Amœbose

Entamoeba histolytica

L’amibe est un protozoaire qui fait partie de la classe des Rhizopodes.

Il existe trois genres qui peuvent infester l'Homme, mais seule Entamoeba histolytica est réellement pathogène. On trouve des amibes dites commensales du tube digestif parce qu'elles ne provoquent pas de maladie, comme Entamoeba coli ou Entamoeba dispar.

La forme trophozoïte de l'amibe désigne sa forme cellulaire végétative capable de se multiplier. Elle peut se présenter sous deux aspects différents :

• Entamoeba histolytica minuta : de petite taille (en latin : minuta signifie « petit »), soit 10 à 15 µm.
• Entamoeba histolytica histolytica : plus volumineuse, de 20 à 30 et jusqu'à 40 µm.

Entamoeba histolytica histolytica présente le même aspect général que minuta, mais, du fait de ses capacités hématophages, elle possède des caractères supplémentaires avec, notamment, la présence d'hématies en voie de digestion dans des vacuoles cytoplasmiques (d’où le nom d’histolytica).

La forme kyste de l'amibe est sa forme de dissémination passive et de résistance dans le milieu extérieur. Le kyste survit au minimum 15 jours dans l'eau à 18 °C, 10 jours dans les selles, 24 h à sec. Il résiste bien aux agents chimiques. On note un aspect sphérique, de 10 à 14 µm de diamètre avec quatre noyaux à maturité. Les kystes immatures contiennent une vacuole, un ou deux noyaux et sont plus grands.

Cycle de l'amibiase : Entamoeba histolytica

Il s’agit d’un parasite obligatoire de l'Homme. Ce dernier constitue le seul hôte capable de l'héberger ainsi que le réservoir du parasite. La transmission est passive par ingestion de kystes mûrs.

• Cycle d’amibiase infection : Après ingestion d'un kyste mûr à quatre noyaux, on assiste à l’éclosion de huit amœbules du type minuta qui se multiplient par division binaire au contact de la muqueuse colique. L'élimination intermittente et irrégulière, dans le milieu extérieur, sous forme de kystes fécaux permet de boucler un cycle sans hôte intermédiaire. À ce stade, il n'y a pas de symptôme clinique.
• Cycle d’amibiase maladie : Accidentellement, les formes Entamoeba histolytica minuta coliques se transforment en Entamoeba histolytica histolytica, provoquant des abcès de la muqueuse du tube digestif où les amibes se multiplient.

L'amibiase maladie sous cette forme aiguë dure environ trois semaines jusqu'au retour du parasite à la forme Entamoeba histolytica minuta et à la guérison temporaire.

Il a été trouvé récemment que les formes minuta étaient en fait des formes végétatives de Entamoeba dispar, seule autre amibe de l'Homme, mais non-pathogène.^{[réf. nécessaire]}

Il n’y a pas de formation de kyste lors de cette phase, donc la forme Entamoeba histolytica histolytica n’a pas de rôle épidémiologique direct car cette forme végétative est incapable de survivre dans le milieu extérieur.

Il existe une possibilité de métastases sanguines ou lymphatiques à partir d'un abcès colique, conduisant à des localisations extra-coliques (foie, poumon, cerveau, etc.). Dans ces localisations extra-coliques, le parasite ne retrouve pas sa forme Entamoeba histolytica minuta, il n'y a pas de tendance spontanée à la guérison.

L'amibiase est transmise par contamination fécale de l'eau potable et de la nourriture, mais également par contact direct avec les mains ou les objets souillés ainsi que par voie sexuelle. Accessoirement, la géophagie est une source d'infection répandue dans certaines cultures.

Pour prévenir la diffusion de l'amibiase dans l'entourage domestique, il faut :

• Se laver soigneusement les mains au savon et à l'eau chaude immédiatement après avoir utilisé les toilettes ou avoir changé un bébé.
• Nettoyer souvent la salle de bain et les toilettes. Accorder une attention particulière aux sièges des toilettes et aux robinets des lavabos.
• Éviter de partager les serviettes ou les gants de toilette.

