiques est généralement compris dans une fourchette allant de 50 à 90 % des cas[29].

Formes classiques

La forme dite « dengue classique » (DF pour dengue fever, OMS 1997[23]) est la forme la plus habituelle de l'infection symptomatique par un virus de la dengue. Elle est habituellement bénigne mais peut évoluer vers des formes sévères.

L'infestation débute avec la piqûre du moustique infecté par un des virus de la dengue. L'incubation, période lors de laquelle le virus se réplique dans le sang sans pour autant donner de symptôme, dure généralement de 5 à 6 jours, avec des extrêmes allant de 3 à 15 jours[30].

Les premiers symptômes se rapprochent d'un syndrome pseudo-grippal sévère et brutal, avec une fièvre élevée à plus de 39 °C, pouvant durer de 2 à 7 jours (une fièvre plus durable remet le diagnostic en cause), associée à des céphalées (maux de tête) souvent importantes et invalidantes, frontales et rétro-orbitaires, des myalgies (douleurs des muscles, des arthralgies (douleurs des articulations), et une asthénie (fatigue) majeure. Parfois seulement, en fin de fièvre, il y a apparition d'une éruption maculo-papulaire (plane et/ou en relief), localisée initialement au niveau du tronc puis s'étendant au visage et aux extrémités, responsable ou pas de prurit (démangeaison). Des manifestations digestives telles que vomissements et douleurs abdominales modérées sont fréquentes. Des manifestations hémorragiques sont possibles telles que pétéchies, purpura thrombocytopénique, gingivorragies, épistaxis, hémorragie génitale, hématurie, hémorragies digestives[30]. Ces manifestations hémorragiques ne signifient pas que le patient est atteint d'une forme de « dengue hémorragique » stricto sensu (qui, selon l'OMS 1997 est définie par : fièvre, manifestations hémorragiques, thrombopénie et fuite plasmatique.)

L’hémogramme retrouve fréquemment une leuco-thrombopénie, une légère augmentation de la CRP, une cytolyse hépatique et musculaire modérée. Il faut rechercher une augmentation de l’hématocrite et de la protéinémie qui signe une hémoconcentration, signe d'une fuite plasmatique, facteur de gravité principal.

Parfois, après quelques jours d'évolution, les nausées et vomissements parfois intenses empêchent toute alimentation, entraînant une déshydratation avec un « syndrome d'épuisement » répondant bien à une réhydratation intra-veineuse.

Dans la majorité des cas, la dengue est peu sévère et évolue spontanément vers la guérison : les symptômes disparaissent après la défervescence de la fièvre et le malade récupère sans séquelle. Dans certains cas, le plus souvent chez les enfants de moins de 15 ans, la dengue peut évoluer vers une forme sévère à partir du 3e-4e jour : la température s'effondre, l'état du patient s'aggrave brutalement, une fuite de plasma hors des vaisseaux capillaires et des troubles diffus de la coagulation entrainent un tableau grave avec ecchymose en nappe, saignements digestifs abondants, choc et collapsus cardiovasculaire; le malade peut rapidement tomber dans un état critique et mourir dans les 12 à 24 heures, ou au contraire récupérer rapidement, moyennant un traitement médical adapté[9],[20]. Faute d'un traitement adapté, la « dengue hémorragique » peut entrainer la mort dans plus de 20 % des cas, chiffre pouvant être abaissé à moins de 1 % avec une prise en charge adaptée [9].

Pour résumer, différentes phases évolutives lors d'une dengue classique peuvent être distinguées[31]:

  1. une phase d'incubation muette de quelques jours
  2. suivie d'une phase d'invasion, avec fièvre élevée d'apparition brutale, frissons, sensation de malaise général, maux de tête frontaux, douleurs musculaires et articulaires, douleurs des muscles oculo-moteurs lors des mouvements des yeux (quasi-pathognomoniques), nausées et vomissements
  3. une phase de rémission de deux à trois jours avec chute de la fièvre
  4. une période d'état avec reprise de la symptomatologie initiale, nouvelle phase hyperthermique et apparition d'une éruption cutanée de type exanthème, morbilliforme ou scarlatiniforme plus ou moins prurigineux. Cette alternance de phases d'invasion, de rémission et de reprise donne un tableau caractéristique fait de deux phases hyperthermiques d'environ trois jours, séparées par une défervescence importante de deux à trois jours, donnant à la courbe l'aspect d'une « selle à troussequin », tableau classique mais loin d'être systématique.
  5. l'évolution est spontanément favorable avec guérison sans séquelle après une durée totale de la maladie d'environ une semaine. La dengue est parfois suivie d’une convalescence longue, avec un état de fatigue (asthénie) persistant.

