Enfant prématuré

La prématurité est une naissance avant le terme normal.

Prématuré dans une couveuse.

Pour la définir, selon une recommandation de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'âge gestationnel est un critère nécessaire et suffisant : est prématurée, toute naissance avant le terme de 37 semaines d'aménorrhée (SA) (avant huit mois de grossesse)[1], soit le 259e jour suivant le premier jour des dernières règles, mais après 22 SA ou au moins 500 g[2]. Cependant, en pratique, l'âge gestationnel peut manquer d'où l'importance de sa détermination.

L'Inserm définit aujourd'hui différents stades de prématurité[3] :

  • la « prématurité moyenne » qui correspond à une naissance intervenant entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée révolue (7 à 8 mois de grossesse),
  • la « grande prématurité » correspondant à une naissance intervenant entre la 28e et la 32e SA (6 à 7 mois de grossesse),
  • et la « très grande prématurité » pour les naissances intervenant avant 28 semaines, soit en deçà de 6 mois de grossesse.

Limite de viabilité

Aux États-Unis et pour d'autres pays anglo-saxons, la limite pratique de viabilité du très grand prématuré est estimée actuellement à 22 SA[réf. nécessaire], des cas exceptionnels pouvant être viables plus tôt[4]. Le risque essentiel est la survenue de complications et de séquelles.

En France et pour d'autres pays, la limite pratique de viabilité est estimée à 24-25 SA et/ou un poids de naissance d'au moins 500 grammes[5].

En Californie, une enfant née après 23 semaines de gestation et pesant 245 g a pu sortir de l’hôpital après 5 mois de soins intensifs. Son poids de sortie était de 2,3 kg[6].

Pronostic
Taux de survie des enfants prématurés selon différentes études[7],[8],[9],[10],[11],[12].

Épidémiologie

En 2012, plus d'un bébé sur dix naît prématurément dans le monde[13] sans évidence de décroissance avec le temps[14].

Les naissances prématurées concernent 11 à 13 % des naissances aux États-Unis, soit près du double du taux des autres pays industrialisés et une augmentation de 30 % par rapport à 1981[15]. Plus du quart des décès néonataux seraient la conséquence de la prématurité[16].

Les données sont probablement assez solides et permettent d'avoir aujourd'hui un aperçu évolutif concernant les trois dernières décennies en France.

Évolution des taux d'incidence de la prématurité en France
19721981198819952003
Très grande prématurité (de 22 à 27 SA) - - - 0,4 % 0,5 %
Grande prématurité (de 28 à 32 SA) 1,3 % - 1 % 1,2 % 1,3 %
Prématurité (de 33 à 37 SA) 8,2 % 5,7 % 4,8 % 5,9 % 7,2 %

L'incidence ne semble pas avoir de tendances nettes à l'augmentation en France ou à la baisse sur les 40 dernières années, contrairement à ce qui peut se passer aux États-Unis où la tendance est à la hausse[15].

Les accouchements prématurés peuvent être également classés suivant leur circonstance : provoqués (pour des raisons médicales dues à la mère ou au fœtus), par rupture prématurée de la poche des eaux ou par travail prématuré débutant à poche intacte. Chaque catégorie compte globalement pour environ un tiers des accouchements prématurés, la croissance constatée du nombre de ces derniers semblant être en rapport avec la part plus grande des accouchements provoqués[17].

Le coût de la prématurité est important : il est ainsi estimé à plus de 6 milliards de dollars par an aux États-Unis[18].

En juillet 2020, deux articles scientifiques, de médecins irlandais et danois, font état d’une diminution spectaculaire des naissances avant trente-sept semaines d'après des données relevées pendant les semaines de confinement lié à la pandémie de Covid-19[19].

Causes

On peut distinguer trois types de causes d'accouchement prématuré.

Causes directes

Les principales en sont les grossesses multiples, les infections[20] ; il peut s'agir d'infections génito-urinaires (streptocoque B, Escherichia coli) ou généralisées (grippe, rubéole, toxoplasmose, listériose), les anomalies utéro-placentaires : béance cervico-isthmique, malformation utérine, insuffisance placentaire, placenta praevia, hydramnios.

Causes indirectes

Menaçant directement la mère et/ou l'enfant, elles peuvent être, par exemple l'hypertension artérielle (HTA) maternelle et la toxémie gravidique ou prééclampsie, le retard de croissance intra-utérin (RCIU), le diabète, les alloimmunisations Rhésus, le placenta prævia hémorragique et l'hématome rétroplacentaire, la souffrance fœtale aigüe ou la pollution lumineuse[21].