Dans des infections asymptomatiques, l'amibe se nourrit de bactéries et de particules de nourriture présentes dans l'intestin. Elle ne vient pas habituellement en contact avec l'intestin lui-même à cause de la couche protectrice de mucus qui tapisse l'intestin. La maladie se produit quand l'amibe entre en contact avec les cellules de la paroi intestinale. Elle sécrète alors les substances toxiques, y compris des enzymes qui détruisent la membrane des cellules et leur permettent de pénétrer et détruire les tissus humains, avec pour résultat la formation d'ulcères dits « en bouton de chemise » dans l'intestin. Elle utilise pour cela les mêmes enzymes qui servent normalement à digérer les bactéries. Entamoeba histolytica se nourrit également des cellules détruites par phagocytose et on voit souvent au microscope des globules rouges à l'intérieur des vacuoles de son cytoplasme. En Amérique latine en particulier, on peut observer une masse granulomateuse (connue sous le nom d'amœbôme, mais parfois confondue avec une tumeur cancéreuse) qui peut se former dans la paroi colique en raison d'une réaction d'immunité cellulaire retardée. Théoriquement, l'ingestion d'un seul kyste viable peut suffire à provoquer l'infection.

Les symptômes habituels de l'amibiase sont des troubles gastro-intestinaux : diarrhée, vomissements, douleurs abdominales ou indisposition avec des signes généraux comme une fièvre. Les symptômes peuvent apparaître au bout de quelques jours à quelques semaines, mais habituellement ils se manifestent après environ deux à quatre semaines. La plupart des personnes infectées sont asymptomatiques mais cette maladie peut se révéler très dangereuse, particulièrement sur un terrain d'immunodépression.

Des infections qui durent parfois pendant des années peuvent être accompagnées de différents tableaux cliniques :

• Absence de symptôme (dans la majorité des cas) ;
• Une forme diarrhéique aiguë (80 % des cas), forte diarrhée, selles pâteuses ou liquides, température normale ;
• La forme dysentérique aiguë (20 % des cas), 5 à 15 selles glairo-sanguinolentes par jour ayant l'aspect de crachats rectaux, avec douleur et ténesme mais pas de fièvre.

La plupart des infections se produisent dans la sphère digestive mais d'autres organes peuvent être atteints. Parmi les complications, citons l'ulcération ainsi que l'abcès, généralement hépatique [2] et, plus rarement, l'occlusion intestinale.

La durée d’incubation est très variable et l'infection asymptomatique persiste en moyenne pendant plus d'une année. On suppose que l'absence ou la présence de symptômes ainsi que leur intensité peut dépendre de différents facteurs comme la virulence de la souche amibienne, la réaction immunitaire de l'hôte, et peut-être l'action des bactéries et des virus associés.

L'amibiase a une tendance à la chronicité avec des rechutes coliques qui peuvent se produire à tout moment et dégradent un peu plus à chaque fois la muqueuse intestinale, y laissant des lésions cicatricielles. C’est ce qu’on appelle la colite post-amibienne avec alternance de diarrhée et de constipation, et douleurs coliques.

L'embolisation des formes histolytica et l'essaimage vers les viscères donnant un syndrome d'amibiase extra-colique, essentiellement hépatique .

Les infections humaines asymptomatiques sont habituellement diagnostiquées par la découverte de kystes dans les prélèvements de selles avec un examen parasitologique. Des procédés divers d'enrichissement ou de séparation ont été développés pour isoler les kystes contenus dans les matières fécales ainsi que des techniques de repérage des kystes pour l'examen au microscope. Puisque les kystes ne sont pas constamment présents, l'analyse de trois prélèvements successifs minimum est généralement nécessaire au diagnostic.

Dans des infections symptomatiques, la forme végétative (le trophozoïte) peut souvent être trouvée dans les selles fraîches avec un examen parasitologique. Des tests sérologiques existent et la plupart des individus (présentant ou non des symptômes) seront testés positifs pour la présence d'anticorps. Les niveaux d'anticorps sont beaucoup plus élevés chez les individus qui présentent des abcès du foie. La sérologie devient positive seulement environ deux semaines après le début de l'infection. Des progrès récents ont permis de développer un kit qui détecte la présence des protéines d'amibes dans les selles et un autre qui détecte l'ADN d'amibes dans les selles. Ces tests ne sont pas d'utilisation courante en raison de leur coût élevé.

