Choléra

C'est la forme typique, avec une incubation courte : de 3 à 7 jours en situation endémique, ou de quelques heures en situation épidémique.

Le début est brutal, sans signes annonciateurs. Avec ou sans douleur abdominale, une diarrhée liquide apparaît, elle est incolore, en « eau-de-riz » (contenant des grumeaux), d'odeur fade (douceâtre et écœurante), et extrêmement abondante (jusqu'à 1 litre par heure). Ces diarrhées incessantes épuisent le malade, elles sont dites en jet ou en fusées, pour devenir quasi-continues, souillant et inondant son environnement immédiat. Ces diarrhées s'accompagnent de vomissements de mêmes caractères[3], ils sont dus à un état d'acidose métabolique lié aux pertes diarrhéiques.

En quelques heures, se constitue un tableau fait d'une asthénie intense ou grande torpeur, une soif majeure que le malade ne peut satisfaire (à cause des vomissements), des crampes musculaires très douloureuses, d'abord des extrémités et des membres, puis de l'abdomen et du thorax.

L'examen montre une grande déshydratation : le malade reste conscient et lucide, mais ses yeux sont vitreux et sa voix inaudible. Le visage est émacié, les globes oculaires sont enfoncés dans des orbites cernées. La langue est rôtie. Au léger pincement, la peau garde un pli cutané très marqué et durable. Le corps est cyanosé et couvert de sueurs froides. Le pouls est rapide et imprenable, la pression artérielle est effondrée, la température cutanée basse (36 °C).

« Le cholérique ressemble en moins de 24 heures au déporté quittant un camp de famine[4] »

L'évolution sans traitement se fait vers la mort par collapsus en moins de 3 jours, quand la déshydratation atteint ou dépasse 12 à 15 % du poids corporel.

Environ 75 % des sujets contaminés ne présentent pas de symptômes, mais le vibrion reste présent dans les selles pendant sept à quatorze jours ; il est évacué dans l’environnement, où il peut contaminer d’autres personnes.

Dans les cas bénins, le choléra se manifeste par une gastro-entérite non fébrile, ou une diarrhée banale de diagnostic difficile. Ce sont des formes de fin d'épidémie, spontanément curables.

Dans le choléra « sec », la mort subite peut survenir par déshydratation aiguë, alors que la diarrhée ne s'est pas encore manifestée (l'intestin est rempli d'eau) ou qu'elle débute à peine[2].

Il existe de nombreuses formes variées, parfois trompeuses, associées ou pas à d'autres pathologies.

La formule de Lapeyssonnie est très souvent citée : « Une diarrhée sévère suivie de vomissements qui tue les adultes en quelques heures est presque toujours un choléra ». La confirmation bactériologique est souvent superflue en pleine période épidémique, mais elle est nécessaire au début pour affirmer les premiers cas, et à la fin lorsque les formes moins graves, devenues plus fréquentes, peuvent se confondre avec d'autres maladies[4].

Le diagnostic exact se fait par culture de germes à partir de selles ou d'écouvillonnage rectal. La culture permet l'identification précise des vibrions, et la réalisation éventuelle d'un antibiogramme[2].

De nouveaux moyens diagnostiques plus rapides deviennent disponibles, comme les tests immunologiques (ELISA) ou de biologie moléculaire (PCR). Il existe aussi des tests très rapides, détectant les vibrions directement dans les selles (tests sur bandelette), mais ces derniers sont encore en cours d'évaluation (non standardisés ou validés en 2015)[5].

Le choléra se diffuse de manière épidémique, il est endémique dans un certain nombre de pays où le système d'assainissement des eaux est insuffisant. Des cas importés peuvent survenir dans des pays développés, mais ne donnent pas lieu à des épidémies tant que les principes d'hygiène de base sont respectés et les infrastructures intactes (accès à l'eau potable, hygiène des sanitaires, séparation eau potable et eaux usées, traitement des eaux usées, etc.)[6].

La maladie se développe principalement dans des conditions de vie défavorables : fortes concentrations humaines, hygiène et assainissement de l'eau insuffisants, et circonstances aggravantes d'insécurité (catastrophes naturelles, conflits armés, déplacements de réfugiés, etc.). En 2015, l'OMS estime à 2,4 milliards, le nombre de personnes dépourvues d'accès suffisants à l'eau potable et/ou à des sanitaires satisfaisants[5].

