Cancer du col utérin
Cet article ne traite que des formes invasives des cancers du col de l'utérus. Pour la forme dite in situ voir l'article Dysplasie cervicale
Cancer du col utérin
| Spécialité | Oncologie |
|---|
| CISP-2 | X75 |
|---|---|
| CIM-10 | C53 |
| CIM-9 | 180 |
| OMIM | 603956 |
| DiseasesDB | 2278 |
| MedlinePlus | 000893 |
| eMedicine | 253513 et 402329 |
| eMedicine | med/324 radio/140 |
| MeSH | D002583 |
Le cancer du col utérin est un cancer qui se développe à partir de l'épithélium du col de l'utérus. Le cancer du col de l'utérus est la deuxième forme la plus fréquente de cancer chez les femmes à l’échelle mondiale après le cancer du sein. Ce cancer est directement en rapport avec l'activité sexuelle, il est en effet causé à 99 % par le papillomavirus humain (HPV)[1],[2], un virus sexuellement transmissible.
Le dépistage des lésions précancéreuses est possible grâce à la pratique du frottis de dépistage. La découverte des lésions précancéreuses et notamment des dysplasies sévères ou carcinome in situ permet un traitement assurant une guérison de la patiente avec un très faible taux de récidive.
Épidémiologie
Le cancer du col est la 1re cause de mortalité par cancer chez la femme dans de nombreux pays du tiers monde et représente 20 à 30 % des cancers de la femme dans ces pays contre 4 à 6 % des cancers féminins en Amérique du Nord et Europe.
Grâce à une amélioration des traitements anticancéreux, la mortalité associée tend à diminuer, notamment dans les pays riches, mais il représente la seconde cause des cancers féminins dans le monde avec près de 400 000 nouveaux cas annuels et son incidence est en faible augmentation[3]. Il est responsable de près de 200 000 décès annuels[4], dont plus des trois quarts dans les pays du tiers monde.
Il a la particularité de toucher la femme relativement jeune, ce qui en fait le cancer responsable de la perte de plus d'années de vie dans le tiers monde[5].
Son aspect MST semble avoir été sous-estimé en raison d'une sous estimation de l'importance des infections à papillomavirus[6]. De même ses liens avec le tabagisme ont pu être mésestimés ou avoir fait durant quelque temps l'objet de biais d'observation[7].
En France, l'incidence standardisée du cancer du col est de 9,5/100 000 en 1990 avec une mortalité de 3,5/100 000 et en 2011, le nombre de nouveaux cas estimés est de 2 810[8].
L'étude de l'évolution de la survie nette à 5 ans donne les chiffres suivants :
- 1990 : 68 % ;
- 2002 : 64 % ;
- 2011 : 66 %[8].
Le dépistage de masse par frottis cervico-vaginaux permet le diagnostic, et le traitement, des lésions tumorales peu avancées. Il contribue à une diminution de la mortalité de l'ordre de 50 %. Le dépistage basé sur la recherche du papillomavirus humain pourrait donner des résultats meilleurs que ceux du frottis pour le dépistage des cancers invasifs[9].
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risques sont identifiés :
- Les papillomavirus humains (notamment HPV16 et HPV18) jouent un rôle épidémiologique[10],[11],[12] majeur (et peut-être croissant) dans la maladie : ils sont présents dans 80 % des cancers du col de l’utérus et des lésions in situ de haut grade. La découverte du rôle de ces virus dans ce cancer valut à Harald zur Hausen le Prix Nobel de médecine 2008.
En novembre 2010, la revue Lancet Oncology a publié les résultats d'une étude montrant que huit types de papillomavirus sont responsables de 90 % des cas de cancer du col de l'utérus[13]. - La pilule (contraception par œstroprogestatifs) induit une majoration modérée du risque de développer un cancer du col utérin[14] (augmentation du risque inférieure à 1 %).
