Isolement en psychiatrie

La mise en chambre d'isolement (M.C.I.) a longtemps été absente de la littérature psychiatrique. La thèse de médecine de Pépier (1992[2]), les travaux du Groupe de Recherche en Soins Infirmiers du XIVème secteur de Paris (1995[3]), la publication des ouvrages de Friard (1998[4]) et de Pallazolo (2002[5]), l'audit clinique de l'ANAES et ses recommandations (Juin 1998[6]) ont contribué à faire sortir de l'ombre une pratique jusque-là taboue.

L'utilisation de l'isolement et de la contention mécanique comme moyen de maîtrise des malades mentaux agités voire violents existe quasiment depuis l'origine du traitement des maladies mentales. Dès l'Antiquité, des écrits font allusion à la nécessité d'exercer un contrôle physique sur les personnes agitées. Celius Aurelien, suivant son maître Soranos d'Ephèse, recommandait de faire usage de liens si les maniaques sont agités, mais "sans leur faire de mal, en protégeant leurs membres de flocons de laine d'abord, en plaçant le bandage sur eux après." [7] Soranos, au deuxième siècle av. J.C., s'opposait à Celse qui estimait qu'un traitement brutal avait pour effet de faire sortir, par la peur, le malade de sa maladie. Dans ce but, Celse enchaînait ses malades, les affamait, les isolait dans une obscurité complète et leur administrait des cathartiques.[8] Soranos, lui, recommandait de parler avec le malade de ses occupations ou de tout autre sujet susceptible de l'intéresser (Philosophie, travail, et même jeux). Cet antagonisme entre Soranos et Celse, entre contrainte et douceur, entre soin et contention a perduré, d'une façon ou d'une autre à travers les siècles. Il est toujours actuel ainsi que le montrent les résistances des soignants à n'utiliser isolement et contention qu'en dernier recours. Les rapports du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (C.G.L.P.L) sont à cet égard édifiants.[9]

Au Moyen Âge, le recours aux moyens de contention semble traduire la sollicitude des proches, qui veillent à protéger le fou de lui-même tout en préservant la sécurité de chacun. Il ne s'agit pas d'isoler mais de maintenir le fou dans la famille ou dans la communauté. On l'attache ainsi à un arbre près du champ où l'on moissonne. Il en ira différemment au XVIIe siècle, lorsque la création de l'Hôpital général exclura les errants, les déviants de toutes sortes, dont les fous. Isolement et contention seront alors utilisés non plus pour maintenir à domicile mais pour assigner une place, pour exclure[10].

La Révolution française va différencier l'insensé du prisonnier ordinaire. Le fou devient un malade qu'il faut traiter. À Bicêtre puis à La Salpêtrière, Philippe Pinel, premier médecin des aliénés, libère les fous de leurs chaînes mais malgré l'apport du gardien Jean-Baptiste Pussin et de son épouse Marguerite Jubline, n'en supprime pas pour cela l'isolement et la contention[11]. Pinel, et surtout son disciple Esquirol, vont, au contraire, faire de l'isolement un des concepts centraux de la théorie du "traitement moral", à côté de la rééducation morale dirigée par l'aliéniste. Le mot "isolement" masque en fait deux séparations différentes. La première forme correspond à la volonté sociale de mettre à part dans un lieu à l'écart le malade mental. Il s'agit, comme le manifestera la loi du 30 juin 1838, d'ôter toutes ses relations sociales et affectives à l'aliéné afin de le rééduquer grâce à la discipline parfaite de l'asile, pensé comme une sorte de société idéale. La seconde forme de séparation que nous pourrions nommer "isolement cellulaire" ou "thérapeutique" consiste en un enfermement simple dans une chambre close de l'aliéné agité ou violent qui ne répond pas parfaitement au traitement proposé. Cet isolement n'obéit pas à une commande sociale, il est un mode de gestion des problèmes disciplinaires et/ou thérapeutiques à l'intérieur de l'asile.