Deux sérogroupes de V. choleræ, les sérogroupes 01 et 0139, peuvent causer des flambées épidémiques. Les principaux réservoirs sont l’Homme et les milieux aquatiques propices à la prolifération d’algues (phytoplancton) comme l’eau saumâtre et les estuaires. De récentes études indiquent que le réchauffement climatique et l'eutrophisation anthropique pourraient créer un environnement favorable à V. choleræ et augmenter la fréquence de la maladie dans les zones vulnérables[7]^,[8]. La plupart des flambées épidémiques sont dues au sérogroupe 01. Le sérogroupe 0139, mis en évidence pour la première fois en 1992 au Bangladesh, possède les mêmes facteurs de virulence que le 01 et le tableau clinique est similaire. Le vibrion 0139 n’a actuellement été signalé qu’en Asie du Sud-Est et en Asie de l’Est, mais il est ignoré s’il s’étendra à d’autres régions. Il est recommandé d’exercer une surveillance épidémiologique attentive, voire de la renforcer. D’autres souches que les vibrions 01 et 0139 peuvent provoquer une diarrhée modérée, mais pas d’épidémies[9].

En 2015, 42 pays ont notifié un total cumulé de 172 454 cas, avec 1 304 décès, soit une baisse de 9 % du nombre des cas par rapport à 2014. 5 pays représentent à eux seuls 80 % des cas : Afghanistan, Haïti, Kenya, République démocratique du Congo et la Tanzanie. L'incidence réelle est très probablement supérieure, l'OMS l'estime à 1,3 à 4 millions de cas par an dans le monde, dont 21 000 à 143 000 décès[10]. Sur les 1 304 décès notifiés en 2015, 937 sont survenus en Afrique, 30 en Asie et 337 aux Amériques (tous de l'île d'Hispaniola — Haïti et Saint-Domingue)[11].

En Europe, toujours en 2015, six pays ont signalé 22 cas importés : France, Norvège et Suède (un cas chacun), Espagne et Suisse (deux cas chacun), et le Royaume-Uni (15 cas)[11].

En France, les mesures d’hygiène collective et individuelle ont fait disparaître le choléra, hors Guyane et Mayotte, où des épidémies sporadiques et limitées peuvent encore survenir). Entre 0 et 2 cas importés de choléra (chez des voyageurs de retour de zone d’endémie) sont déclarés chaque année en France métropolitaine depuis 2000. L’alerte a lieu à partir d'un seul cas[12].

Dans les années 1980 la quasi-totalité (95 %) des patients se contaminaient au Maghreb, depuis 2000 les cas proviennent principalement d’Asie et d’Afrique de l’Ouest. En France, le risque de transmission secondaire semble très faible. En milieu de soins, le respect des précautions usuelles suffit pour éviter ce risque[12].

Depuis le début du XXI^e siècle, c'est en Afrique, où le choléra sévit désormais de façon endémique, que la situation est la plus préoccupante aujourd'hui. Une épidémie s'est aussi déclarée à Kaboul après l'occupation américaine de l'Afghanistan ; plus de 2 000 cas étaient recensés dans la capitale afghane en juin 2005[13]. Une épidémie de choléra touche Haïti à l'automne 2010 où, le 25 novembre, il est annoncé 1 500 morts et 23 000 personnes contaminées[14].

Au Yémen, une épidémie provoque plus de 1 500 morts et au moins 300 000 personnes infectées pour les mois de mai et juin 2017[15], alors que la situation pourrait sensiblement s'aggraver dans les mois à venir, prévient l'Organisation mondiale de la santé. La situation étant principalement critique dans les régions sous contrôle rebelle, en raison du blocage des voies d’approvisionnement par l'Arabie saoudite et des bombardements menés par l'aviation saoudienne[16]. En Algérie, plus de 43 cas ont été relevés dans les régions environnantes de la capitale Alger, reconnue par le ministère de la santé au cours du mois d'août 2018 [17].