Biopsie du colon dans la dysenterie amibienne

L'examen au microscope reste encore la méthode de diagnostic de loin la plus répandue dans le monde entier. Cependant, cette méthode n'est pas aussi sensible ou spécifique pour le diagnostic que les autres examens disponibles. Il est important de distinguer par sa morphologie le kyste d'Entamoeba histolytica des kystes des protozoaires intestinaux non pathogènes tels que celui d'Entamoeba coli. Les kystes d'Entamoeba histolytica ont au maximum 4 noyaux, alors que le kyste de l'amibe commensale Entamoeba coli possède jusqu'à 8 noyaux. De plus, le noyau d'Entamoeba histolytica est situé au centre du cytoplasme, alors qu'il est décentré pour Entamoeba coli. Enfin, les amas de chromatine sont arrondis chez Entamoeba histolytica, alors qu'ils ont des contours irréguliers chez Entamoeba coli. Cependant, une autre espèce d'amibe, Entamoeba dispar, qui est également une amibe commensale chez l'Homme, ne peut pas être distinguée d'Entamoeba histolytica au microscope. Comme Entamoeba dispar est beaucoup plus répandue qu'Entamoeba histolytica dans la plupart des régions du monde, cela signifie qu'il y a beaucoup de faux positifs dans le diagnostic d'infection à Entamoeba histolytica. L'OMS recommande de ne pas traiter les infections diagnostiquées par le seul examen au microscope si elles sont asymptomatiques car il n'y a aucune autre raison de suspecter que l'infection soit réellement due à Entamoeba histolytica.

Néanmoins, cela signifie qu'il y a chaque année environ 50 millions d'infections provoquées par Entamoeba histolytica entraînant approximativement soixante-dix mille décès, la plupart du temps à cause de complications et généralement d'un abcès du foie^{[réf. nécessaire]}. Bien qu'habituellement considéré comme un parasite tropical, le premier cas historiquement rapporté en 1875 a été identifié à Saint-Pétersbourg en Russie, près du cercle arctique. L'infection est plus commune dans les contrées les plus chaudes, mais c'est autant pour des raisons d'hygiène déficiente que parce les kystes du parasite survivent plus longtemps dans des conditions de température et d’humidité élevées.

Les infections à Entamoeba histolytica se développent à la fois dans l'intestin et (pour les personnes qui présentent des symptômes) dans la paroi intestinale et/ou le foie. En conséquence, deux catégories différentes de médicaments doivent être utilisées pour débarrasser l'organisme du parasite, une pour chaque localisation possible de l’infection.

Le metronidazole, ou un médicament analogue comme le tinidazole, est utilisé pour détruire les amibes qui ont envahi les tissus organiques. Il passe rapidement dans la circulation sanguine et est transporté aussitôt jusqu’à l'emplacement de l'infection. Puisqu'il est rapidement absorbé, il ne reste presque plus de substance active dans l'intestin. Comme la plupart des amibes restent dans l'intestin quand se produit l'invasion des tissus, il est important de se débarrasser également de ceux-ci, faute de quoi le patient risquera de développer un autre cas de maladie invasive.

Plusieurs médicaments sont utilisables pour traiter les infections intestinales, la paromomycine (Gabbroral® en Belgique, Humatin® en Suisse) s’est révélée être le plus efficace d'entre eux. On utilise également le furoate de diloxanide, prescrit au Royaume-Uni. Les deux types de médicaments doivent être associés pour traiter les infections, avec le metronidazole qui est habituellement administré le premier, suivi de la paromomycine ou du diloxanide. Entamoeba dispar ne nécessite pas de traitement, mais beaucoup de laboratoires (même dans le monde développé) n'ont pas les équipements nécessaires pour le distinguer d'Entamoeba histolytica. Pour la dysenterie amibienne, une approche de bi-thérapie doit être utilisée, commençant par un des traitements suivants chez l'adulte de morphologie moyenne :

• Metronidazole 500-750 mg trois fois par jour pendant 5-10 jours ;
• Tinidazole 2g une fois par jour pendant 3 jours (qui est un substitut du metronidazole) ;

En plus de ce qui précède, un des amebicides suivants (à action intraluminale) devrait être prescrit comme traitement adjuvant, conjointement ou séquentiellement, pour détruire Entamoeba histolytica sous sa forme kyste, particulièrement dans le côlon :

• Paromomycine, 500 mg, trois fois par jour, pendant 10 jours ;
• Diloxanide furoate, 500 mg, trois fois par jour, pendant 10 jours ;
• Iodoquinol, 650 mg, trois fois par jour, pendant 20 jours.

Pour l'abcès amibien de foie :

• Metronidazole, 400 mg, trois fois par jour, pendant 10 jours ;
• Tinidazole , 2g, une fois par jour, pendant 6 jours (substitut du metronidazole) ;
• Furoate de diloxanide, 500 mg, trois fois par jour, pendant 10 jours (doit toujours être donné ultérieurement).