Inspiré par Pinel, au Royaume-Uni, le britannique Samuel Tuke fonde le York Retreat et jette les bases d'un traitement plus respectueux des patients. Il élabore un code de déontologie où l'on bannit les contentions à moins d'agitation extrême (on stipule qu'il ne doit pas y avoir plus de deux patients sous contention dans un même pavillon)[12]. L'isolement est utilisé comme un moyen alternatif par lequel le malade doit devenir responsable de lui-même. Robert Gardiner Hill va plus loin et abolit la contention à l'asile de Lincoln. John Connolly, père du no-restreint et de l'open-door fait de même à l'asile de Hanwell[13]. Il démontre ainsi l'efficacité d'un traitement sans contention. Ses idées gagnent le continent et influencent les pratiques, sauf en France où seuls quelques rares aliénistes s'en inspireront (E. Marandon de Montyel, M. Dide). Ainsi Edouard Toulouse écrit-il en 1897 : "L'expérience faite pendant un grand nombre d'années a démontré que le séjour permanent dans une cellule, loin d'être efficace pour amener l'apaisement de l'agitation chez l'aliéné, a, au contraire, pour effet d'augmenter et d'entretenir l'agitation."[14] La théorie de la dégénérescence qui sonne le glas des quelques avancées du traitement moral favorise le recours à l'isolement et à la contention. Le grand journaliste Albert Londres s'en fait l'écho en 1925[15].

De retour des camps, les soignants font le constat que les patients dont plus de 40 000 sont morts de faim et de privation pendant la seconde guerre mondiale, sont plongés dans un univers concentrationnaire comparable à celui qu'ils viennent de subir. Sur le modèle de l'hôpital de Saint-Alban qui, inspiré par le psychiatre catalan F. Tosquelles, sut résister à l'occupant et éviter la famine à ses patients, naît un mouvement qui vise à fermer les quartiers d'agités et à supprimer les camisoles. L'agitation et la violence sont autant le fruit de dysfonctionnements institutionnels que du mal-être des patients. Il faut donc soigner l'institution et permettre aux conflits qui la rongent de s'exprimer. Philippe Paumelle montre dans sa thèse comment il est possible de s'organiser collectivement pour fermer un quartier d'agités.[16] La découverte des neuroleptiques et le développement de la pharmacopée psychiatrique, l'amélioration de la formation initiale des infirmiers en psychiatrie, le recours massif à la formation continue via les CEMEA, la création du secteur psychiatrique qui permet de soigner chacun au plus près de son lieu d'habitation vont contribuer à atteindre cet objectif.

La suppression des études d'infirmier de secteur psychiatrique (1992) et la perte des savoir faire et savoir être qui en découle, la fermeture des lits hospitaliers non-compensée par le développement d'un ambulatoire suffisamment conséquent, les contraintes budgétaires qui pèsent de plus en plus sur l'hôpital, quelques faits-divers qui impressionnent la population (tels que le drame de Pau en janvier 2005) vont amener le président de la République de l'époque à durcir les conditions d'hospitalisation en psychiatrie. Le discours d'Antony en décembre 2008, la création de 200 chambres d'isolement et de 4 unités pour malades difficiles (UMD) en 2009, les recommandations de l'ANAES reprises par la H.A.S (Haute autorité de santé) qui contribuent à légitimer l'isolement, la loi du 5 juillet 2011 et les obligations de soins, y compris en ambulatoire, qu'elle multiplie vont entraîner l'augmentation exponentielle des isolements et contentions.

La chambre d'isolement est un soin. La prescription de soins en chambre d'isolement est cadrée par l'HAS ( Haute Autorité de Santé)

Elle est prescrite dans les cas suivants :

- Patient psychotique délirant et agité, opposant aux soins, du fait de son état délirant et d'hallucinations associées éventuellement

- agitation

- Auto ou hétéro agressivité du patient : risque de passage à l'acte violent ( ou agression déjà réalisée) contre autrui ou lui même.

- Angoisse notamment dans les cas de mélancolie (dépression délirante avec risque suicidaire majeur)

- Angoisse et agitation dans les psychoses infantiles (autisme).

- Les troubles psychotiques tels que la schizophrénie sont les premiers motifs, mais également les troubles schizoaffectifs. Les patients présentant des états délirants et/ou hallucinatoires lors d'épisodes psychotiques en lien avec des consommations de cannabis ou tout autre produit stupéfiant sont fréquents.

- Depuis la loi du 14 décembre 2020, un patient doit être en hospitalisation sous contrainte pour être mis en isolement. IL existe un délai de 12h à l'institution pour régulariser la situation juridique de l'hospitalisation si l'isolement doit se poursuivre.

Les associations de familles de patients hospitalisés en psychiatrie sont opposées à ces prescriptions d'isolement en psychiatrie.

Il existe une évolution réglementaire qui a suivi leurs demandes.

Dans la plupart des démocraties occidentales, l'isolement et la contention sont considérées comme des mesures de protection à n'utiliser que s'il existe un risque de passage à l'acte imminent. Pour éviter tout abus, ces mesures sont encadrées par des textes réglementaires ou législatifs précis. Considérées comme des privations de liberté rendues nécessaires par l'état des personnes hospitalisées et un risque avéré d'agression physique sur sou ou sur autrui, elles sont régulièrement évaluées et contrôlées. Elles ne sont pas décrites comme des interventions thérapeutiques.