La première description historique par un Européen est faite en 1503 par un officier de Vasco de Gama, qui décrit une épidémie de diarrhées cataclysmiques rapidement mortelles (en 8 heures) et provoquant 20 000 morts à Calicut, en Inde. Limitées initialement à l'Asie (Inde, Chine et Indonésie), les épidémies se développent au XIX^e siècle en véritables pandémies qui atteignent le Moyen-Orient, l'Europe et les Amériques.

Sept pandémies sont recensées :

• première pandémie (1817-1825) : partie de l'Asie elle touche l'Afrique orientale et à partir de 1823 l'Asie Mineure et dans la foulée, la Russie, et l'Europe.
• deuxième pandémie de choléra (1826-1841) : naît en Inde vers 1826 et affecte le reste du monde, en plusieurs vagues, jusqu'au milieu du xix^e siècle.
• troisième pandémie (1846-1861) : l'épidémie partie de la Chine touche le Maghreb (en particulier l'Algérie) puis l'Europe.
• quatrième pandémie (1863-1876) : elle touche l'Europe du Nord, la Belgique en 1866, puis la France, l'Afrique du Nord et l'Amérique du Sud.
• cinquième pandémie (1883-1896) : l'épidémie diffuse à partir de l'Inde vers l'est et l'ouest sur plusieurs continents.
• sixième pandémie (1899-1923) : à partir de l'Asie, l'épidémie se répand en Russie et de là en Europe centrale et occidentale.
• septième pandémie (depuis 1961) : la septième pandémie, partie de l'Indonésie en 1961, envahit l'Asie (1962), puis le Moyen-Orient et une partie de l'Europe (1965), et s'étend ensuite en 1970 au continent africain, et en 1991 à l'Amérique latine.

Les six pandémies observées ont fait des millions de morts en Europe, en Afrique et dans les Amériques. La septième pandémie, qui a commencé en 1961, sévit encore au début du XXI^e siècle. La maladie est désormais endémique dans de nombreux pays et il est impossible actuellement d’éliminer l’agent pathogène dans l’environnement.

Choléra, l'aspect d'une diarrhée.

Au début du XIX^e siècle, l'Occident n'avait pas l'expérience d'épidémies de choléra, soit que la maladie n'y ait jamais eu cours sous cette forme, soit qu'elle n'y ait jamais été repérée. Les médecins connaissaient certes sous l'appellation de choléra, héritée des anciens, une maladie présentant des symptômes comparables à celle qui leur arrivait. La question se posa alors si ce choléra asiatique ou indien était identique aux formes connues appelées choléra nostras (ou encore choléra européen, choléra morbus de Sydenham, choléra anglais de Graves, choléra sporadique). On distinguait parfois encore quatre formes de choléra : la cholérine bénigne, le choléra franc guérissable, le choléra ataxique, généralement fatal, et le choléra foudroyant, toujours mortel[23]. Il faudra attendre les travaux de Robert Koch pour avoir des éléments de réponse : le choléra nostras qui survient dans les pays dits industrialisés vers la fin de l’été n'est pas transmissible d'individu à individu et les déjections humaines ne contiennent pas le vibrion responsable du choléra indien ; c'est une gastro-entérite aiguë due à une salmonelle[24].

En 1849, lors d'une épidémie de choléra qui touche la ville de Virton, le docteur Tilman décrit la symptomatologie :

« L’invasion du Choléra avait lieu vers les deux-trois heures du matin ou au commencement du jour sous l’apparence d’une indigestion. Aux vomissements de liquide blanchâtre succédaient des selles de même nature. Lorsque le cas était foudroyant, on voyait bientôt le pouls ralentir, les yeux s’enfoncer de plus en plus dans les orbites, la chaleur du corps diminuer, la peau se cyanoser, un malaise général et insupportable se manifester. Les crampes dans les bras et les jambes torturaient le malade. Une soif ardente le dévorait, le pouls cessait de battre, les urines se supprimaient et si on ne parvenait pas à dompter la maladie, le corps se couvrait d’une sueur froide et visqueuse, la respiration se ralentissait, la voix s’affaiblissait et la vie s’éteignait souvent sans agonie. Cependant, le patient conservait la présence d’esprit jusqu’au dernier moment et quelques fois, quand il n’était pas tourmenté par les crampes et les vomissements, il paraissait voir avec calme et sans inquiétude arriver la fin de son existence »[25]