Facteurs de risque

Sans être des causes à proprement parler, les facteurs de risque d'accouchement prématuré sont néanmoins importants à prendre en compte en matière de prévention. On peut en identifier plusieurs : âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans, tabagisme[22], alcoolisme, grossesses particulièrement rapprochées[23], mauvaises conditions socio-économiques avec fatigue excessive liée à la durée du travail[24], sa pénibilité (travail de nuit[25]) ou aux conditions familiales, déplacements quotidiens, position debout prolongée, dénutrition relative[26], dépression[27], etc. La prématurité est sensiblement plus fréquente chez les patientes de la communauté noire[15]. Le fait d'avoir fait un premier accouchement avant terme augmente également très sensiblement le risque de récidive[28].

Les grossesses multiples (gémellaires ou plus) sont responsables de près d'un cinquième des accouchements prématurés. Le travail avant terme survient dans près de 40 % des grossesses gémellaires et est quasi constant dans les autres cas[15].

Il existe également un facteur de risque génétique. Ainsi la présence de plusieurs variants des gènes EBF1, EEFSEC ou AGTR2 est associée à un risque de prématurité[29].

Détermination de l'âge gestationnel

Données obstétricales

Elles permettent une première estimation assez précise de l'âge gestationnel, notamment lorsque l'accouchement prématuré est inévitable, pour anticiper les problèmes immédiats auxquels l'équipe médicale va être confrontée à la naissance.

Date des dernières règles
Il s'agit d'une donnée sûre si les cycles sont réguliers, mais l'existence de cycles irréguliers ou de métrorragies (saignements en dehors des règles) du premier trimestre rendent l'estimation difficile à partir de ce seul critère.
Date de la fécondation
Elle est parfois connue, notamment dans le cas de Procréation Médicalement Assistée.
Échographie précoce (inférieure à 12 SA)
Quand elle est réalisée, elle permet de préciser le terme avec une faible marge d'erreur.

Aspect clinique

Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caseosa. Sa peau est fine (les veines sous-cutanées sont facilement visibles) et érythrosique (rougeâtre), parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse. Les réserves de graisse sous-cutanées sont faibles. Il existe parfois un œdème au niveau des extrémités. Le lanugo (duvet), plus ou moins important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité : ils sont à comparer aux critères de maturation neurologique. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge gestationnel, sachant que le prématuré de moins de 32 SA a des mouvements spontanés en salve.

Morphogramme

Les valeurs du poids, de la taille et du périmètre crânien doivent être reportées sur des courbes établies sur une population de référence. Ces critères ne sont cependant pas fiables car le nouveau-né peut être de petite taille tout en étant né à terme. Le périmètre crânien, reste l'élément le plus corrélé au terme.

Critères de maturation morphologique

Ces critères ont une meilleure sensibilité que l'examen neurologique, mais ont une reproductibilité modérée. Ils s'intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules ou de l'écartement des grandes lèvres, de la consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et de la consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et de la taille de l'aréole, de la présence ou non d'un œdème et de la longueur des ongles. Ces critères ne sont pas affectés par l'hypotrophie ni les pathologies habituelles du prématuré. Le poids du placenta est un critère trop imprécis pour être utilisé valablement.

Critères de maturation neurologique

L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale de l'enfant sur différents critères : le tonus passif (extension des quatre membres chez les grands prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de 34 SA, quadriflexion à 40 SA), les mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes oculaires. Cependant, cet examen neurologique n'est que peu contributif dès qu'il existe une pathologie interférant avec l'examen lui-même ou bien une atteinte neurologique.

Soins de développement
Alimentation à la seringue dans un service de néonatologie.

Les progrès majeurs réalisés dans le domaine de la prématurité concernent les soins de développement apportés aux bébés lors de leur séjour en néonatalogie. L'importance de ces soins a été démontrée et leur influence contribue fermement à la santé à court et long terme des prématurés.

Il est vital pour un bébé en couveuse de bénéficier d'un milieu rassurant proche de celui du ventre de sa mère. Il faut ainsi veiller au calme du bébé, à reproduire le cocon du ventre de sa mère, à assurer une chaleur suffisante dans la couveuse.

Le programme NIDCAP (Individualized Developemental Care and Assessment Program)[30] représente une systématisation et une amélioration de ces soins de développement, reposant sur une observation spécifique de chaque bébé concerné par une personne habilitée et une adaptation des soins aux besoins et réactions particuliers de celui-ci et de sa famille. Ce programme a mis en évidence plusieurs éléments prometteurs: diminution de la durée d'hospitalisation, amélioration de la respiration et des capacités motrices, neurovégétatives et comportementales, bien-être de l'enfant, respect et renforcement du lien parental.