Jusqu'à la loi du 26 janvier 2016, le législateur français n'avait pas jugé nécessaire de réglementer le recours à l'isolement et à la contention, laissant au médecin toute latitude pour les gérer. Ce vide juridique, dénoncé dès 1996[17], compromettait gravement les droits fondamentaux des personnes hospitalisées en psychiatrie. Il contrevenait au droit à la sûreté, droit à ne pas être incarcéré arbitrairement. La constitution de la V^e République affirme dans son article 66 que "nul ne peut être arbitrairement détenu" et son préambule, en maintenant en vigueur la déclaration de 1789, confère valeur constitutionnelle aux deux articles par lesquels celle-ci consacre le droit à la sûreté. L'article 2 énonce que "le but de toute association politique est la conservation des droits naturels et imprescriptibles de l'homme. Ces droits sont la liberté, la propriété, la sûreté et la résistance à l'oppression"; l'article 7 réaffirme que nul ne peut être détenu que dans les formes prescrites par la loi. Ce droit est également reconnu par l'article 9 du pacte onusien de 1966, relatifs aux droits civils et politiques, et surtout par l'article 4 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l'homme. Si la loi du 30 juin 1838, puis les lois du 27 juin 1990 et du 5 juillet 2011 précisent dans quelles conditions, avec quelles garanties il est licite d'hospitaliser une personne contre son gré, elles sont en revanche muettes sur ses conditions de séjour et donc de détention en chambre fermée. Quelques textes de moindre valeur juridique ont tenté d'encadrer ces mesures. Beaucoup moins connue que celle qui permet la création du secteur psychiatrique, la circulaire 3021 (60-12 bis) du 15 mars 1960 relative au plan directeur des hôpitaux psychiatriques prend acte du caractère archaïque de la notion de cellule et dessine ce que pourrait être une chambre dite protégée. "En effet, le système de la "cellule" a été abandonné dans la majeure partie des hôpitaux psychiatriques. Il ne répond plus aux nécessités, ni aux possibilités actuelles du traitement des malades mentaux. Les cellules encore existantes sont à supprimer, pour tenir compte de l'évolution des thérapeutiques modernes." (Chapitre IX) Une chambre protégée par unité suffirait aux nécessités de l'époque. La circulaire du 19 juillet 1993 porte rappel des principes relatifs à l'accueil et aux modalités de séjour des malades hospitalisés pour troubles mentaux. Les personnes en hospitalisation libre ont le droit de circuler librement dans l'établissement et ils "ne peuvent en aucun cas être installés dans des services fermés à clé ni a fortiori dans des chambres verrouillées". Il peut être cependant possible d'isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un malade quelques heures en attendant soit la résolution de la situation d'urgence, soit la transformation de son régime d'hospitalisation en un régime d'hospitalisation sous contrainte.

Différents textes internationaux ont énoncé un certain nombre de principes. Adoptée par l'Assemblée générale de l'ONU le 17 décembre 1991, la résolution 46/119 Protection des personnes atteintes de maladie mentale et amélioration des soins de santé mentale énonce que tout patient a le droit d'être traité dans l'environnement le moins restrictif possible et selon le traitement le moins restrictif. Ce traitement ne doit pas porter atteinte à l'intégrité du patient (ou le moins possible) et répondre à ses besoins de santé et à la nécessité d'assurer la sécurité physique d'autrui (principe 9, art. 1). La contrainte physique ou l'isolement d'office du patient ne doivent être utilisés que conformément aux méthodes officiellement approuvées par le service de santé mentale, et uniquement, si ce sont les seuls moyens de prévenir un dommage immédiat ou imminent au patient ou à autrui. Le recours à ces mesures ne doit durer que le temps strictement nécessaire à cet effet. Tout patient soumis à la contrainte physique ou à l'isolement d'office doit bénéficier de conditions humaines et être soigné régulièrement et étroitement surveillé par un personnel qualifié. (principe 11, art. 11). La recommandation 2004/10 du Conseil de l'Europe re prend les mêmes éléments. Il s'agit de règles énoncées et principes de lege ferenda, sans caractère obligatoire, puisqu'ils n'émanent pas d'organes supranationaux. Leur contribution est de tracer des lignes directrices et d'inviter les États à prendre des dispositions conformes ou analogues.

Avec l'article 72 de la loi du 26 janvier 2016 : "L'isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d'un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l'objet d'une surveillance stricte, confiée par l'établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin." La notion de dernier recours peut bien sûr être discutée[18] mais elle n'en constitue pas moins une réelle avancée qui devrait obliger les soignants, les directions d'hôpitaux , les enseignants à modifier leurs pratiques et surtout à y réfléchir.

