Contraception

Les dispositifs de contraception à action locale interviennent au niveau du vagin ou de l'utérus.

Les dispositifs agissant au niveau du vagin sont utilisés ponctuellement pour un rapport sexuel. Ce sont le préservatif masculin ou féminin, le spermicide, le diaphragme et la cape cervicale. En dehors du spermicide, ils ont une action purement mécanique. Le préservatif et le spermicide sont à usage unique, tandis que le diaphragme et la cape cervicale sont réutilisables pendant plusieurs années.

Les dispositifs agissant au niveau de l'utérus sont appelés dispositifs intra-utérins ou stérilets. Ils peuvent être en cuivre ou hormonaux. Le cuivre a un effet spermicide tandis que les hormones obéissent au même principe que la pilule ou les patchs avec un effet anti-ovulatoire. Ils sont maintenus en place entre 4 et 10 ans selon le modèle. Ils peuvent avoir une action abortive[2]. En effet si le cuivre ou le dispositif hormonal peuvent empêcher la fécondation, le stérilet empêche la nidation de l'embryon dans l'utérus entraînant une fausse couche précoce. De ce fait, de nombreux gynécologues ne classent pas les stérilets dans les méthodes contraceptives.

Anneau vaginal

Les méthodes de contraception médicale par voie générale sont des médicaments, dont la majorité ne concernent que la femme. Il existe cependant des solutions pour les hommes, assez confidentielles.

La contraception féminine par voie générale utilise des substances à activité hormonale de type œstrogène ou progestatif. Elles peuvent être administrés par voie orale (pilule, de type œstroprogestatif ou progestatif), cutanée (timbre, de type œstroprogestatif), sous-cutanée (implant, de type progestatif), intramusculaire (injection, de type progestatif), ou génitale (anneau vaginal, de type œstroprogestatif). Leur durée d'action est variable ; la prise est quotidienne pour la forme orale, le changement est hebdomadaire pour le timbre et mensuel pour l'anneau, l'administration est trimestrielle pour l'injection et la durée de vie est de 3 ans pour l'implant. La contraception hormonale fonctionne par les trois mécanismes contraceptifs de la contraception hormonale : elle bloque l'ovulation, épaissit la glaire cervicale, c'est-à-dire qu'elle empêche le passage des spermatozoïdes, et réduit l'épaisseur de l'endomètre (la paroi intérieure de l'utérus), ce qui fait obstacle à la nidation de l’embryon[3]^, [4]^,[5].

La contraception hormonale masculine utilise majoritairement des injections intramusculaires hebdomadaires de testostérone. Inventé dans les années 1970[1], le traitement est toujours au stade de recherche clinique[6] et ne doit donc pas excéder 18 mois[7]. Cela est du au manque de crédits pour une recherche à plus grand échelle pouvant aboutir à une éventuelle généralisation[1]. Elle se base sur un traitement hormonal progestatif à de la testostérone. Le procédé mis au point en 1978 et testé dans les années 1990 se basait sur des injections d'hormones au quotidien ainsi qu'à l'application d'un gel[1]. Cette contraception aurait pour effet d'augmenter la prise de muscle et la libido[1].

La chirurgie de stérilisation contraceptive vise à restreindre la progression des gamètes en dehors des gonades.

Chez la femme, elle peut se faire par voie laparoscopique (ligature des trompes) ou hystéroscopique (méthode Essure). Elle est a priori définitive : il est possible au prix d'une intervention lourde et coûteuse de restaurer la perméabilité des trompes ; ce type de chirurgie a toutefois un taux de réussite plutôt faible, et même après réparation, les possibilités d'obtenir une grossesse ne concernent qu'une minorité de cas[8].

Chez l'homme, elle se fait par voie scrotale. Une méthode existe :

• ligature des canaux déférents, appelée vasectomie. Elle est utilisée par les hommes de manière variable dans le monde : 14 % en Chine, 13 % aux États-Unis, 21 % en Grande Bretagne, quelques centaines de personnes en France[9]. Elle est réversible dans 80 % des cas, avec un taux de grossesse de 50%[9].

Cycle menstruel

Les méthodes naturelles de contraception sont des méthodes n'utilisant pas d'éléments extérieurs au couple (préservatif, hormones...) pour réguler la fertilité. Cet ensemble disparate est formé de méthodes d'observation, permettant de déterminer les phases fertiles et infertiles du cycle. Y sont adjointes d'autres méthodes, considérée comme peu fiables, comme la méthode du calendrier dite « Ogino » ou celle des rapports sexuels incomplets (coït interrompu ou « retrait »).

Concernant le cycle menstruel, il peut être surveillé de plusieurs manières. Les signes cliniques à observer sont les menstruations, la température corporelle, l'aspect de la glaire cervicale, et les modifications du col de l'utérus. Ainsi, il existe la méthode des températures, la méthode Billings, ou encore la méthode symptothermique. Il est aussi possible de mesurer le taux d'hormones dans les urines ou dans le sang.

L'aménorrhée lactationnelle (aussi appelée MAMA) procure un effet contraceptif sous plusieurs conditions : l'allaitement doit être exclusif, débuté rapidement après un accouchement, et d'un rythme élevé, tout en s'assurant de l'absence de retour de couches, pour une durée maximale de 6 mois.

