Cœlioscopie

La difficulté pour le chirurgien réside en trois points :

1. Il est privé de la vision en trois dimensions (puisque l’optique ne lui restitue qu’une vision en deux dimensions ; il n’a donc pas la notion du relief et est obligé de le déduire mentalement).
2. Il est également privé de la possibilité de toucher les viscères avec les mains (il n’a donc pas d’information tactile directe, mais seulement un retour de force qu’il perçoit à travers les instruments).
3. Il doit introduire ses instruments par deux ou trois orifices (les trocarts), perdant ainsi la mobilité des instruments qu’il aurait en chirurgie classique.

Pour le patient subsiste pendant quelques jours le désagrément dû au CO₂ résiduel. Cela se traduit par des sensations de ballonnement au niveau abdominal et des douleurs sous les clavicules en position debout, le gaz remontant alors dans l'organisme qui agit comme un niveau à bulle. Tout cela disparaît progressivement au bout d'une semaine.

L'investissement lourd généré par l'équipement en fait une technique peu utilisée dans les pays émergents.

Comme pour toute intervention chirurgicale, la cœlioscopie comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Et ceci quel que soit le type d’intervention réalisée, quelle que soit l’équipe chirurgicale et quel que soit le lieu d’intervention ou le pays.

Ces risques et ces complications sont essentiellement représentés par :

• hémorragie par blessure d’un vaisseau sanguin en cours d’intervention, obligeant parfois à ouvrir la cavité abdominale ;
• hémorragie secondaire dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention, obligeant souvent à réintervenir ;
• complications infectieuses (infections urinaire, de la paroi — abcès de paroi —, ou du site opératoire péritonite) ;
• occlusion intestinale, obligeant parfois à réintervenir ;
• plaie ou obstruction anormale d'organes abdominaux (vessie, uretère, rectum, intestin grêle), obligeant à réintervenir ;
• fistule urinaire ou digestive, obligeant à réintervenir ;
• thrombose veineuse profonde (phlébite) et embolie pulmonaire ;
• hypercapnie ;
• embolie[2].

Ces risques sont limités (le risque de complication grave est moins d’un cas sur 500, et la mortalité est moins d’un cas sur 10 000).

La liste qui suit recense les indications pour lesquelles il a été démontré une supériorité de la cœlioscopie par rapport à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, en termes de service médical rendu au patient : équivalence de l'efficacité de la technique cœlioscopique par rapport à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, réduction de la douleur, réduction de la durée opératoire, moindre risque infectieux, réduction de la durée d'hospitalisation, reprise plus rapide des activités, réduction du coût de l'intervention :

• En chirurgie viscérale :

1. appendicectomie ;
2. cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire) ;
3. traitement des occlusions intestinales liées à des adhérences ou à des brides péritonéales ;
4. cure de reflux gastro-œsophagien (hernie hiatale) ;
5. cure des hernies de la paroi abdominale (hernies inguinales, crurales, de la ligne blanche médiane, ombilicales, hernies obturatrices[3]) ;
6. gastroplastie (pose d'anneau gastrique dans le traitement de l'obésité) ;
7. sigmoïdectomie (ablation de la partie terminale du gros intestin (le sigmoïde) pour lésions bénignes.

• En gynécologie :

1. traitement de la grossesse extra-utérine, en conservant ou pas la trompe utérine ;
2. traitement des salpingites et des péritonites pelviennes ;
3. traitement chirurgical de la stérilité tubaire (néosalpingostomie, fimbrioplastie, adhésiolyse tubaire) ;
4. stérilisation tubaire, par pose d'anneaux ou de clips sur les trompes utérines ;
5. traitement des kystes bénins de l'ovaire, et des pathologies bénignes de l'ovaire ;
6. traitement de l'endométriose ;
7. myomectomie (ablation de fibromes utérins), à condition que le (ou les) fibrome(s) soi(en)t peu profond(s) dans le muscle utérin (le cas idéal est celui des fibromes « sous-séreux pédiculés ») ;
8. prélèvement de ganglions lymphatiques pelviens (« curage » ganglionnaire pelvien) dans le cancer de l'endomètre, avant de pratiquer une hystérectomie par voie vaginale.

• En urologie :

1. prostatectomie radicale dans les cancers limités de la prostate de bon pronostic.

La liste qui suit recense les indications pour lesquelles la cœlioscopie n'a pas, pour l'instant, démontré sa supériorité par rapport à la laparotomie ou à d'autres voies chirurgicales, pour des raisons telles qu'une durée opératoire trop longue, un risque de complications plus important, un coût trop élevé, ou une technique non reproductible (c'est-à-dire une technique chirurgicale dont la complexité est telle qu'elle ne peut être effectuée que par des équipes chirurgicales très entraînées, en nombre restreint).

Ces indications non validées pour l'instant continuent d'être le sujet d'évaluations médicales et statistiques, et certaines d'entre elles pourraient, à l'avenir, démontrer leur supériorité et devenir ainsi des indications validées :

• En chirurgie viscérale :

1. colectomies (droite ou gauche) pour cancer[4] ;
2. splénectomie (ablation de la rate) ;
3. gastrectomie (ablation de l'estomac ; en totalité ou en partie, pour un cancer de l'estomac ou opération réductrice de l'estomac, sleeve gastrectomie).