Une QPC ( Question prioritaire de constitutionnalité) a abouti à une nouvelle augmentation des contrôles quant à la gestion et la prescription des chambres d'isolement ainsi que des mesures de contention.

Il s'agit de l'art 84 de la LOI n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021[19]

Cette loi prévoit

- une prescription médicale de la mesure d'isolement et/ou de contention.

- la prescription ne peut pas être supérieure à 12h.

- un médecin psychiatre doit réévaluer le patient et la nécessiter de reconduire l'isolement dans un délai maximal de 12h et mentionner les motifs de cette prescription

il doit mentionner les éléments médicaux à surveiller par l'équipe infirmière et leur fréquence (tous les 15; 30 ; 45 à 60 min)

Au delà de 24h, le juge des libertés doit obligatoirement être informé de la situation d'isolement du patient. Et il doit en être informé au delà de 12h de contention. Ces durées sont cumulatives sur 2 semaines.

L'établissement est tenu depuis le 1er janvier 2021 de mettre à disposition dans la chambre d'isolement toutes les informations écrites nécessaires pour permettre au patient de saisir le Juge des Libertés.

Une information écrite est également fournie au patient et l'équipe est tenue de fournir tous les moyens de saisir le Juge, et sans délai. Le Juge peut alors se saisir de cette demande du patient.

La chambre doit comporter un affichage des droits du patient et des moyens de saisine du Juge des Libertés.(JLD)

Selon le Contrôleur général des lieux de privation de liberté, le risque de basculer à une pratique punitive et visant à alléger la charge mentale d'équipes trop occupées et mal équipées est important. De ce fait, il est nécessaire d'établir des mesures de prévention afin de régulariser cette pratique[20].

Ces mesures passent par la régularisation du cadre institutionnel (voir aussi Désinstitutionnalisation), le traitement préalable de l'anxiété pouvant conduire aux crises, ainsi que des mesures de désescalade verbale visant à garantir le succès de l'alliance thérapeutique entre patient et soignants[20].

Le Contrôleur recommande également un suivi systématique du taux de recours à l'isolement et à la contention au sein de chaque institution, plutôt qu'une simple vérification de l'adoption des protocoles. Il est également statué que la preuve doit être fournie par l'institution du fait que cette mesure a été prise en dernier recours, celle-ci constituant une entrave aux droits fondamentaux. La personne sujette à ces traitements doit également recevoir un document sous forme écrite attestant du caractère thérapeutique de cette mesure, et de ses droits, au sein même de la chambre d'isolement[20].

Ces mesures ne doivent pas excéder la durée de la période de crise du patient. Une évaluation somatique doit avoir lieu durant la première heure afin de prévenir les contre-indications. Ces mesures doivent être interrompues de fréquentes sorties en plein air[20].

La dignité et le respect de la vie privée de la personne placée en isolement doit être garantie, avec l'interdiction de toute vidéo-surveillance, et la possibilité de recevoir des visites. Chaque patient placé en isolement doit pouvoir garder sa place dans une chambre ordinaire[20].

Les recommandations professionnelles élaborées par la HAS doivent être largement diffusées car elles sont susceptibles de limiter le recours à des mesures de contrainte physique ou chimique et de garantir une meilleure qualité de traitement aux personnes concernées par ces pratiques. Parallèlement, des efforts doivent être faits pour que ces recommandations soient prises en compte par le personnel concerné[20].

La formation des médecins, des infirmières et des équipes, en particulier sur la violence et les droits fondamentaux des patients, doit être renforcée[20].

La pratique de l'isolement en psychiatrie a été comparée à l'utilisation de la cellule d'isolement dans les milieux par exemple carcéraux et militaires. L'usage de cette technique appelle a des précautions particulières : en effet, elle consiste en une séparation du patient du centre de la structure thérapeutique, dans une pièce cloisonnée pouvant recevoir diverses appellations, ce qui conduit à une forme de privation sensorielle[21].

En France, l'isolement ne peut être réalisé sur des patients entrés à l'hôpital psychiatrique sous le régime de l'hospitalisation libre[22].

L'usage de cette technique en psychiatrie française a été vérifiée par la Contrôleure générale des lieux de privations de liberté[23].

Le Rapporteur spécial des Nations unies sur la torture a statué que l'isolement, quelle que doit sa durée, envers des personnes avec troubles mentaux, constituait un « traitement cruel, inhumain et dégradant », et appelé à son bannissement[24].

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