Syndrome respiratoire aigu sévère lié au coronavirus

Les signes initiaux de l’infection ne sont pas spécifiques et ce diagnostic reste un diagnostic d’exclusion. Le symptôme le plus habituel du syndrome respiratoire aigu sévère est une fièvre supérieure à 38 °C apparaissant assez brutalement après une période d’incubation de 2 à 10 jours. Cependant, cette fièvre peut être absente au début de la maladie ou chez des patients porteurs d’une autre pathologie altérant les réactions fébriles. La fièvre peut être associée à des frissons, myalgies, malaise général, céphalées. La symptomatologie initiale ressemble surtout à un tableau de pneumopathie atypique. Une toux productive, une dysphagie douloureuse, des nausées et vomissements sont plus rares. La diarrhée a été un symptôme fréquent dans un foyer épidémiologique rapporté à Hong Kong mais semble rare dans les autres groupes qui ont été décrits. L’auscultation pulmonaire peut trouver des râles inspiratoires au niveau des bases mais il n’existe habituellement pas de sibilance.

De nombreux tableaux atypiques ont été décrits : patients apyrétiques, patient avec une diarrhée mais sans signe pulmonaire … Ces formes atypiques constituent une menace pour les malades, le personnel hospitalier et les proches. L’OMS a donc défini précisément les critères de cas probable de syndrome respiratoire aigu sévère : une fièvre supérieure à 38 °C associée à des signes d’atteinte respiratoire basse (toux, dyspnée, gêne respiratoire etc.) survenant chez une personne en provenance d’un pays ou d’une zone où une transmission active du SARS-CoV a été décrite ou chez une personne travaillant (ou ayant travaillé) dans un laboratoire manipulant (ou ayant manipulé) du SARS-CoV (quelle que soit sa localisation géographique).

Sur le plan biologique, de nombreuses anomalies hématologiques ont été rapportées au cours de l’évolution de la maladie. Une lymphopénie est présente chez 98 % des patients avec les taux les plus bas observés au cours de la deuxième semaine d’évolution et une normalisation au cours de la troisième semaine. Cependant, dans 30 % des cas, la lymphopénie persistait à la cinquième semaine d’évolution. À la phase initiale de la maladie, les taux de CD4 et CD8 pouvaient être abaissés. Selon certaines études, des taux bas de CD4 et CD8 seraient un facteur de mauvais pronostic. Une leucopénie transitoire a été rapportée chez 64 % des patients au cours de la première semaine de la maladie. Cependant, chez 61 % des malades, une leucocytose était retrouvée au cours des deuxième et troisième semaines d’évolution. Une neutrophilie est observée^{[réf. nécessaire]} dans 82 % des cas, probablement liée au traitement par corticoïdes. Une thrombocytopénie relative spontanément résolutive a été retrouvée chez 55 % des patients. Aucune hémorragie grave n’a été observée. Le reste du bilan biologique montre une élévation des LDH, des ASAT et ALAT et de la créatine kinase. Les taux élevés de LDH et de transaminases peuvent être secondaires au traitement par la ribavirine. Cependant, dans certaines études, le taux élevé de LDH est rapporté comme étant un facteur de mauvais pronostic. Enfin, les D-dimères peuvent être élevés et le TCA allongé chez un nombre important de patients.

L’imagerie radiologique occupe une place importante dans le diagnostic initial de syndrome respiratoire aigu sévère puis dans le suivi de l’efficacité du traitement. Les images les plus typiques comportent une localisation périphérique prédominante, des opacités alvéolaires unilatérales et focales progressant sous traitement vers une atteinte unilatérale multifocale ou bilatérale. Il n’existe ni excavation, ni adénopathie, ni épanchement pleural. Le scanner thoracique est un examen complémentaire qui permet en général de préciser les signes de pneumopathie sévère.

Actuellement, le diagnostic de syndrome respiratoire aigu sévère ne peut être posé qu’après avoir éliminé les autres causes de pneumonie grâce aux méthodes directes de recherche des agents habituellement responsables de pneumonie. Rétrospectivement, le diagnostic sérologique peut éventuellement permettre de reconsidérer certains cas difficiles. En 2004, différentes méthodes virologiques de diagnostic du SRAS avaient été validées par l’OMS. Depuis, les laboratoires pharmaceutiques ont développé d’autres tests ou ont affiné la sensibilité et la spécificité de tests existants mais en l’absence de résurgence épidémique, ces tests n’ont pas été validés pour une infection par le SARS-CoV. Les outils diagnostiques qui sont décrits ici sont ceux qui avaient été validés par l’OMS.

Le diagnostic virologique repose sur la mise en évidence du virus SARS-CoV à partir de prélèvements nasaux, pharyngés, d’expectorations, d’aspirations endo-trachéales, de sang, de selles ou d’urines par RT-PCR ou culture virale. L’excrétion du virus SARS-CoV est assez faible au début de la maladie, elle est maximale environ 10 jours après le début des signes cliniques. Le virus est alors retrouvé dans les sécrétions respiratoires et dans les selles. Une étude portant sur l’utilité clinique des différents tests diagnostiques a montré que l’ARN du SARS-CoV était détecté par RT-PCR dans les sécrétions naso-pharyngée chez seulement 32 % des patients à la phase initiale et dans 68 % des cas 14 après le début des signes cliniques (Peiris, Lancet 2003). Une analyse quantitative a montré que la charge virale atteint son maximum 10 jours après le début des signes cliniques. L’ARN viral est détecté dans les selles chez 98 % des patients plus tardivement au cours de la maladie (vers le 14^e jour) et dans les urines après le 15^e jour. Les tests de RT-PCR restent actuellement assez peu sensibles et il est fortement conseillé de multiplier les examens d’échantillons naso-pharyngés pour améliorer la valeur prédictive du test. Un test de RT-PCR négatif n’exclut pas le diagnostic de SRAS : les échantillons peuvent avoir été prélevés à un moment où la charge virale était trop faible pour être détectée par les tests de laboratoires disponibles.