- Le VIH/SIDA : le cancer du col chez une patiente séropositive pour le VIH pourrait être plus agressif et moins sensible au traitement.
- L'alcoolisme
- Le tabagisme : plusieurs études ont montré que fumer augmente très significativement le risque de plusieurs cancers[15], dont certains types de cancers du col[16],[17] ; 18 % des adenocarcinomes du col et 43 % des carcinome squameux se déclarent chez des fumeurs (pour 22 % des cas-contrôles étant fumeurs). Mais fumer n'a pas le même effet selon le type de cancer considéré : le tabac augmente le risque de carcinome squameux tout en diminuant légèrement celui de développer un adénocarcinome du col (de même si l'on se limite aux cancers associés au HPV), ce qui confirme que les co-facteurs étiologiques varient selon le type de cancer[18] ; les composés toxiques libérés par le tabac pourraient diminuer l'immunité des parois utérines et favoriser l'infection par les papillomavirus humains puis la néoplasie[19].
À l'inverse, l'utilisation d'un stérilet dispositif intra-utérin ou DIU) durant la vie diminuerait de moitié le risque de développer un cancer du col de l'utérus (carcinome épidermoïde, adénosquameux ou adénocarcinome). En revanche, le risque de cancer ne semble pas lié à la durée d'utilisation du DIU. De plus, son port ne modifie pas la prévalence de l'infection par le HPV. Plusieurs hypothèses explicatives, non exclusives, ont été avancées. Notamment, des lésions induites par la mise en place, le port et/ou le retrait d'un DIU pourraient induire une réaction inflammatoire à bas bruit et/ou une réaction immunitaire cellulaire qui enrayerait le processus de cancérisation[20] ;
Prévention
La prévention du cancer invasif repose sur le dépistage des lésions précancéreuses par la pratique régulière de frottis. Le rythme de ces derniers dépendent des recommandations de chaque pays. Aux États-Unis, il est conseillé de faire un frottis tous les deux ans à partir de l'âge de 21 ans, l'intervalle étant allongé à trois ans en cas de trois tests successifs négatifs[21].
Le vaccin contre les papillomavirus permet une diminution des cancers intra épithéliaux du col de l'utérus[22]. La commercialisation du premier vaccin anti HPV en 2006 est une étape importante dans la lutte contre le carcinome épidermoïde du col de l'utérus.
Le carraghénane extrait d'algues rouges est cent fois plus efficace in vitro sur le papillomavirus que le meilleur inhibiteur de ce virus actuellement sur le marché. Son efficacité chez la femme reste cependant à être démontrée[23].
Une étude de l'Institut national du cancer de janvier 2015 a démontré que 90 % des cancers du col de l'utérus sont susceptibles d'être évités grâce à un frottis effectué tous les trois ans[24].
Types histologiques
Il existe deux types principaux de cancer du col utérin[25] :
- dans deux tiers des cas il s'agit d'un carcinome épidermoïde qui se développe à partir du revêtement épithélial du col ;
- dans moins d'un quart des cas, il s'agit d'un adénocarcinome qui se développe à partir du revêtement glandulaire du col.
Clinique
Signes fonctionnels
Le principal signe est un saignement par les voies génitales, provoqué le plus souvent lors d'un rapport sexuel, et ce, en dehors de la période des règles. Mais tout saignement anormal, quelles que soient ses caractéristiques, peut révéler un cancer.
Des écoulements vaginaux sont aussi une manifestation surtout en cas d'infection surajoutée.
La douleur est très tardive.
Examen clinique
Aux stades avancés, à l'examen au spéculum, on voit une lésion soit bourgeonnante soit ulcérante du col de l'utérus ou même parfois ulcéro-bourgeonnante. Le toucher vaginal permettra d'évaluer l'extension du cancer au-delà du col de l'utérus : vagin, paroi latérale du col de l'utérus, cul-de-sac latéral du vagin à travers lequel on palpe les paramètres qui peuvent aussi être envahis, vessie et rectum (au toucher rectal).