En 1831, Alexandre Moreau de Jonnès, après avoir examiné une longue série d'observations sur les manifestations du choléra en Inde et au Moyen-Orient, publie son rapport au conseil supérieur de santé sur le choléra-morbus pestilentiel (il avait fait connaître ses opinions depuis 1820). Il y avance le caractère contagieux de la maladie, dont les causes ne résident pas, selon lui, dans l'environnement – ainsi que les théories classiques de l'épidémie le soutenaient alors – mais dans l'action d'un germe qui « possède le pouvoir de se développer et de se reproduire comme des êtres organisés » (il parle toutefois toujours d'émanation gazéiforme, d'effluve qui affecterait l'Homme, notamment par la respiration). Au début, la thèse de Moreau de Jonnès paraît dominer à l'Académie de Médecine comme à l'Académie des Sciences. Elle y rencontrera toutefois bientôt l'opposition de celle développée par un médecin moscovite, Jachnichen, qui finit par s'y imposer : la nécessité du maintien de relations commerciales internationales aura pesé en faveur de cette thèse de la non-contagiosité.

En 1832, Joseph Marc Limouzin-Lamothe, pharmacien à Albi, voit la « cause essentielle et primitive » du choléra morbus dans des « animalcules ou atomes cholériques[26] ».

En 1835, le médecin Jacques-Martin Berthelot propose une analyse détaillée de ses observations sur le terrain durant la pandémie de choléra asiatique qui touche Paris en 1832 et 1833. Son analyse est publiée dans un livre qui fait dès sa sortie l'intérêt de l'Institut[27].

En septembre 1849, une série d'articles du Times passait en revue les différentes théories expliquant la propagation de la maladie parmi lesquelles la théorie tellurique défendue par Max von Pettenkofer, la théorie électrique, la théorie ozonique et aussi la théorie zymotique qui s'appuie sur les travaux de Justus von Liebig[28]. C'est en cette même année 1849 qu'un médecin londonien John Snow fait connaître son opinion dans la première édition de son ouvrage intitulé On the Mode of Communication of Cholera où il désigne l'eau comme unique voie de transmission de la maladie. C'est d'ailleurs l'unique originalité de ce premier ouvrage qui atteste d'ailleurs encore d'une forte influence des idées de Liebig[29]. Nonobstant, ces premiers écrits rencontrent le scepticisme de ses contemporains. Dans la deuxième édition de 1854, largement remaniée, Snow, s'appuyant sur l'exemple de la variole et de la syphilis, émet l'hypothèse d'une sorte d'animalcule qui, ingéré, se développerait dans les intestins avant d'être évacué par les selles.

Après l'épidémie de 1849, le Parlement britannique exigea par le Metropolis Water Act de 1852, que toute l'eau de Londres fût passée avant distribution au travers de filtres de sable lents. L'utilité de cette méthode sera démontrée en 1892 lorsque la ville d'Altona qui y recourait fut épargnée par le choléra qui frappait pourtant durement la ville voisine de Hambourg[30].

En 1883, alertés par la nouvelle d'une épidémie de choléra en Égypte et craignant que celle-ci n'atteigne ultérieurement l'Europe, les gouvernements français et allemand y envoient chacun une mission d'étude[31]. La commission française composée de Roux, Nocard, Strauss et Thuillier (qui succombera à l'épidémie) – la « mission Pasteur » – s'efforça de reproduire la maladie chez l'animal – ce qui est impossible, les animaux étant généralement réfractaires à la maladie. Cependant, en 1884, le D^r Vincent Richards, chirurgien en poste à Gualundo (en) dans l'actuel Bangladesh, réussit à inoculer la maladie à un porc.

