Carie dentaire

La carie est une maladie courante chez l'être humain, mais pour la plupart des autres mammifères, la carie témoigne d'une santé générale dégradée et de carences alimentaires.

Chez l'Homme, elle serait apparue au cours de l'époque néolithique : à la suite de la sédentarisation associée à la domestication des céréales, le changement de régime alimentaire dû à la consommation des farines aurait permis son apparition. Les dents humaines datant de cette période mais appartenant à des populations vivant encore de la chasse et de la cueillette (y compris de baies sucrées) ne sont pas atteintes par des caries[1].

Au XVIIe siècle, le chirurgien Antoine Lambert décrit la carie comme une conséquence de la corruption de l'os par fracture, contusion et perte d'humidité, ou par la formation d'un phlegmon ou d'un abcès dans la substance interne de l'os[2].

Depuis le milieu du XX^e siècle, et encore largement de nos jours, la carie est considérée selon la « représentation de Miller », principalement caractérisée par :

• maladie infectieuse à germe spécifique transmissible (pour laquelle un vaccin est donc envisageable). Les bactéries Lactobacillus acidophilus et Streptococcus mutans étaient désignées responsables de la formation de la carie ;
• principale substance cariogène : le sucre ;
• le fluor est l'outil central de prévention et de traitement.

Des études récentes remettent en cause cette représentation : le sucre, le fluor n'ont plus les rôles centraux qu'on leur accordait ; le régime alimentaire, la santé générale, le patrimoine génétique et les facteurs sociaux sont des déterminants importants[3]. Les pratiques d'hygiène buccale et les politiques associées sont à revoir en profondeur[4]. La carie devient une affection chronique multifactorielle d'origine endogène, non transmissible.

Ces études sont néanmoins à prendre avec précautions, certaines d'entre elles pouvant être soupçonnées de partialité due à leur lien (en particulier financier) avec l'industrie sucrière[5], d'autres études récentes consolidant bel et bien le lien entre consommation de sucre et apparition de troubles de la santé, en particulier dentaire[6].

Des études indiquent un lien entre une carence en vitamine D et la formation de caries[7]^,[8]^,[9]^,[10]^,[11]. Les enfants atteints de rachitisme ont de graves problèmes de caries dentaires[12]^,[13].

Carie dentaire

La formation de la carie est avant tout due à de multiples facteurs endogènes :

« Elle résulte d'un déséquilibre dans la flore bactérienne du biofilm présent à la surface de la dent à la suite d'un changement brutal de l'environnement local »

— Laurence Brousseau et Camille LeGoff, Les déterminants de la carie[14].

Les facteurs déterminant l'équilibre (et le déséquilibre) du biofilm sont :

• les bactéries elles-mêmes. Toute bouche possède une flore bactérienne. Celle-ci peut comporter plusieurs centaines d'espèces, variables d'un individu à l'autre ;
• le régime et la fréquence d'absorption des intrants : régime alimentaire, alcool, cigarette, médicaments…
• le système salivaire de l'hôte ;
• le système immunitaire de l'hôte.

Les importances relatives et les interactions entre tous ces facteurs ne sont pas encore entièrement comprises.

La formation de la carie débute lorsqu'un déséquilibre dans le biofilm permet à certaines bactéries de se reproduire plus vite. Une fois que la proportion de ces populations a atteint un seuil critique la maladie peut se développer[15]. Les bactéries impliquées dans le phénomène sont présentes dans le biofilm à l'état sain. Elles participent à son équilibre et ne sont pas des agents pathogènes à détruire préventivement, d'où l'abandon de l'idée d'un vaccin.

Certains des facteurs pouvant rendre le biofilm propice à la formation de caries semblent être identifiés :

• génétiques[16] ;
• la prise de tabac, l'alcool ;
• la prise de certains médicaments, par exemple ceux entraînant une diminution de la sécrétion salivaire ;
• certains changements d'habitudes alimentaires ;
• le stress : de nombreuses études ont mis en évidence un lien direct entre le stress et le taux de caries[17] ;
• les facteurs sociaux-économique et psychosociaux de l'hôte[18].

L'évidence du sucre comme cause de la carie a commencé à être remise en question dans les années 1990. Les études indiquent que le sucre ne doit plus être considéré comme le seul responsable de la carie : la relation sucre/carie est plus faible aujourd'hui, et réduire la consommation de sucre n'est plus nécessaire[19]^,[20]^,[21].

« Plus que la quantité, ce sont la fréquence et la durée des prises [d'un aliment] qui importent »

— Laurence Brousseau et Camille LeGoff, Les déterminants de la carie[22]

caries à un stade avancé (sur 2^e molaires sup. et inf.)