En France, l'association A Bras Cadabra réalise un certain nombre de confections permettant de mettre en œuvre les soins de développement tels que des caches couveuses, couvertures de peau à peau[31] ...

Complications

Elles sont pour l'essentiel liées à l'immaturité des grands systèmes de l'enfant né prématurément, quelle que soit la cause de la naissance prématurée.

Métaboliques

Les plus fréquentes sont l'hypoglycémie, l'hypocalcémie, l'hyponatrémie, l'anémie ou l'hypothermie.

Vasculaires cérébrales

Elles sont de deux types :

  • la pathologie veineuse : l'hémorragie péri- et intraventriculaire,
  • la pathologie artérielle : la leucomalacie périventriculaire (LPV).

Hémodynamiques

Il s'agit principalement du retour en circulation fœtale et de la persistance du canal artériel.

Respiratoires

Les principales sont le syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né (« NRDS - Newborn Respiratory Distress Syndrome »), accompagné de la maladie des membranes hyalines et de la dysplasie broncho-pulmonaire, le syndrome apnéique du prématuré et le retard de résorption du surfactant qui réalise un syndrome interstitiel transitoire.

Hépatiques

Il s'agit principalement de l'hyperbilirubinémie provoquant l'ictère néonatal et l'hypovitaminose K1.

Digestives

Parmi les complications digestives, on rencontre surtout l'entérocolite nécrosante du nouveau-né, les résidus gastriques, le syndrome de stase duodéno-pylorique et le syndrome du bouchon méconial.

Osseuses

L'ostéopénie de la prématurité est une conséquence directe d'une déposition osseuse insuffisante ou d'une augmentation de la résorption de la matrice organique.

Immunologiques

En effet, les prématurés présentent des risques infectieux plus importants.

Sensoriels

Au niveau de la vue, il s'agit de la rétinopathie, et au niveau de l'audition, il s'agit de la surdité.

Conséquences à long terme

Le tableau ci-dessous offre une vision globale des séquelles, basée sur des données de 1991.

Données générales chez les nourrissons de moins de 32 SA et/ou moins de 1 500 g (en %)
Séquelles majeuresSéquelles mineuresTotal
Psychomotrices 17 28 45
Visuelles 2 26 28
Respiratoires 1 26 27
Langage 20 20 40
Auditive 2 4 6

Les données de l'étude épidémiologique française Épipage sur les petits âges gestationnels permettent de déceler un lien évident entre la survenue d’un handicap et l’importance de la prématurité. Près de 40 % des grands prématurés présentent des séquelles - troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs - à l'âge de 5 ans, sévères dans 5 % des cas, modérées pour 9 % des enfants, légères pour les autres[32]. Ces données sont cohérentes avec celles issues d'autres études d'autres pays[33].

La mortalité durant l'enfance semble sensiblement augmentée si le nouveau-né est né prématuré, et d'autant plus selon l'importance de la prématurité ou s'il s'agit d'un garçon. Par ailleurs, la fertilité des femmes nées grandes prématurées semble parfois moins importante que celle des femmes nées à terme, avec une probabilité plus grande de mettre au monde un enfant lui-même prématuré[34].

En cas d'extrême prématurité (moins de 25 semaines), le pronostic est très réservé, avec un décès sur deux et un handicap modéré à important sur deux chez les survivants. Il semble un peu meilleur si le nouveau-né est plus lourd, de sexe féminin, non issu d'une grossesse multiple ou s'il a pu bénéficier d'un traitement par corticoïdes avant la naissance (maturation pulmonaire)[35].

Chez l'adulte, le degré de handicap est corrélé avec le terme à la naissance. En l'absence de tout problème médical majeur, le niveau scolaire atteint et les revenus semblent inversement corrélés avec le degré de prématurité[36].

Au niveau cardiaque, on observe un impact sur la forme et le fonctionnement du ventricule gauche sans que les conséquences en soient claires[37]. Il existe également une plus grande probabilité d'avoir une hypertension artérielle chez le jeune adulte[38].

Prévention

Une meilleure détection (par exemple via l'analyse du taux de fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales[39],[40],[41]), et une meilleure prise en charge médicale des « grossesses à risque » est susceptible de diminuer le taux de prématurité. Un traitement à la progestérone peut par exemple dans ce cas être proposé à certaines femmes[42],[43],[44].