Formes sévères

Il semble de plus en plus évident que les définitions classiques de l'OMS pour la « dengue hémorragique » (DHF, OMS 1997) et la « dengue avec syndrome de choc » (DSS, OMS 1997) ne désignent pas réellement des entités cliniques distinctes, mais que ces différentes formes ne sont que les aspects cliniques variés de la dengue sévère.

Différentes formes de dengues sévères existent, notamment la « forme hémorragique » où l'hémorragie est au premier plan et menace directement le pronostic vital ; la « forme avec syndrome de choc » où la fuite plasmatique due à l'augmentation de la perméabilité capillaire entraine un état de choc ; d'autres formes sévères avec atteinte neurologique (méningo-encéphalite aiguë), hépatique (hépatite aiguë grave), myocardique (myocardiopathie) ou splénique (rupture de rate).

Les formes DH et DSC sont graves mais leur incidence est faible, représentant entre 1 et 10 % de l’ensemble des formes de dengue[20].

Les formes hémorragiques et avec syndrome de choc : parfois, le plus souvent chez des enfants de moins de 15 ans, l’infection évolue après 2 à 7 jours et la décroissance thermique vers un tableau sévère dû à une augmentation de la perméabilité capillaire et à des anomalies de la coagulation, avec apparition d'ecchymoses en nappe, des saignements digestifs abondants, avec ou sans syndrome de choc associé[32].

Les formes avec des manifestations neurologiques : rarement, les patients peuvent développer des signes neurologiques tels que convulsions, parésies spastiques, altération de l’état de conscience, tableau de méningo-encéphalite aiguë avec ou sans manifestations hémorragiques[32].

Diagnostic

Le moustique Aedes aegypti transmet le virus de la dengue à l'être humain lors de la piqure.

Le diagnostic positif de la dengue se fait devant :

  • des arguments épidémiologiques : séjour en zone d’endémie, période épidémique, antécédents de primo infection ;
  • des arguments cliniques : fièvre élevée, syndrome hyperalgique, rémission de 2-3 jours, signes de fragilité capillaire ou hémorragiques ;
  • des arguments biologiques d’orientation : leucopénie, thrombopénie, hématocrite élevé.

La suspicion clinique peut être confortée ou confirmée par un bilan biologique nécessitant une prise de sang réalisé dans un laboratoire d'analyses médicales.

Diagnostic et confirmation biologique

Lors d'une analyse sanguine standard, on peut retrouver inconstamment :

La confirmation biologique de l'infection par le virus de la dengue peut être faite à l'aide de trois techniques[20] :

  • la RT-PCR, qui permet de confirmer précocement l'infection, et de déterminer le sérotype viral en cause ;
  • le test antigénique NS1, « détection de l’antigène non-structural 1 (NS1) de la dengue », qui doit être réalisé précocement, entre J1, le premier jour des signes cliniques et jusqu'à J5. Cependant, un résultat NS1 négatif ne permet pas d'éliminer formellement une infection par le virus de la dengue ;
  • la sérologie antigénique, recherche des IgM et IgG spécifiques reposant sur une technique ELISA. Elle permet un diagnostic tardif car les IgM sont identifiées en moyenne à partir du cinquième jour après le début des premiers signes cliniques et persistent deux à trois mois. Il est donc inutile de réaliser ce test avant le 5e jour d'évolution.

La sensibilité diagnostique des tests rapides peut être significativement améliorée en utilisant un test combinant les approches antigène et anticorps[33].

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d'une dengue, c'est-à-dire d'un état fébrile aigu accompagné de signes non spécifiques tels que céphalées, myalgies, arthralgies, asthénie, vomissements, éruption, se fait avec les infections suivantes :

Test du lacet (tourniquet)

Le test du lacet, ou test du tourniquet, est un test clinique ayant été validé par l'OMS, et permettant de déterminer approximativement la fragilité capillaire d'un patient atteint de la dengue, afin de déterminer sa tendance à l'hémorragie.

Le brassard d'un tensiomètre est appliqué autour du bras du patient. Il est gonflé à une pression égale à la moyenne entre la pression artérielle systolique et diastolique du patient, et maintenu ainsi pendant 5 minutes. Le test est dit positif lorsqu'il entraîne l'apparition d'au moins 10 pétéchies par 2,5 cm2. Dans la forme dite « dengue hémorragique » (selon la définition OMS de 1997), le test donne généralement un résultat positif avec plus de 20 pétéchies[34].

L'intérêt de ce test est cependant limité pour plusieurs raisons. Notamment il peut être faussement négatif ou peu positif lors de la phase de choc profond[34]. Et faussement positif chez les personnes avec une fragilité capillaire non liée à la dengue.

Traitement

Aucun traitement curatif spécifique antiviral de la dengue n'est disponible actuellement.