• En gynécologie :

1. hystérectomie pour maladie bénigne de l'utérus (cette indication est actuellement en voie de validation, mais il lui est essentiellement reproché de ne pas avoir d'intérêt clairement démontré par rapport à l'hystérectomie par voie vaginale) ;
2. traitement des prolapsus génitaux (cette indication est actuellement en voie de validation, mais il lui est encore reproché un temps opératoire trop long, et une non-reproductibilité (difficulté d'apprentissage)).
3. myomectomie sur des fibromes de trop grand volume, ou trop profonds dans le muscle utérin (car il existe un risque de suture incorrecte du muscle utérin après ablation des fibromes, l'utérus devenant ainsi trop fragile lors d'une grossesse ultérieure — risque de rupture utérine au moment de l'accouchement) ;
4. hystérectomie pour cancer de l'endomètre, bien que cette indication soit reconnue et validée par la Société française d'oncologie gynécologique (SFOG), elle n'est pas validée par la Fédération française des centres de lutte contre le cancer (FFCLCC) ;
5. hystérectomie élargie pour cancer du col utérin, dont la technique associe en fait la cœlioscopie à la voie vaginale, bien que cette indication soit reconnue par la Société française d'oncologie gynécologique, elle n'est pas validée par la Fédération française des centres de lutte contre le cancer. Le principal frein à la diffusion de cette technique reste la rareté des cancers du col utérin qui pourraient en bénéficier, et la difficulté technique de cette intervention, qui reste réservée à des équipes très entraînées ;
6. chirurgie du cancer de l'ovaire (le cancer de l'ovaire est même, pour la plupart des équipes chirurgicales, une contre-indication à l'usage de la cœlioscopie).

• En urologie :

1. néphrectomie élargie pour cancer du rein ;
2. traitement de la maladie de la jonction pyélo-urétérale ;
3. traitement des varicocèles du testicule.

• En chirurgie vasculaire :

1. traitement des anévrismes de l'aorte ;
2. pontages aorto-iliaques ou aorto-fémoraux par cœlioscopie.

La microcœlioscopie entre dans les pratiques de chirurgie dites « mini invasives »[5] en ce sens qu’elle limite le traumatisme opératoire pour le patient.

Si la cœlioscopie est née en France en 1944 avec Raoul Palmer (en), la microcœlioscopie fait son apparition dans les années 1980 mais a essuyé de nombreux heurts avant de pouvoir être reconnue. La largeur du champ de vision et la qualité d’image fournies par les optiques étaient au cœur de ces écueils. Les instruments, issus de la pratique pédiatrique, ont dû quant à eux être adaptés en longueur, ce qui les a fragilisés[6]. Plusieurs années ont été nécessaires pour réussir à proposer une instrumentation égale en termes de solidité par rapport à la cœlioscopie conventionnelle. Depuis plusieurs années maintenant, les instruments de microcœlioscopie permettent de pratiquer des chirurgies dans des conditions identiques aux cœlioscopies conventionnelles pour le chirurgien mais avec un bénéfice patient supérieur en termes de douleurs post-opératoires[7]^,[8]^,[9] et d’esthétique[10].

La microcœlioscopie se pratique de la même manière qu’une cœlioscopie mais avec des instruments dont le diamètre est inférieur à celui des instruments de cœlioscopie classique, et des incisions inférieures à 4 mm. On pratique donc des incisions plus petites pour l’insertion des trocarts dans lesquels sont ensuite glissés les instruments, et comme en cœlioscopie conventionnelle, une incision au niveau du nombril. Les opérations réalisées en microcœlioscopie permettent une prise en charge ambulatoire du patient plus facile lors de sa chirurgie.

Il n’y a pas de contre-indications à la microcœlioscopie, puisqu’il s’agit de travailler avec les mêmes instruments mais à un diamètre inférieur : « l’ergonomie et la qualité de l’intervention sont comparables à la cœlioscopie conventionnelle, et elle ne nécessite pas d’apprentissage particulier », explique le Dr Arnaud Le Tohic (Versailles)[6]. Cependant, les interventions suivantes sont reconnues pour avoir des bénéfices patients plus importants lorsqu’elles sont réalisées en micrcœlioscopie par rapport à la cœlioscopie conventionnelle :

• Gynécologie : hystérectomie[11]^,[12]
• Chirurgie viscérale : cholécystectomie[7]^,[10]

La microcœlioscopie est une chirurgie avec moins de douleurs qu’une cœlioscopie conventionnelle, permettant de réduire les besoins en analgésiques post-opératoires, morphiniques et opiacés en comparaison d’une cœlioscopie conventionnelle, et sans point de suture grâce à des incisions plus petites qu’en cœlioscopie conventionnelle. Les incisions faites pour le positionnement des trocarts peuvent être refermées avec un steri-strip.

La chirurgie en microcœlioscopie permet de réaliser des interventions en ambulatoire en toute sécurité pour le patient et avec un plus grand confort.

Lorsque la microcœlioscopie est combinée à une insufflation de la cavité abdominale à basse pression, cette technique est appelée la Low Impact Laparoscopy[13]. La Low Impact Laparosocpy permet de réaliser des chirurgies en ambulatoire avec très peu de douleurs pour les patients, entraînant ainsi une prise d’anti-douleurs simples et non un recours aux opiacés, souvent prescrits en post-opératoires pour les douleurs résultant de la chirurgie. La Low Impact Laparoscopy est très utilisée aux États-Unis où l’ambulatoire est le mode de fonctionnement le plus courant dans les hôpitaux. En France, elle se développe dans des centres hospitaliers[14] où les chirurgiens l’implantent dans une volonté d’amélioration du confort des patients, d’une meilleure récupération post-opératoire et de changer les pratiques de prescription à la suite d'une chirurgie.