Cellulite (infection)

Les signes locaux sont une peau rougie, chaude et tendue, avec souvent une douleur au niveau du site infectieux.

Le diagnostic peut être complété par des tests sanguins, une culture à partir de prélèvement dans une plaie ou d'autres tests pour éliminer d'autres maladies (échographie-doppler des veines par exemple, pour éliminer une phlébite).

Quand elles ont traversé la barrière de la peau, les bactéries peuvent se propager rapidement, entrer dans les ganglions lymphatiques et dans la circulation sanguine et ainsi diffuser dans tout le corps. Il peut en résulter des symptômes infectieux généraux (température élevée, transpiration, ou sensation de froid avec tremblements et sensation de ne pas pouvoir se réchauffer).

Les zones corporelles les plus touchées sont les membres inférieurs (érysipèle), le visage et le cou (cellulite faciale et staphylococcie maligne de la face) où un trismus est fréquemment observé.

Une « porte d'entrée » est généralement retrouvée au niveau loco-régional (plaie du pied pour une infection de la jambe ou du pied, furoncle manipulé, dent cariée…), mais elle peut être absente.

Les photos présentées ci-dessous illustrent des cas bénins de la maladie. Elles ne sont pas représentatives des premiers stades.

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  Cellulite induite par une abrasion de la peau (des rougeurs le long du bras montre la réaction du système lymphatique)
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  Tibia gauche infecté, comparé au tibia normal
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  Cellulite sur une jambe avec pied touché.

L’incubation et la durée dépendent de la porte d'entrée, du statut immunitaire de la personne et de la virulence du ou des germes, mais elle est en général rapide. En absence de traitement, elle se fait vers une extension et éventuellement vers une fasciite nécrosante. Il s'agit donc d'une urgence médicale.

Les examens complémentaires sont orientés par la clinique et ne sont pas systématiques. Le prélèvements bactériologiques sur le site infectieux et la porte d'entrée, et, éventuellement, des hémocultures.

En cas de cellulite faciale, l'imagerie panoramique dentaire permet la recherche d'une éventuelle dent causale et une radiographies standard peut révéler une ostéite associée.

L'échographie permet de voir parfois une collection (abcédation) pouvant conduire à une évacuation chirurgicale[4].

C'est une blessure (coupure, abrasion...) ou une vulnérabilité locale de la peau, qui a permis à des bactéries de la pénétrer et de s'y développer. Le point d'entrée peut être très petit, voire invisible.

Ce sont notamment les piqûres d'insectes ou morsure d'animaux (dont acariens, dont araignées, tiques), les cloques, tatouages, éruptions cutanées prurigineuses (c'est-à-dire « avec démangeaisons »), une intervention chirurgicale récente, le pied d'athlète, une peau sèche, l'eczéma, l'injection de drogues (en particulier sous-cutanée ou intramusculaire ou lorsqu'il y a eu accident lors d'une tentative d'injection intraveineuse), les brûlures et des furoncles. Il y a débat sur la question de la participation éventuelle de lésions mineures du pied.

Les facteurs de risque sont la grossesse, l'obésité et les maladies qui peuvent affecter la circulation sanguine des jambes (ex. : insuffisance veineuse chronique, veines variqueuses, lymphœdème[5]). Pour les mêmes raisons les patients ayant souffert d'une poliomyélite, et surtout les diabétiques sont plus sensibles à la cellulite que la population générale (cf. Pied diabétique / ulcère du pied), a priori en raison d'un système immunitaire affaibli et d'une mauvaise circulation sanguine dans les jambes. Un mauvais contrôle de la glycémie permet aux bactéries de croître plus rapidement dans les tissus affectés, et facilite leur progression rapide si l'infection pénètre dans le sang. Une dégénérescence neuronale associée au diabète implique que ces ulcères peuvent ne pas être douloureux. Moins alarmants pour le patient, ils ont plus de risques de s'infecter.