La présence du virus peut être mise en évidence en inoculant des cultures cellulaires (cellules Vero) à partir d’échantillons de selles, de sang ou de sécrétions respiratoires. Une fois le virus isolé, il faut utiliser d’autres tests (immunofluorescence par exemple) pour identifier le SARS-CoV. L’isolement du SARS-CoV en culture cellulaire doit être réalisé au minimum dans un laboratoire de niveau de sécurité BSL3. Des résultats de culture cellulaire négatifs n’excluent pas le diagnostic de syndrome respiratoire aigu sévère, pour les mêmes raisons que dans les cas de RT-PCR négatives.

Le diagnostic sérologique peut aider à reconsidérer des cas de pneumopathie non identifiées. Un test ELISA permet de détecter de façon fiable un mélange d’IgG et d’IgM dans le sérum de patients infectés vers le 21^e jour après le début des signes cliniques. Plusieurs tests d’immunofluorescence nécessitant l’utilisation de cellules infectées par le SARS-CoV fixées sur lames permettent de détecter des anticorps de patients (IgG, IgM ou les deux). Ces tests sont positifs aux environs du 10^e jour après le début de la maladie, des résultats quantitatifs peuvent être rendus en utilisant des dilutions en séries des sérums de patients. Un test de neutralisation a été développé qui évalue et quantifie la capacité de neutralisation des sérums de patients. Ce test impose de travailler dans un laboratoire de niveau de confinement BSL3.

Régions du monde affectées par le virus en 2002-2003.

Le syndrome respiratoire aigu sévère est apparu à Hong Kong à l'hôtel Métropole, au 9^e étage, puis à Singapour et à Hanoï au Viêt Nam. Une alerte mondiale a été lancée par l'OMS (Organisation mondiale de la santé) le 12 mars 2003. L'hôtel est un lieu d'échanges majeurs, ce qui explique que l'épidémie s'est propagée dans le monde car les premiers porteurs ont voyagé entre Hong Kong et le reste des foyers infectés.

Étant donné sa transmission par voie aérienne, la maladie s'est très vite propagée à un grand nombre de personnes et dans de nombreux pays. La Chine, qui semble avoir été le foyer originel de la maladie (voir ci-dessous), a été très durement touchée par l'épidémie. Les autorités chinoises semblent ne pas avoir pris suffisamment tôt des mesures de sécurité très strictes comme la mise en quarantaine des cas probables et l'information adéquate de la population. C'est le médecin chinois Jiang Yanyong qui a donné les premières informations sur la maladie en Chine. Ainsi, 7 761 cas de syndrome respiratoire aigu sévère ont été dénombrés en Chine (Hong Kong, Taiwan et Macao compris). Les villes de Singapour et Toronto ont également été touchées, avec respectivement 206 et 252 cas.

En outre, une véritable psychose s'est installée à Pékin, Hong Kong et Singapour, où la population portait systématiquement des masques respiratoires lors des déplacements en public afin d'éviter la contagion.

Le bilan, du 1^er novembre 2002 au 1^er juillet 2003[4], est de :

• 8 096 cas de maladie recensés ;
• 774 décès.

Le 2 juillet 2003[5], l'épidémie semble avoir été presque totalement endiguée. Taïwan est le dernier foyer possible d'une chaîne locale de transmission de la maladie. L'épidémie a été circonscrite au Canada, à Singapour et dans presque toute la Chine, les trois principaux pays touchés par le syndrome respiratoire aigu sévère. D'après les statistiques de l'OMS[6], des 8 445 cas de syndrome respiratoire aigu sévère recensés au total, 812 en seraient mortes, seules 211 personnes en seraient encore atteintes.^{[réf. souhaitée]}

De nouveaux cas sont apparus en septembre 2003 à Singapour[7]. Il semblerait que la cause soit un mauvais confinement du virus en laboratoire. La maladie est contenue en mai 2004[8]. Pendant cette période, 9 personnes semblent avoir contracté la maladie[9].

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Le syndrome respiratoire aigu sévère a entrainé plusieurs annulations de voyages vers l'Asie, ce qui a mis certaines compagnies aériennes, européennes mais surtout américaines, dans une situation économique plus difficile^{[réf. nécessaire]}.

En outre, certains contrats n'ont pas pu être conclus^{[réf. nécessaire]}, en raison de l'annulation des voyages vers l'Asie. Certaines industries ou pays en ont toutefois profité dans une certaine mesure ; au Mexique, par exemple, vers lesquels se tournent temporairement les voyageurs et entrepreneurs américains.

• Biosûreté
• Coronavirus félin
• Péritonite infectieuse féline

• Comparaison de la réaction du Canada et de la Chine.
• Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) : Statut de la flambée et leçons pour l'avenir, publication qui fait suite au colloque sur le SRAS organisé à Genève le 20 mai 2003 par l'OMS (document PDF).
• Pages de l'OMS sur le SRAS (en anglais).
• Récapitulatif des mesures préconisées par l'OMS pour les voyages internationaux.

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