Les doses pour des enfants sont calculées en fonction du poids corporel et un pharmacien devrait être consulté pour avis.

Au Mexique, des teintures-mères de chaparro amargo (Castela texana) sont couramment utilisées, à la dose de trente gouttes dans un verre d'eau le matin à jeun et trente gouttes avant le repas du soir, pendant sept jours. Après un arrêt du traitement pendant sept jours, une nouvelle cure de sept jours est prescrite. Si des douleurs abdominales surviennent, on suppose que cela signifie que les amibes meurent et vont être expulsées de l’organisme. Beaucoup de Mexicains utilisent régulièrement le traitement par chaparro amargo, trois fois par an. L'efficacité d’un tel traitement n’est pas scientifiquement démontrée.

En 1998, une étude en Afrique suggérait que deux cuillerées à soupe de graines de papaye pouvait avoir une action amœbicide et aider à la prévention de l’amibiase, mais cette hypothèse n’a jamais été confirmée.^{[réf. nécessaire]}

L'aromathérapie, médecine non conventionnelle, recommande cinq huiles essentielles en cas d'amibiase : l'eucalyptus à cryptone, la cannelle de Chine, la cannelle écorce, le clou de girofle et l'élémi. De même que pour le chaparro amargo, l'efficacité d'un tel traitement n'a jamais été scientifiquement démontré et ne peut remplacer une consultation médicale.

L'iode, sous forme de povidone ou de teinture d'iode, détruirait les amibes et leurs kystes, de même que l'argile.^{[réf. nécessaire]}

Dans la majorité des cas, des amibes restent présentes dans le tractus intestinal de l’hôte. Des ulcérations graves de la paroi intestinale surviennent dans moins de 16 % des cas.

Beaucoup plus rarement, on assiste à la formation de masses pseudo-tumorales (amœbômes) qui peuvent provoquer des occlusions intestinales.

Dans quelques cas, le parasite envahit d’autres tissus, le plus souvent le foie [2].

• Abcès amibien du foie : environ trois mois après une amibiase clinique (ou passée inaperçue) apparaissent des signes d’hépatite présuppurative (fièvre modérée et hépatomégalie douloureuse), puis se dessine un tableau de suppuration profonde (fièvre élevée, oscillante puis continue, douleur de l'hypocondre droit irradiant vers l'épaule, VS augmentée, hyperleucocytose (15 à 20 g/l), fistule hépato-bronchique). La ponction du kyste ramène du pus couleur chocolat.
• Atteinte pleuro-pulmonaire : par essaimage ou extension à partir d'un abcès hépatique (base du poumon droit (fièvre, toux, expectorations, possibilité de vomique de couleur brun chocolat, crachat de pus abondant).
• Autres atteintes possibles : peau, péricarde, rate, cerveau. L'atteinte du cerveau peut entraîner de très fortes céphalées, des troubles de l'humeur, une hypersensibilité au bruit et à la lumière.

On pense que toutes les personnes sont susceptibles de contracter l'infection, mais les individus avec une immunité déficiente ou déprimée peuvent souffrir des formes plus graves de la maladie. L'infection à Entamoeba histolytica est associée à la malnutrition et au retard de croissance chez l’enfant.

Les patients atteints du SIDA sont particulièrement vulnérables.

Des kystes d'Entamoeba histolytica peuvent être retrouvés dans la nourriture contaminée par des méthodes semblables à celles qui sont utilisées pour mettre en évidence des kystes de Giardia lamblia dans les selles. La filtration est probablement la méthode la plus pratique pour rendre à nouveau potable l'eau et les liquides alimentaires. Les kystes d'Entamoeba histolytica doivent être distingués des kystes d'autres protozoaires parasites (mais non pathogènes) et des kystes des protozoaires sauvages comme exposé plus haut. Les méthodes d’analyse ne sont pas très performantes ; des kystes sont facilement détruits ou endommagés avant l'identification, ce qui conduit à beaucoup de résultats faussement négatifs dans les recherches parasitologiques (voir le manuel analytique bactériologique de la FDA).