Les premiers signes peuvent apparaître une fois que la carie a atteint la dentine. Mais parfois la douleur ne survient que très tardivement, ou même jamais. C'est pourquoi il est vivement conseillé de ne pas attendre d'avoir mal pour consulter un dentiste.

• Douleurs au froid et au sucré signalent le plus souvent une carie active ou une dénudation du collet dentaire, qu'il est urgent de faire traiter.
• Douleurs au chaud ou à la pression signalent généralement une reprise de carie sous une obturation qui a évolué discrètement et a provoqué la nécrose de la dent concernée.
• Dommages visibles : initialement tache blanche (pas toujours très visible). Une tache marron (plus ou moins foncée) signale une carie ancienne, reminéralisée, qui n'est plus active.

Lorsqu'on remarque un trou dans la dent, la carie est déjà avancée ; la dent risque de devoir être dévitalisée.

En France, 30  % des enfants de moins de 12 ans présentent au moins une carie à soigner, 50  % chez les 12-15 ans, 40  % chez les adultes et 37  % des personnes âgées sont également touchées[23].

Il en ressort que généralement, ce sont les enfants qui sont les plus touchés par la carie, surtout les enfants aux bas âges. On parlera dans ce cas de la carie de la petite enfance[24].

Un changement majeur dans l'environnement local de la dent peut favoriser le développement de bactéries présentes à l'état sain de la dent. Quand la population de ces bactéries atteint un seuil critique, la carie peut apparaître. Plusieurs espèces de bactéries participent ensuite dans l'évolution de la carie[25].

Le fluor par voie topique (appliqué directement) peut ralentir ou stopper la progression de la carie. Mais une carie non superficielle ne pourra jamais guérir seule, il faut la faire traiter par un dentiste.

En l'absence de soins ou de traitements adaptés, la maladie carieuse évolue vers la pulpite puis la nécrose de la pulpe (le nerf), à la suite de la colonisation de la pulpe par les micro-organismes pathogènes. Cette nécrose est généralement très douloureuse, et peut diffuser par voie endodontique et se compliquer par une infection s'étendant à l'os.
Cette infection peut être chronique : granulome péri-apical chronique ou kyste (ou desmodontite apicale chronique). L'infection évolue alors souvent à bas bruit pendant plusieurs mois voire plusieurs années, et n'est parfois détectée que par un contrôle radiographique de routine. Cette infection peut aussi être aiguë : abcès péri-apical aigu (ou desmodontite apicale aiguë). Voir : Endodontie.

Si un traitement n'est toujours pas entrepris, l'infection continue à se propager. Les ostéites et cellulites peuvent préluder à un envahissement bactérien général par voie sanguine : c'est la septicémie.

Les dentistes utilisent désormais un détecteur de densité pour mesurer l'ampleur d'une déminéralisation de la dent, cela permet d'éviter une irradiation pour effectuer une radiographie.

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  1. La dent saine
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  2. L'émail est attaqué
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  3. La dentine est attaquée. La dent commence à être sensible.
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  4. La carie gagne la pulpe dentaire : pulpite (la classique rage de dent)
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  5. La carie envahit la pulpe et s'attaque au nerf et au desmodonte : nécrose.

Le dépistage de petites lésions dispose de trois techniques d’examen complémentaires à l'œil du dentiste : radio numérique en 2D, aides optiques de grossissement (loupes ou microscope opératoire), caméra vidéo numérique de fluorescence ou de transillumination [23].

À l'aide d'instruments rotatifs (fraise dentaire montée sur contre-angle ou turbine rotative, communément appelée « roulette »), d'instruments de micro-abrasion (air abrasion par sablage, sono-abrasion par ultra-sons produits par une pièce à main en forme de stylo avec des inserts diamantés) ou laser dentaire, le dentiste procède à l'éviction des tissus ramollis par la carie. Il comble ensuite la cavité créée par l'exérèse des tissus avec un matériau d'obturation biocompatible, généralement un composite dentaire, un amalgame dentaire ou par un inlay, et un adhésif de dernière génération (parfois associé à un agent antibactérien). Les traitements micro-invasifs  (micro-abrasion et laser) ne concernent que les caries débutantes[23].

Lorsque la carie a atteint un stade avancé (dès que les bactéries ont pénétré dans la pulpe), le dentiste doit dévitaliser la dent (pulpectomie), puis obturer les canaux dans lesquels se trouvait la pulpe afin de prévenir une infection bactérienne (obturation canalaire).

La dent dévitalisée étant plus fragile, le risque de fracture est accru.

Si la carie a détruit une grande partie de la dent, celle-ci doit être reconstituée avec une couronne.

Lorsque la dent doit être retirée, les nouvelles techniques permettent de placer à la place de la dent retirée une dent de sagesse^{[réf. nécessaire]} lorsque celle-ci n'ont pas été enlevées et que le chirurgien dentiste juge qu'elle pourra être logée. Cette technique n'est aujourd'hui encore pas très répandue, mais tend à se développer. Une telle intervention doit être accompagnée d'un traitement pour éviter le rejet et les cas d'échecs restent encore importants.

