Césarienne

Le mot « césarienne » dérive du latin caesar qui veut dire « enfant né par incision » (du verbe caedere : « couper », « inciser »).

Bien qu'on l'entende souvent, Jules César n'est pas né par césarienne. Cette opération existait certes déjà à l'époque mais elle n'était pratiquée que sur des femmes déjà décédées pour sauver le bébé, car aucune mère n'aurait survécu à une telle opération à l'époque. Selon Pline l'Ancien[1], « Les enfants dont les mères meurent en leur donnant le jour, naissent sous de meilleurs auspices : c’est ainsi que naquit Scipion l'Africain l'ancien, et le premier des Césars, ainsi nommé de l’opération césarienne qu’on fit à sa mère. »

Naissance de César d'après un manuscrit du XIV^e siècle

Dessin de la pratique d'une césarienne réussie en Ouganda en 1879

La césarienne est une opération fréquemment pratiquée depuis des temps immémoriaux, mais principalement sur la femme tout juste décédée. La Lex Regia de Numa Pompilius impose la césarienne post mortem, une femme enceinte morte ne pouvant être inhumée avant que l’enfant n’ait été extrait. L’Église catholique va dans le même sens, la césarienne post mortem permettant d'extraire l'enfant en vue du baptême[2]. Servius explique que les enfants nés de césarienne d’une mère décédée étaient consacrés à Apollon dans la Rome antique.

La première opération connue et réussie en Occident sur une femme vivante l'a été en l'an 1500 : cette année-là, Jacques Nufer, châtreur de porcs à Siegerhausen, en Thurgovie (Suisse), sollicite de la magistrature locale l'autorisation d'accoucher sa femme, Marie Alepaschin, par voie artificielle, les médecins déclarant impossible l'accouchement par la voie naturelle, de même que les 13 « ventrières » (sages-femmes) qui ont vainement tenté de l'accoucher. Il réussit parfaitement son exploit, puisque son épouse accoucha plus tard à cinq reprises dont une fois de jumeaux. On pense maintenant qu'il s'agissait d'un cas de grossesse abdominale, ce qui expliquerait la bonne récupération de l'opérée[3].

La même opération sera tentée, parfois avec succès, au cours du XVI^e siècle. Plus tard, le chirurgien François Mauriceau s'élèvera contre cette pratique trop meurtrière. Ambroise Paré, probablement trop vieux pour tenter l'expérience, demande à son élève Guillemeau de la réaliser, d'après le premier traité sur la césarienne sur femme vivante L’hysterotomotokie ou enfantement caesarien en 1581 par le médecin parisien François Rousset[4]. Même durant la première moitié du XIX^e siècle, cinq opérées sur six y laissaient la vie, généralement pour cause de péritonite (infection abdominale) ou d'hémorragie. Pour lutter contre ces deux grandes complications de la césarienne, l'Italien Edoardo Porro développe à partir de 1876 sa technique d'hystérectomie (ablation de tout ou partie de l'utérus) suivant l'extraction de l'enfant ; cette technique, si elle sauve de nombreuses femmes, les rend stériles.

Il faudra attendre 1880 et les progrès de l'asepsie et de l'anesthésie pour que la tendance s'inverse. La suture de l’hystérotomie développée par l'Allemand Max Sänger en 1882 permet d’abaisser le taux de mortalité maternelle à 10 %[2]. On doit à Julien Potocki d'avoir permis l'adoption rapide de la méthode de Max Sänger en France. La césarienne dite haute, appelée ainsi en raison du point d'incision sur l'utérus, devient alors courante, mais reste dangereuse ; pourtant, la technique de l'incision transversale basse, sur le segment, développée depuis 1881 par Ferdinand Adolf Kehrer, est moins risquée. Si la technique est enfin relativement au point au début du XX^e siècle, le lourd tribut maternel ne s'améliore qu'avec l'avènement des antibiotiques, entre les deux guerres.

De nos jours, il s'agit d'une technique maîtrisée où la morbidité maternelle (complications maternelles) est réduite au minimum et pour laquelle les indications sont bien codifiées par la profession (Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français).

Les taux de césarienne augmentent depuis 20 ans dans la majorité des pays industrialisés où la technique opératoire est parfaitement maîtrisée, ce qui correspond à la prise en compte des risques obstétricaux par les professionnels de santé.

Il n'existe pas de « taux idéal » de césarienne actuellement. Le taux de césarienne dans un pays donné dépend du niveau d'« acceptation » du risque obstétrical par la population dans lequel il est analysé.

