Dissection de l'artère coronaire

La première description autopsique date de 1931[1].

Comme toute dissection artérielle, elle consiste en un clivage de l'artère coronaire avec formation d'un faux chenal, parallèle à la lumière du vaisseau et pouvant comprimer ou occlure cette dernière. La dissection peut également rompre l'artère, créant une hémorragie intra péricardique (appelé hémopéricarde).

Elle peut être spontanée ou secondaire à un geste sur l'artère (coronarographie et/ou angioplastie coronaire)

La cause de la dissection est inconnue. Il existe dans deux tiers des cas une dysplasie fibromusculaire[2]. Une déchirure de l'intima est inconstante, faisant suspecter le rôle d'un saignement des micro-vaisseaux de la media artérielle (« vas vasorum »)[3]

La dissection spontanée est plus fréquente chez la femme autour de la quarantaine[4]. Elle serait la cause d'entre 1 et 4 % des syndromes coronariens aigus[5]. Le post-partum semble être un facteur de risque, surtout au premier mois[6]. Un stress émotionnel est retrouvé dans un peu moins de la moitié des cas[2]. Elle est retrouvée entre moins d'une[7] à deux[8] coronarographies sur 1000. Chez l'homme, un exercice violent est retrouvé dans un peu moins d'un cas sur deux précédent l’évènement[4].

L'artère la plus souvent concernée est l'artère interventriculaire antérieure[5].

Une maladie vasculaire (syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos...) est trouvée dans moins de 5 % des cas[5]. A part ces syndromes, aucune cause génétique n'est retrouvée[5].

La dissection peut se traduire par un angor instable, un infarctus du myocarde, voire, une mort subite sans particularité spécifique.

Il est fait au cours d'une coronarographie montrant la présence d'un faux chenal, souvent en virole, le long du vrai chenal.

l'utilisation du scanner coronaire reste, pour l'instant, anecdotique[9].

L'infarctus du myocarde, s'il a lieu, nécessite un traitement spécifique (hospitalisation, bêta-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion...)

Sur l'artère elle-même, suivant l'importance de la dissection et la taille de l'artère, peuvent être proposées une chirurgie de pontages, une angioplastie coronaire avec pose d'un stent, un simple traitement médicamenteux. l'angioplastie est souvent techniquement difficile avec un taux d'échecs important[4]. Une guérison spontanée de l'aspect coronarographique est possible[10] et fréquente[11].

En dehors de la revascularisation, l'utilité d'un traitement anticoagulant ou antiagrégant reste discuté[5], ces derniers facilitant, en théorie, l'extension du saignement dans la paroi artérielle. De même, la mise systématique sous statines n'est pas logique, ne s'agissant pas d'une manifestation de l'athérome[5].

La recherche systématique d'une autre atteinte artérielle d'une dysplasie fibromusculaire doit être faite[5], en particulier au niveau des artères rénales et carotidiennes[12].

Elle peut récidiver dans un cas sur dix, favorisée par l'hypertension artérielle, avec un effet protecteur des bêta-bloquants[2].

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