La prévention des caries dentaires passe avant tout par :

• une hygiène bucco-dentaire : un brossage régulier avec un dentifrice fluoré après chaque repas donc trois fois par jour, ou au moins un brossage approfondi deux fois par jour.^{[réf. nécessaire]} Comme expliqué plus haut, ce brossage n'est pas curatif : il ralentit ou stoppe le développement de caries présentes. Ce brossage ne peut pas faire disparaître la plaque dentaire mais casse les biofilms dentaires et fluore. La durée utile du brossage n'est pas déterminée (3 minutes environ recommandé). Utiliser une petite brosse souple ou moyenne (changée tous les mois ou dès que les poils sont courbés) et pratiquer des petites rotations pour faire passer les poils entre les dents[26];
• éviter de grignoter[27] ou de boire des boissons sucrées en dehors des repas[28];
• les sodas, sirops et jus de fruits sont très acides ce qui diminuera le pH buccal et favorisera l'apparition de caries[29]. Les produits « light », eaux aromatisées, jus « naturels » n'y échappent pas[29]. L'eau doit être la boisson privilégiée, surtout chez les jeunes enfants[29];
• un régime alimentaire adapté : privilégier les aliments complets par rapport aux aliments raffinés [30], remplacer aussi le sucre blanc par du sucre de canne non raffiné[30] ;
• un détartrage régulier, le tartre augmentant l'acidité de la bouche et la déminéralisation des dents ;
• le dépistage régulier chez le dentiste : cela permettra de traiter les caries à un stade initial[28]. On ne guérit pas d'une carie dentaire, on stoppe sa progression par son curetage et on obture la cavité résiduelle. Ce dépistage se fera idéalement tous les six mois, une visite annuelle au moins chez l'adulte qui présente peu de problèmes de carie dentaire ou de problèmes gingivaux (importance du détartrage)[31].

À noter que :

• l'efficacité de l'utilisation d'un chewing-gum sans sucre n'est pas confirmée par des études indépendantes et est soumis à controverse, l'UFSBD (Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire) étant en partie subventionnée par les fabricants de chewing-gum dont Cadbury Hollywood et Wrigley[32] ;
• l'Afssaps a modifié en décembre 2008 ses recommandations sur la prescription fluorée[33], et ne recommande plus de supplément entre 0 et 6 mois. Au-delà, l'apport de fluor est réservée aux enfants à risque carieux élevé[34] ;
• un test de salive pourrait suffire à détecter la venue de caries chez les personnes ayant un profil génétique à risque[35].

En 2014, environ 2,3 milliards de personnes souffrent chaque année de carie, pathologie classée parmi les « maladies évitables ». Diminuer ce nombre est un enjeu de santé publique. L'utilisation de cellules souches totipotentes est périodiquement évoquée, mais d'importants progrès sont encore à faire pour pouvoir les utiliser de manière à restaurer une dent entière. Des vaccins pourraient peut-être cibler les bactéries responsables de caries. Une autre piste est la reminéralisation électriquement accélérée et améliorée (EAER pour l'anglais : Electrically Accelerated and Enhanced Remineralisation)[36]. C'est une idée qui date du début des années 2000, mais qui semble pouvoir être mise sur le marché vers 2017 de manière opérationnelle (c'est-à-dire à la portée des dentistes). Elle est développée par une spin-out ^[traduction] du King College de Londres. Elle consiste à inverser le processus de carie en permettant à la dent de se réparer par minéralisation, en inversant électriquement ce processus, en permettant de réamorcer le circuit naturel par lequel le calcium, le phosphore et d'autres minéraux construisent ou renforcent la dent[36].
Le dentiste pourrait d'abord préparer la partie dégradée de la couche extérieure d'émail dentaire, puis il utiliserait un léger courant électrique pour « pousser les minéraux manquant dans la dent » elle-même afin de réparer la partie cariée, sans douleur ni besoin des instruments traditionnels du dentiste, et sans nécessiter de matériau de remplissage[36].
Certains dentistes utilisent déjà des courants électriques pour vérifier la sensibilité de la pulpe et/ou du nerf de la dent ; le courant nécessaire à une reconstruction dentaire serait bien plus faible que celui actuellement utilisée sur les patients, qui ne le sentirait même pas[36]. Cette procédure permettrait aussi de reblanchir les dents[36]. L'ozonothérapie, en l'absence de résultats probants de méta-analyses[37], est proposée pour des soins minimes[38]. Le laser dentaire est utilisé^{[réf. souhaitée]}.

Bibliographie

Liens internes

Liens externes