Toutefois l'Organisation mondiale de la santé (OMS) établit un taux optimal de césariennes entre 5 % et 15 % : « En proportion des naissances dans la population, le taux de césariennes doit être compris entre 5 % et 15 % — car un taux inférieur à 5 %, indiquerait que certaines femmes avec des complications sévères ne recevraient pas le niveau de soins adéquat. »[5]. De nombreux pays dépassent ces chiffres[6]. Au-delà de 15 %, le recours à la césarienne est jugé comme abusif et aurait un impact plus négatif que positif, si l’on considère les risques de cette opération[7]. Les experts s'accordent aujourd'hui à considérer des taux de césarienne supérieurs à 25 % comme anormaux.

Saint Césaire diacre, patron de césarienne

Saint Césaire diacre est invoqué pour la bonne exécution des césariennes.

Saint Césaire diacre et martyr de Terracina (Italie) est le patron de césarienne, parce que le jeune saint a remplacé et christianisé la figure du César païen[8] (selon la tradition, Caius Julius Caesar est né par césarienne).

Le saint martyr (Cesareo, en italien) est invoqué pour la bonne exécution de cette intervention chirurgicale.

Cicatrice d'une césarienne (ligne horizontale rouge) et linea nigra chez une femme de 31 ans sept semaines après l’accouchement.

Bien qu'on ait décrit une césarienne « vaginale » avec incision de l'utérus par voie vaginale et naissance par la vulve, seule la technique « abdominale » permet de s'affranchir de l'obstacle constitué par le bassin osseux.

L'anesthésie utilisée pour une césarienne est le plus souvent la rachianesthésie ou encore l'anesthésie péridurale, ce qui permet à la mère de rester consciente durant la naissance de son enfant et réduit les risques anesthésiques, tant pour elle que pour son enfant.

Technique de Stark

Autres techniques

Risques et complications

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Hémorragie

La carte de groupe sanguin est obligatoirement demandée par l'anesthésiste au cas où une transfusion d'urgence serait à mettre en place.

Occlusion intestinale

Au moment de la suture et de la remise en place des organes dans l'abdomen, les intestins peuvent former une bride et se retrouver collés à la paroi. Des troubles digestifs peuvent alors apparaître tels que des nausées et vomissements, jusqu'à la nécessité d'une nouvelle opération pour résoudre l'occlusion.

L'évolution actuelle de la relation médecin-patient s'engage vers un processus d'échanges où la patiente devient un acteur essentiel du choix, une fois qu'elle aurait été dûment et entièrement informée par l'obstétricien.

Cette constatation ne doit pas conduire à respecter sans discussion certains choix irrationnels (sans preuve de bénéfice). La demande de césarienne n'est en effet souvent que l'expression implicite d'une peur de l'accouchement. L'acceptation d'une césarienne de convenance personnelle devrait avoir été précédée, outre le devoir d'information, d'un effort de compréhension de la demande, puis d'orientation du choix, voire de persuasion[9].

Un nouveau-né après une césarienne

Des associations d'usagères existent, notamment Césarine en France et en Belgique[10].

Dans un certain nombre de cas la césarienne peut épargner un traumatisme au bébé, mais ce mode d'accouchement priverait aussi le bébé de la colonisation de son intestin par la flore vaginale de sa mère[11]^,[12] et aurait un effet épigénétique[13]. Cet effet serait conservé dans les cellules souches du nouveau-né. L'effet d'une naissance naturelle pourrait être recréé grâce à un tampon incubé plusieurs heures dans le vagin maternel et utilisé pour essuyer le visage du bébé après sa naissance, mais cette méthode - qui est encore en test - pourrait présenter des risques[11]^,[12].

Ceci pourrait expliquer pourquoi les individus nés par césarienne ont un risque statistiquement accru de maladies autoimmunes ou immunologiques[14]^,[15] (en particulier risque accru d'asthme, de diabète de type 1, d'obésité, de sclérose en plaques[16] et de maladie cœliaque) ; on ignore encore si ce mécanisme épigénétique est temporaire ou perdure (et si oui, combien de temps ou sur combien de générations)[17].

La césarienne augmente la morbidité maternelle ainsi que la mortalité, en particulier lors des procédures d'urgence. Les césariennes augmentent à long terme le risque de grossesse extra-utérine et de placenta praevia[18].

Articles connexes

Liens externes