Toutes ces méthodes n'ont pas la même efficacité : il est important de distinguer les méthodes d'observation de la fertilité (MOF) des techniques peu fiables comme le retrait ou la méthode Ogino. La méthode symptothermique a un taux d'échec de 0.4%, la méthode Billings de 0.5%. Par comparaison, le taux d'échec de la pilule est de 0.3%. A l'inverse, les méthodes Ogino ou celle du retrait sont déconseillées pour des raisons d’efficacité (pour la méthode du retrait, indice de Pearl de 4% et taux d'échec effectif au USA de 22%[10]). Pourtant, les résultats de ces méthodes ne sont pas toujours différenciés dans les études, ce qui participe à la mauvaise réputations des méthodes d'observation[10]^,[11].

La spermatogenèse est thermodépendante. Elle ne se fait qu'à une température de l'ordre de 35°C, bien inférieure à celle du reste du corps généralement 37°C. Depuis l'antiquité l'effet de la chaleur sur la fertilité masculine est connue. De nombreuses études scientifiques ont démontré l'efficacité et la réversibilité de l'utilisation de la chaleur comme méthode de contraception masculine thermique sous certaines conditions[12]. Il est à noter qu'actuellement quelques hommes la pratique quotidiennement en France à l'aide de la cryptorchidie artificielle.

Depuis 2007, il a été défini le seuil contraceptif masculin. Que ce soit pour une méthode thermique ou hormonale, il est de 1 million de spermatozoïdes/millilitre par éjaculat[13]^,[12]^,[14].

A ce jour la cryptorchidie artificielle ou contraception masculine thermique par remontée testiculaire à l'aide de port d'un dispositif, a été testée sur assez de volontaires pour établir que l'efficacité de la contraception masculine thermique est satisfaisante[12]. En effet, sur les 50 couples suivis durant 537 cycles de grossesse, une seule a été constatée suite à une mauvaise utilisation de la technique[12]. L'indice de Pearl serait donc inférieur à 0,5 et cette contraception peut être considérée comme efficace selon les normes de l'OMS.

Après un rapport sexuel réalisé en l'absence totale ou partielle de contraception, il est possible d'utiliser chez la femme, le plus tôt possible, une contraception dite « d'urgence ». Il existe trois moyens : deux médicaments, un progestatif (pilule du lendemain) et un modulateur de récepteur de la progestérone (pilule du surlendemain), et le dispositif intra-utérin au cuivre. Bien évidemment, ce recours ne peut pas systématiquement remplacer la contraception usuelle. Leur efficacité est variable et dépend entre autres de l'intervalle entre le rapport sexuel et l'utilisation du moyen ou de certaines caractéristiques de la femme comme son poids[15].

La contraception d'urgence fonctionne grâce aux trois mécanismes contraceptifs de la contraception hormonale : elle bloque l'ovulation, épaissit la glaire cervicale, c'est-à-dire qu'elle empêche le passage des spermatozoïdes, et réduit l'épaisseur de l'endomètre (la paroi intérieure de l'utérus), ce qui fait obstacle à la nidation de l’embryon[16]^,[17].

La mesure de l'efficacité d'une méthode de contraception s'établit en mesurant le taux de survenue de grossesse dans une population. On utilise l'indice de Pearl qui est une estimation du risque de grossesse annuel. Selon l'OMS, on estime qu'une contraception est « très efficace » si ce taux est inférieur à 1 (1 % de risque de grossesse par an), « efficace » s'il est entre 1 et 10, et « modérément efficace » s'il est entre 10 et 25[18]. De plus, on doit distinguer l'efficacité dans le cadre d'une utilisation dite « correcte » (ou théorique) et dans le cadre d'une utilisation dite « courante » (ou pratique).

Implant contraceptif

En utilisation correcte, on comptabilise les grossesses uniquement lorsque l'utilisation de la contraception est optimale. Les méthodes très efficaces sont les médicaments (quel que soit leur mode d'administration), les dispositifs intra-utérins, la stérilisation et l'aménorrhée lactationnelle[18]. Les méthodes efficaces sont les méthodes barrières telles que les préservatifs ou le diaphragme (associé au spermicide), le retrait et les méthodes basées sur l'observation du cycle[18]. Les méthodes modérément efficaces sont la cape cervicale et le spermicide utilisé seul[18].

En utilisation courante, on comptabilise toutes les grossesses, que l'utilisation de la contraception soit optimale ou non. L'efficacité mesurée est donc globalement moindre, mais probablement plus proche de la réalité. Les méthodes très efficaces sont l'implant, la stérilisation et les dispositifs intra-utérins[18]. Les méthodes efficaces sont l'aménorrhée lactationnelle et les autres médicaments (en injection, en pilule, en timbre ou en anneau vaginal)[18]. Les méthodes modérément efficaces sont les méthodes barrières telles que les préservatifs ou le diaphragme (associé au spermicide), le retrait et les méthodes basées sur l'observation du cycle[18]. Les méthodes moins efficaces sont la cape cervicale et le spermicide utilisé seul[18].