L'incident le plus dramatique survenu aux États-Unis date de 1933 à la foire mondiale de Chicago^{[réf. nécessaire]} ; il a été provoqué par de l'eau potable contaminée. Une tuyauterie défectueuse a permis aux eaux d'égout de souiller l'eau du réseau. Il y a eu 1 000 cas d’infections constatées (dont 58 décès). À une époque plus récente, des salariés manipulant des denrées alimentaires ont été suspectés d’avoir causé de nombreuses infections dispersées, mais il n'y a eu aucun cas groupé.

La généticienne Esther Orozco a découvert l'importance d'un complexe protéinique composé d'une enzyme détruisant les tissus et d'une protéine au fort pouvoir adhésif et qui joue le rôle clé pour faciliter le phagocytage de la cellule par le parasite.

• Théodoric en 526
• Clodebert en 580
• Dagobert I^er en 639
• Henri le Jeune d'Angleterre en 1183
• Jean Sans Terre en 1216
• Louis VIII en 1226
• Jean Tristan de Valois en 1270
• Louis IX de France en 1270
• Philippe V de France dit Philippe le Long en 1322
• François Philelphe en 1481
• Hernan Cortés en 1547
• Étienne de la Boétie en 1563
• Guillaume Rondelet en 1566
• Francis Drake en 1596
• Jean Michel de Venture de Paradis en 1799
• Choderlos de Laclos en 1803
• Giovanni Battista Belzoni en 1823
• Victor Jacquemont en 1832
• Vincenzo Bellini en 1835
• David Livingstone le 1^er mai 1873
• Srinivasa Ramanujan en 1920
• Sadao Yamanaka en 1938

Elle débute dans un tableau de congestion hépatique, puis d'hépatite aiguë qui, en l'absence de traitement spécifique, évolue plus ou moins rapidement vers l'abcès collecté à symptomatologie très bruyante. Des signes d'accompagnement discrets de la base droite sont évocateurs ; la palpation très soigneuse de l'aire hépatique, nettement élargie, permet souvent de retrouver une douleur exquise qui oriente la ponction. Celle-ci ramène le pus chocolat amibien, amicrobien, pathognomonique malgré l'absence habituelle de parasites.

Vitesse de sédimentation et hyperleucocytose très élevées contrastent avec un bilan hépatique presque toujours normal.

L'évolution se fait vers une cachexie rapide à issue fatale ou vers l'ouverture de l'abcès, parfois bénéfique (évacuation par fistule cutanée ou bronchique directe), souvent aggravante : parenchyme pulmonaire, cavité péritonéale.

C'est souvent une complication de l'amibiase hépatique, soit évidente, par diffusion de collection purulente donnant un abcès mixte, soit plus insidieuse par migration transphrénique des parasites.

Le poumon droit est plus exposé que le poumon gauche, en raison de la proximité avec le foie. Son atteinte s'accompagne d'une douleur en "bretelle" autour de l'épaule droite et de crachats de couleur chocolat, de fréquence variable (3 à 5 fois par jour).

Le déroulement est en deux temps : pneumonie congestive et inflammatoire puis abcès collecté s'évacuant vers une vomique caractéristique (pus chocolat) ou, au contraire, suppuration traînante rebelle à l'antibiothérapie. La thérapeutique anti-amibienne spécifique, instaurée à titre d'épreuve ou une fois l'étiologie reconnue, est, par contre, d'une efficacité remarquable.

Elle se présente sous la forme d'une ménigo-encéphalite extrêmement rare mais gravissime. La contamination se fait par le nez, pendant une baignade dans un lac, un étang. Des cas récents ont été décrits à Madagascar et en Gaudelope. Le diagnostic repose sur l'examen du LCR : présence de trophozoïtes mobiles. La prévention repose sur l'évitement des baignades en eau douce dans les étangs, les lacs des zones à risque, la chloration des piscines, (les amibes libres étant sensibles à l'eau de Javel), le port d'un masque de plongée ou de pinces nasales[3]^,[4].

Elles sont responsables d'une encéphalite granulomateuse. La dissémination se fait par voie hématogène depuis une porte d'entrée à distance (peau, sinus, poumon...). Les amibes du genre Acanthamoeba sont aussi responsables de kératites, essentiellement contractées par des porteurs de lentilles de contact dans des piscines.

• M. Gentilini et B. Dufflo, « Médecine Tropicale : Les Protozooses : L'Amibiase », Association des universités partiellement ou entièrement de langue française (AUPELF), 2000.
• « L'Amibiase », décembre 2012, sur le site de l'Institut Pasteur.
• « Amibes et lentilles cornéennes », sur le site du Syndicat national des ophtalmologistes de France.

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