C'est à l'équipe dirigée par Robert Koch et Gaffky (en) qu'il reviendra d'identifier le bacille. Avant Koch, en plus de Pacini, d'autres savants avaient déjà probablement observé l'agent du choléra, comme Arthur Hassal (1854), ou Pouchet, Leyden (1866), Bruberger (1867) ou bien encore Julius M. Klob (1867). Les résultats obtenus par l'équipe allemande à Alexandrie, pour prometteurs qu'ils aient été, n'aboutirent pas à une conclusion définitive ; l'épidémie d'Égypte arrivant à sa fin, Koch gagne alors Calcutta d'où il enverra une dépêche le 4 février 1884 annonçant le succès de sa mission. Il fait la démonstration que ce germe qu'il nomme Komma Bacillus en référence à sa forme – il a la forme d'une virgule[32] – est bien la cause de la maladie et non une conséquence, ainsi que le soutenait Hass[33]. La découverte de Koch n'emporta toutefois pas immédiatement l'adhésion de la communauté scientifique. D'abord, il ne fut pas toujours possible de mettre en évidence la présence du bacille virgule chez certains malades décédés du choléra. En outre des chercheurs, tels J. Prior et Dittmar Finkler, montrèrent que des vibrions comparables au V.Choleræ – tenu par Koch comme l'unique agent responsable du choléra – pouvaient avoir un rôle étiologique important dans les affections gastro-intestinales. Les responsables britanniques en Inde, Klein et Gibbes, recoururent avec constance à ce dernier argument[34]. Les recherches de laboratoire s'évertuèrent ainsi à distinguer les vibrions cholériques authentiques des vibrions pseudocholériques[35].

Lors de sa première conférence à Berlin en 1884, Koch ne prit pas en considération le symptôme pourtant principal du choléra, la diarrhée, expliquant que le bacille devait produire un poison qui avait un effet paralysant sur le système cardiovasculaire. Dans sa seconde conférence de Berlin, en 1885, il suggéra que le poison devait appartenir à la catégorie – désormais abandonnée – des ptomaïnes récemment postulée par Brieger[36].

Il revint à Gaffky de rédiger le compte rendu détaillé de ces voyages et de leurs résultats scientifiques dans Arbeiten aus dem Kaiserlichen Gesundheitsamte publiés en 1887.

En 1885, Nicati et Rietsch publièrent une note sur l'atténuation du bacille cholérique ; c'est cependant le Catalan Jaume Ferran i Clua qui eut l'initiative du premier vaccin anticholérique en 1885[37]^,[38]. Si l'on excepte les vaccinations antivarioliques, Jaume Ferran i Clua fut ainsi à l'origine de la première campagne de vaccination humaine à grande échelle. En 1889, l’une des cinq grandes pandémies de choléra du xix^e siècle ravage l’Asie et l’Europe. Nombre de médecins et biologistes dont Jaume Ferran i Clua doutent qu’il soit le seul responsable de la maladie. A l'Institut Pasteur, Haffkine axe ses recherches sur le développement d’un vaccin contre le choléra. Il produit une forme atténuée de la bactérie moins virulente et se l’inocule au risque de sa vie, le 18 juillet 1892. Les résultats positifs de cette expérience sont publiés le 30 juillet à la Société linnéenne de Londres mais sa découverte, qui provoque un retentissement enthousiaste dans la presse, doit encore faire son chemin parmi ses collègues, y compris par Metchnikov et par Pasteur, et au sein des instances médicales officielles en France, Allemagne et Russie[39].

Le 7 octobre 1892, en plein épisode épidémique de Hambourg, Max von Pettenkofer, un hygiéniste allemand renommé, qui s'opposait à l'idée que les germes en eux-mêmes puissent être seule cause de la maladie, but en public un verre infecté de bacilles après avoir pris soin de neutraliser son acidité gastrique avec un verre de bicarbonate de soude. Il n'eut à souffrir que de diarrhée légère, sans plus[28]. Son disciple Rudolph Emmerich (en) eut en revanche des soucis intestinaux plus sérieux pendant quatre jours avant de se rétablir. Ils tirèrent argument de cette issue pour réaffirmer leurs conceptions[40]. MacNamara avait déjà montré en 1876 mais de manière moins spectaculaire et surtout sans en tirer les mêmes conclusions que Pettenkofer, que l'ingestion de produits contaminés par V. Choleræ n'était pas toujours suivie de manifestations cliniques de l'infection[37].

En 1894, Richard Friedrich Johannes Pfeiffer (en), à la suite des travaux de Cantani de 1886[37], découvre une substance toxique issue de la destruction de la membrane de V. Choleræ : il forge le concept d'endotoxine. Il faut noter que ces toxines ne produisaient pourtant pas les symptômes diarrhéiques observé chez les cholériques[36]. Jusqu'au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, le dogme sur ce point sera que le bacille ne secrète pas d'exotoxine[37].