La dengue ne présente généralement pas de complications, mais il existe de rares formes sévères qui impliquent de consulter un médecin et d'éviter la prise d'acide acétylsalicylique (aspirine), formellement contre-indiquée, ainsi que la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, car ils majoreraient le risque hémorragique intrinsèque de la maladie[35].

La prise en charge thérapeutique d'une dengue classique consiste en de simples mesures symptomatiques[31] :

En cas de formes plus sévères :

  • Passage aux urgences pour réhydratation par voie intraveineuse, notamment en cas de « syndrome d'épuisement », par déshydratation consécutive à une intolérance digestive avec nausées et vomissements empêchant le patient de boire suffisamment
  • Éventuellement corriger un état de choc hémodynamique dans les formes sévères
  • Des transfusions de plaquettes sont parfois nécessaires.

Une fois la dengue guérie, il est à noter que le niveau de plaquette du patient a généralement chuté a un niveau extrêmement bas. Si un nouvel épisode de dengue devait survenir avant que ce taux ne soit remonté, il serait impératif pour le malade de consulter un médecin et d'envisager une hospitalisation, car même une dengue classique pourrait dans ce cas de figure s’avérer très dangereuse et même mortelle.

Prévention

Les moustiquaires peuvent être imprégnées d'un insecticide pour renforcer leur efficacité. Elles sont l'un des meilleurs moyens de protection individuelle.

Les aspects préventifs consistent à éviter les piqûres du moustique vecteur de la dengue.

À l'échelle individuelle, l'utilisation de moustiquaires et de répulsifs à base de DEET sont efficaces. L'essence de citronnelle est peu efficace pour ce type de moustique, particulièrement agressif.

À l'échelle communautaire, la prévention consiste à limiter la population de moustiques. Au Brésil, en Guyane et aux Antilles françaises, on cherche à éliminer les lieux de ponte du moustique, à savoir les réserves d'eau stagnante et chaude. En particulier, les bidons, bouteilles, canettes, pots de plantes, coupelles, sont propices à stocker de l'eau de pluie. Des solutions alternatives sont conseillées par les autorités, comme ne pas remplir les vases des plantes dans les cimetières avec de l'eau mais avec du sable mouillé. Les dépôts de pneus favorisent grandement l'apparition de gîtes larvaires chauffés par le soleil. À plus large échelle, des actions ciblées sont efficaces, comme le drainage des aires humides ainsi que l'application d'insecticide adapté dans les zones infectées (en tentant d'épargner les prédateurs des moustiques, et de ne pas favoriser l'émergence de souches résistantes). Lors de flambées épidémiques, des mesures d'urgence consistent généralement à démoustiquer à grande échelle, par avion parfois. Les impacts à long terme sont mal connus (risques d'apparition de souches résistantes, impacts toxiques et écotoxiques des pesticides).

Après un essai concluant dans deux communes infestées de moustiques dans l’État de Bahia, le Brésil a installé dans ce même État une usine produisant des moustiques mâles transgéniques dont la progéniture n'atteint pas l'âge adulte ; une réduction de 90 % du nombre de moustiques est attendue au bout de six mois[36].

Pour être immunisé contre la dengue, il faut en avoir contracté les 4 types différents (un hémorragique et 3 non-hémorragiques). Les symptômes étant généralement plus importants lors des rechutes, il est conseillé aux personnes jeunes, âgées ou affaiblies de se protéger efficacement des moustiques avec un répulsif corporel et une moustiquaire. La particularité de ce moustique étant qu'il pique aussi de jour, l'efficacité des moustiquaires est néanmoins limitée.

Recherche

  • 2005 : Selon le laboratoire de l'institut Leloir (de Buenos Aires en Argentine), l'ARN du virus de la dengue adopterait une forme circulaire dès sa pénétration dans la cellule infectée[37].
  • En décembre 2015, Sanofi Pasteur, la division vaccin de Sanofi, est autorisé à mettre sur le marché brésilien Dengvaxia, un vaccin contre la dengue, déjà autorisé au Mexique et aux Philippines[38],[39]. Mais début 2018, après la mort de plusieurs enfants aux Philippines, Sanofi doit stopper brutalement sa campagne de vaccination.