Les personnes âgées et toute personne présentant un déficit immunitaire (système immunitaire affaibli, pour des raisons génétiques, à la suite d'une maladie ou en raison de prise de médicaments immunosuppresseurs) risquent plus de contracter la cellulite.

Certaines maladies de peau (ex. : varicelle et zona qui se traduisent souvent par des cloques qui se percent) offrent une lacune dans la peau à travers lequel les bactéries peuvent pénétrer. Le lymphoedème, qui provoque le gonflement des bras ou des jambes, peut aussi mettre une personne à risque. L'hidrosadénite (affection rare) est aussi un facteur de risque.

La promiscuité dans les installations sanitaires et les logements (dortoirs, installations militaires, maisons de soins infirmiers, plates-formes pétrolières, refuges pour itinérants…) est un autre facteur de risque.

Les personnes à peau blanche semblent plus sujettes à cette atteinte[6].

Les plus communément responsables sont des staphylocoques dorés (plus de la moitié des cas) et des streptocoques du groupe A un quart des cas)[7]. Ces bactéries font partie du biofilm formé par la flore naturelle de la peau. Elles ne provoquent pas d'infection réelle tant qu'elles restent sur la surface externe de la peau.

L'infection est en général polymicrobienne (association plus ou moins synergique de plusieurs bactéries, généralement saprophytes). Une culture bactériologique est généralement réalisée en vue de repérer une éventuelle antibiorésistance de certains germes. Des germes saprophytes cutanés (Staphylococcus aureus, S. epidermidis…) prédomineront dans les érysipèles et sur les autres sites.

Les bactéries responsables peuvent aussi provenir du biofilm des muqueuses ou d'infections dentaires : c'est le cas pour environ 80 % des cas des « angines de Ludwig » des cellulites faciales, dont la « cellulite de l'espace sous-mandibulaire » impliquant des streptocoques, entérobactéries et germes anaérobies… Des infections mixtes associant une flore aérobies et anaérobies, sont ainsi communément associés à la cellulite de l'angine de Ludwig, avec alors typiquement des streptocoques alpha-hémolytique associés à des staphylocoques et des groupes Bacteroides[8].
La contamination se fait ainsi par voie loco-régionale ; une dissémination hématogène est exceptionnelle.

La cellulite aiguë séreuse se caractérise par une tuméfaction importante, indurée, mal limitée ; le volume augmente progressivement. La douleur est légère. Parfois un trismus est présent. La cellulite aiguë circonscrite suppurée se caractérise par une tuméfaction bien limitée avec collection. La peau est rouge, chaude, et la palpation douloureuse, avec apparition du signe de godet. Au plan général, une fièvre est présente. La douleur est spontanément importante. Les signes fonctionnels sont des troubles de la déglutition et de la phonation, augmentés par une dent causale postérieure. La cellulite gangreneuse, liée à une infection par germes anaérobies, nécessite une hospitalisation en urgence. Elle se caractérise par un crépitement sous-cutané à la palpation (emphysème sous-cutané). La cellulite aiguë diffuse s'installe d'emblée, avec des signes généraux importants.

La cellulite maligne[9] est caractérisée par la destruction tissulaire par nécrose. La palpation retrouve des crépitations neigeuses dues à la présence de gaz, une dureté ligneuse, un trismus serré constant. La ponction ramène du pus brunâtre, fétide et des débris sphacélés. La bactériologie ne confirme pas de germes spécifiques isolés. La cellulite chronique circonscrite présente un nodule ferme à la palpation, augmentant de volume, une tuméfaction saillante en vestibulaire. La palpation n'est pas douloureuse. Parfois on observe une fistule. La cellulite chronique diffuse ligneuse débute progressivement, sans signes fonctionnels.

Dans ce cas particulier, l'évolution vers une gangrène dite de Fournier, au pronostic sombre : 7,5 à 40 % de mortalité, constitue une urgence médico-chirurgicale absolue.