En 1894, Metchnikoff montre que la présence dans l'intestin de bactéries antagonistes pouvait empêcher le développement de la maladie[41]^,[42]. Une observation analogue avait déjà été faite par Emmerich en 1877[43].

En 1896, Ernest Hanbury Hankin (en), bactériologiste britannique, publie L'Action bactéricide des eaux de la Jumna et du Gange sur le vibrion du choléra[44]. En 1931 Félix d'Hérelle et Giorgi Eliava (en) commercialisent les premiers phages anti-choléra à Tbilissi[45]. En 1906, à Manille, Richard Pearson Strong (en) inocule un vaccin expérimental – accidentellement contaminé par le bacille de la peste – à des condamnés à mort. Trois hommes en décèdent ; l'affaire remonte au Sénat américain mais n'affectera finalement pas Strong[46]. En 1912 il conduit encore des expériences similaires sur des prisonniers concernant le béribéri[47].

Entre 1907 et 1920, Sir Leonard Rogers développera en Inde l'hydratation par intraveineuse de sérum hypertonique, faisant alors passer le taux de létalité du choléra – du moins concernant les victimes pouvant bénéficier de ce traitement en structure hospitalière – de 60-70 % à 30 %[48]. Il avait été précédé dans cette voie d'abord par Jachnichen en 1830 mais surtout en 1832 par le D^r Thomas Latta (en) qui s'appuyait sur les analyses du D^r William B. O'Shaughnessy (en). La méthode du D^r Latta, trop incertaine, fut rejetée puis oubliée (les perfusions intraveineuses d’eau salée non stérile, pratiquées avec des plumes d’oie, si elles amélioraient l’état des patients, pouvaient également entraîner de graves thromboses et phlébites suppurées).

En 1911, une épidémie de choléra est enrayée à Marseille dans un asile par la javellisation de l'eau (Koch avait démontré en 1881 l'action antibactérienne de l'hypochlorite de sodium).

Dans les années 1950, les professeurs Sambhu Nath De (en), à Calcutta, et N.K. Dutta, à Bombay, font concurremment la démonstration que V. Choleræ produit une puissante exotoxine, ce qui allait à l'encontre de ce qui était cru alors fermement établi, et ce, depuis les travaux de Virchow (Il faut signaler toutefois que Gallut et Grabar avaient déjà isolé une toxine en 1942). Grâce à la découverte d'un modèle expérimental animal, De et Dutta réussirent à soumettre V.Choleræ au troisième postulat de Koch[49]. Le caractère hétérodoxe de ces travaux, probablement allié à la nationalité des chercheurs, ont retardé la reconnaissance de cette découverte[50]. La toxine – appelée la choléragène – est purifiée et cristallisée par Richard Finkelstein (de) en 1969[51]. Cette conception entièrement renouvelée a notamment permis le développement de la thérapie par réhydratation orale.

Rita Colwell a démontré que certaines bactéries, dont le vibrio choleræ, peuvent être présentes dans des environnements naturels à un stade dormant tout en pouvant se transformer en état infectieux sous certaines conditions. Le 30 mars 2010 elle reçoit le Stockholm Water Prize en reconnaissance de ses travaux.

• Patrice Bourdelais et Jean-Yves Raulot, Une peur bleue, histoire du choléra en France, 1832-1854, Paris, Payot, 1987.
• La Peste ou le choléra. Récits de deux épidémies en Mayenne (16^e et 19^e s.). Archives départementales de la Mayenne. 1993.
• Françoise Hildesheimer, Fléaux et société : de la Grande Peste au choléra (XIV^e-XIX^e s.), 1993.

• Arles au XIX^e siècle
• Choléra à Marseille
• Deuxième pandémie de choléra (1826-1841)
• Épidémie de choléra
• Liste des maladies infectieuses
• Maladie hydrique

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• Cours de bactériologie médicale.

• « Le choléra à Mayotte », 2001.

• Anaïs Bazin (1797-1850), Le Choléra-Morbus à Paris, 1832.
• Un dossier de l'OMS sur le choléra.

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