Notes et références

  1. (en-GB) « Dengue/Severe dengue frequently asked questions », sur World Health Organization (consulté le 13 juillet 2018)
  2. « Le moustique », sur Organisation mondiale de la Santé (consulté le 13 juillet 2018)
  3. (en) J. McSherry, Dengue, Cambridge University Press, (ISBN 0-521-33286-9), p. 660-664
    dans The Cambridge World History of Human Disease, K.F. Kiple (Ed.).
  4. G.J. Stéfanopoulo, « Dengue », Encyclopédie Médico-Chirurgicale, maladies infectieuses, no 8102 A,‎ , p. 1-8
  5. C. Chastel, Histoire des virus, de la variole au sida, Boubée, (ISBN 2-85004-068-1), chap. XII (« Comment la dengue est-elle devenue une maladie mortelle ? »), p. 233-251
  6. Le journal du capitaine Patrick Macdowall, qui fait une excellente description de sa propre maladie, est conservé à la Bibliothèque nationale d'Écosse.
  7. Goro Kuno, « A Re-Examination of the History of Etiologic Confusion between Dengue and Chikungunya », PLOS Neglected Tropical Diseases, vol. 9, no 11,‎ , e0004101 (ISSN 1935-2735, DOI 10.1371/journal.pntd.0004101, lire en ligne)
  8. C. Chastel, Virus émergents, vers de nouvelles pandémies ?, Vuibert - Adapt..SNES, (ISBN 978-2-7117-7198-1), p. 32.
  9. Page OMS intitulée « Dengue et dengue sévère » février 2018.
  10. (en) Pediatric Dengue Vaccine Initiative (PDVI), présentation « Estimating the global burden of dengue » durant la 2e Conférence internationale sur la dengue, 15-17 octobre 2008, Phuket, Thaïlande.
  11. Brève d'information citant Xinhua.
  12. bilan Cap-Vert TV.
  13. Alerte DDASS
  15. « Dengue : 1er cas non importé en France », sur Le Figaro, (consulté le 14 septembre 2010)
  17. Louis Lambrechts, chargé de recherche CNRS à l’Institut Pasteur, cité par Science.gouv.fr in Dengue : facteurs génétiques chez le moustique qui contrôlent la transmission du virus, consulté 2013-08-28
  18. Thanyalak Fansiri, Albin Fontaine, Laure Diancourt, Valérie Caro, Butsaya Thaisomboonsuk, Jason H. Richardson, Richard G. Jarman, Alongkot Ponlawat et Louis Lambrechts (2013), Genetic Mapping of Specific Interactions between Aedes aegypti Mosquitoes and Dengue Viruses, PLoS Genetics, 1er août
  19. Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases., World Health Organization. et World Health Organization. Epidemic and Pandemic Alert and Response., Dengue : guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control., TDR, (ISBN 9241547871, OCLC 649901706, lire en ligne), pp.14-16.
  20. Détection de l'antigène NS1 de la dengue, Rapport d’évaluation technologique, juin 2009, Service évaluation des actes professionnels, www.has-sante.fr, Haute Autorité de Santé. Texte pdf
  21. S. B. Halstead, K. Larsen, S. Kliks et J. S. Peiris, « Comparison of P388D1 mouse macrophage cell line and human monocytes for assay of dengue-2 infection-enhancing antibodies », The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, vol. 32, no 1,‎ , p. 157–163 (ISSN 0002-9637, PMID 6824121, lire en ligne)
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  33. PLOS, The Diagnostic Sensitivity of Dengue Rapid Test Assays Is Significantly Enhanced by Using a Combined Antigen and Antibody Testing Approach, 21/06/11
  34. (en) Dengue Bulletin Volume 23, December 1999. Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever -Comprehensive Guidelines. WHO Regional Publication, SEARO NO. 29, 1999. WHO/SEARO, NEW DELHI. Pages: 134. Présentation et texte intégral, PDF, voir page 16, citation : « The tourniquet test is performed by inflating a blood pressure cuff to a point midway between the systolic and diastolic pressures for five minutes. The test is considered positive when 10 or more petechiae per 2.5 cm2 (1 square inch)[Information douteuse] [?] are observed. In DHF the test usually gives a definite positive result with 20 petechiae or more. The test may be negative or only mildly positive during the phase of profound shock. It usually becomes positive, sometimes strongly positive, if it is conducted after recovery from shock. »
  35. Dossier de presse dengue 2010 - Direction générale de la santé, Sous direction prévention des risques infectieux sur http://www.sante-sports.gouv.fr
  36. Le Brésil va produire des moustiques transgéniques pour combattre la dengue lire en ligne
  37. Diego E. Alvarez, María F. Lodeiro, Silvio J. Ludueña et Lía I. Pietrasanta, « Long-range RNA-RNA interactions circularize the dengue virus genome », Journal of Virology, vol. 79, no 11,‎ , p. 6631–6643 (ISSN 0022-538X, PMID 15890901, PMCID PMC1112138, DOI 10.1128/JVI.79.11.6631-6643.2005, lire en ligne)
  38. « Vaccin contre la dengue : le Brésil ouvre ses portes à Sanofi », sur latribune.fr, (consulté le 8 septembre 2018)
  39. Dominique Nora, « Enfin un vaccin contre la dengue ! », sur nouvelobs.com, (consulté le 8 septembre 2018)

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