L'arrêt du tabac montre une efficacité certaine sur la diminution des accouchements avant terme[45].

Aide associative

Plusieurs associations tentent d'apporter un soutien aux familles d'enfant né prématurément. Certaines de ces associations sont locales, d'autres nationales ou trans-nationales

Transnationale

En Europe, l'association E-Cipap a organisé en 2005 une journée francophone de la prématurité et a milité pour les soins de développement (techniques de prise en charge de l'enfant prématuré, pour lui assurer un développement harmonieux et limiter les pathologies). L'association a son activité principale en Belgique.

France

En France, chaque année près de 60 000 enfants naissent prématurément[46].

En France, l'association SOS Préma, créée en 2004 à l'initiative d'une maman d'enfant prématuré (Charlotte Bouvard), milite sur le plan législatif, social, hospitalier et humain, et accompagne les parents. Le siège de l'association se trouve actuellement à Boulogne Billancourt, mais 75 délégués régionaux (appelés CL, « correspondants locaux ») assurent une présence dans toutes les régions et les plus grandes villes françaises. Des professionnels spécialisés (psychologues, puéricultrices, assistantes sociales, pédiatres en néonatalogie) assistent les parents pour leurs problèmes pratiques et psychologiques, et l'association organise plusieurs événements et actions tout au long de l'année, tout en œuvrant pour l'évolution de la prise en charge médicale et des lois. L'association également apporte une aide en cas de difficultés avec les administrations et organismes sociaux. Elle a obtenu l'adaptation du congé de maternité pour les mères d'enfants nés avant le terme prévu, afin que celui-ci ne soit plus amputés des semaines non prises avant l'accouchement prématuré. Un forum et une page Facebook permettent également un échange quotidien avec les personnes touchées par la prématurité, et une permanence téléphonique (pratique, sociale et/ou psychologique) est mise en place par le siège.

L'association A Bras Cadabra, créée en 2014, réalise et offre un certain nombre de confections adaptées à la fragilité de ces petits bébés. Elle travaille en collaboration avec les services de soins avec lesquelles elle a signé une convention. Elle a créé l'A Bras CadaBoite, la boite adaptée aux bébés prématurés, entièrement conçue bénévolement et offerte aux familles[47].

L'ASNR (Sud et Ouest francilien) et Naître et Devenir (région PACA) sont des associations mixtes (parents et professionnels), qui cherchent à améliorer les pratiques dans la limite des moyens disponibles.

Bébé avant terme (Ouest Bretagne), Déjà-Là (Haute Normandie)[48], les Oisillons (pays de Loire), L'Esperluette (Toulouse), l'AANAA (Bordeaux), Bébé Bonne Heure (Cher), Bébé Plume (Orléans), Prémaille (Midi toulousain)[49]… Sont des associations de parents, travaillant souvent en collaboration avec un centre hospitalier, qui travaillent à l'accompagnement des parents pendant l'hospitalisation de la mère, et organisent des rencontres entre parents.

Luxembourg

Au Luxembourg, l'association Petits pas réunit les parents du pays.

Québec

Préma-Québec est un organisme québécois de soutien pour les familles d'enfants prématurés[50] ayant pour mission d’améliorer la qualité de vie des bébés prématurés en offrant du soutien éducatif, psychologique et financier à leurs parents. En plus d'accompagner les parents lors de l'hospitalisation de leur nouveau-né, l’organisme offre de l’information et de la documentation adaptées à leurs besoins. Créé en 2003, par des parents d'enfants prématurés, Préma-Québec est soutenu par des médecins, des infirmières et d'autres intervenants œuvrant en néonatalogie. Préma-Québec intervient sur une base régulière dans 6 unités néonatales de soins intensifs au Québec tout en informant les familles et la population sur la prématurité. L'organisme défend et de représente également ces familles auprès des différentes instances politiques, médicales et corporatives en vue d'améliorer leur qualité de vie.

Le 5 septembre devient officiellement la Journée québécoise pour les enfants prématurés, à la suite de l'adoption d'une motion par l'Assemblée nationale du Québec.

Notes et références
  1. Organisation Mondiale de la Santé (OMS) - Naissances prématurées - 10 février 2018
  2. Selon les recommandations de l'OMS (1977), la limite basse pour l'établissement d'un acte de naissance pour des enfants nés vivants correspond au terme de vingt-deux semaines d'aménorrhée ou à un poids de 500 grammes, à l'exclusion de tout autre critère, en particulier les malformations. Lien
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Voir aussi

Articles connexes

Bibliographie
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Liens externes
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