En France, l'efficacité contraceptive de certaines méthodes a pu être mesurée en utilisation courante ; parmi celles-ci, les méthodes efficaces sont le dispositif intra-utérin, la pilule, le préservatif masculin et les méthodes basées sur l'observation du cycle ; les méthodes modérément efficaces sont le retrait et le spermicide utilisé seul[19]. Les autres méthodes n'ont pas été évaluées spécifiquement en France.

Parmi les méthodes contraceptives, le préservatif masculin est le seul moyen démontré efficace pour lutter contre la transmission des infections sexuellement transmissibles, comme le SIDA ou la gonorrhée[20]^,[21]^,[22]. Concernant le préservatif féminin, une protection similaire est suggérée[23].

En France, la contraception non chirurgicale est légale depuis la loi Neuwirth de 1967[24] ; il en est de même pour la stérilisation contraceptive depuis la loi Aubry de 2001[25]. Concernant les personnes mineures, seule la stérilisation est interdite, tandis que les autres méthodes contraceptives ne sont pas soumises à l'autorité parentale ; c'est le cas depuis la même loi de 2001[25].

La contraception est accessible à la prise en charge par l'assurance maladie depuis 1974[26]. En 2013, la part de remboursement s'élève à : 80 % pour la stérilisation ; 65 % pour certaines pilules, l'implant, l'injection et le dispositif intra-utérin ; et moins de 10 % pour le diaphragme[27]. Les préservatifs, la cape cervicale, le spermicide, certaines pilules, le timbre et l'anneau vaginal ne sont pas remboursés[27].

Depuis le 1^er juillet 2016[28], la contraception des mineures de plus de 15 ans est facilitée par l'accès gratuit à certains examens médicaux préalables à la prescription d'une contraception et à la prise en charge à 100 % de certains moyens de contraception. Les mineures de plus de 15 ans peuvent bénéficier si elles le souhaitent d'une prise en charge anonyme, leurs consultations et obtention de conteptifs n'étant pas mentionnée sur les relevés de remboursement de leurs parents, lorsqu'elles ont encore la qualité d'ayant-droit.

Selon une enquête de l'INSERM et de l'INED en 2010, les femmes ne souhaitant pas de grossesse étaient environ 45 % à utiliser la pilule seule, 21 % le stérilet, 12 % le préservatif seul, 4,6 % la pilule et le préservatif, 4,0 % une autre méthode hormonale (2,6 % l'implant, 1,0 % l'anneau vaginal et 0,4 % le patch), 4,2 % la stérilisation (dont 3,9 % féminine), 6,2 % une autre méthode (retrait, méthode des températures)[29]. Selon la même enquête, les femmes ne souhaitant pas de grossesse étaient 3,1 % à ne pas utiliser de contraception[29].

Variation du taux de recours à la contraception chez la femme dans le monde (hors méthodes naturelles)

Dans le monde, selon une estimation de l'ONU en 2012, la proportion de femmes en couple utilisant un moyen de contraception serait environ de 64 %, avec 71 % des femmes des pays développés, 62 % des femmes des pays en développement et 37 % des femmes des pays les moins avancés[30]. Selon la même estimation, la proportion de femmes en couple n'utilisant pas de contraception alors qu'elles ne souhaitent pas de grossesse serait environ de 12 % dans le monde, avec une proportion respective de 9 % dans les pays développés, 13 % dans les pays en développement et 23 % dans les pays les moins avancés[30].

Selon une estimation de l'ONU de 2009, les femmes en couple seraient 63 % à utiliser une contraception, avec 21,3 % la stérilisation (18,9 % féminine), 14,3 % le dispositif intra-utérin, 12,6 un médicament (8,8 % la pilule, 3,5 % l'injection, 0,3 % l'implant), 7,8 % un dispositif barrière (7,6 % le préservatif masculin), 3,1 % le retrait, 2,9 % l'abstinence périodique et 0,6 % une autre méthode[31].

Selon la même estimation de l'ONU, l'utilisation varie grandement entre les pays ; ainsi, les pays avec la fréquence absolue d'utilisation la plus élevée parmi les femmes en couple seraient la République dominicaine pour la stérilisation féminine (47 % en 2007), le Canada pour la stérilisation masculine (22 % en 2002), le Portugal pour la pilule (59 % en 2006), l'Indonésie pour l'injection (32 % en 2007), l'Ouzbékistan pour le dispositif intra-utérin (50 % en 2006), le Japon pour le préservatif masculin (41 % en 2005), l'Albanie pour le retrait (58 % en 2009) et la Pologne pour l'abstinence périodique (28 % en 1991)[31]. Ces estimations sont évidemment indicatives, vu que le recueil de données est variable d'un pays à l'autre, et que certaines données peuvent être anciennes ou manquer

• Choisir sa contraception, Institut national de prévention et d'éducation pour la santé
• Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme, Haute autorité de santé (France)
• Ressources sur la contraception, Organisation mondiale de la santé
• Cycle Naturel, site dédié au cycle féminin et à la compréhension de ses mécanismes de fertilité.

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