En cas de lésion non visible, la colposcopie permet de retrouver la lésion et dirigera la biopsie.
La biopsie de la lésion est l'examen clé du diagnostic et confirme le caractère invasif du cancer, son type histologique et son grade de différenciation.
Extension
Avant tout traitement, il est nécessaire de déterminer le volume du cancer. En effet, le pronostic est directement en rapport avec le volume. En fonction du volume, certains traitements s'avèrent inutiles car ils ne permettent pas une survie plus prolongée.
L'imagerie à résonance magnétique, lors de l'étude des voies urinaires, permet de bien voir les adénopathies ; mais si ces dernières sont de petite taille, elle ne permet pas bien de discriminer les ganglions normaux des ganglions envahis. La tomographie à émission de positrons, couplée à la tomodensitométrie (scanner), semble être une technique prometteuse dans ces cas[26].
Classification
Il existe plusieurs classifications permettant de proposer un traitement :
- classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens[27], appelé « classification FIGO » ;
- classification TNM ;
- classification du MD Anderson Cancer Center ;
- classification de l’Institut Gustave-Roussy.
Ces classifications sont essentiellement cliniques et ne prennent pas en compte les résultats des examens d'imagerie.
Classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens
| Stade | Description |
|---|---|
| 0 | Carcinome in situ |
| I | Carcinome limité au col |
| IA | Carcinome invasif préclinique Toute lésion macroscopique est un stade IB |
| IA1 | Invasion du stroma inférieur à 3 mm en profondeur et inférieur à 7 mm horizontalement |
| IA2 | Invasion du stroma entre 3 et 5 mm en profondeur et inférieur à 7 mm horizontalement |
| IB | Tumeur limitée au col mais supérieur à un IA2 |
| IB1 | Tumeur limitée au col de moins de 4 cm |
| IB2 | Tumeur limitée au col de plus de 4 cm |
| II | Tumeur dépassant le col mais n'atteignant pas la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin |
| IIA | Sans envahissement du paramètre |
| IIB | Avec envahissement du paramètre |
| III | Lésion atteignant la paroi pelvienne et/ou le tiers inférieur du vagin |
| IIIA | Lésion atteignant le tiers inférieur du vagin sans atteindre la paroi pelvienne |
| IIIB | Lésion atteignant la paroi pelvienne et/ou présence d'une hydronéphrose |
| IV | Tumeur dépassant le pelvis ou atteignant la vessie ou le rectum |
| IVA | Lésion atteignant la vessie ou le rectum |
| IVB | Métastase à distance |
Traitements
Le traitement d'un cancer relève, le plus souvent, d'établissements spécialisés et expérimentés. Il n'existe pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement. Enfin, la rapidité de l'évolution des connaissances médicales impose le recours à des médecins bénéficiant d'une formation médicale adaptée.
Moyens
Chirurgie
Deux gestes sont possibles :
- le traitement chirurgical de base est l’hystérectomie élargie, c'est-à-dire l'ablation de l'utérus en totalité, des trompes et des ovaires. Une trachélectomie élargie peut également être considérée. Dans les formes très localisées et chez les femmes jeunes, peut se discuter une conservation ovarienne ;
- l'ablation des ganglions lymphatiques ou lymphadénectomie pelvienne.
Radiothérapie
Plusieurs types de radiothérapies sont disponibles :
- la radiothérapie externe utilise des photons d’énergie égale ou supérieure à 10 MeV après réalisation d'un calcul de dose sur une tomodensitométrie de planification ;
- radiothérapie par le vagin ou curiethérapie endocavitaire. Ce traitement est un standard avec l'utilisation de curiethérapie à bas débit de dose.
Chimiothérapie
Selon le stade du cancer, la chimiothérapie pourra être utilisée en association avec la radiothérapie. Elle est aussi le seul moyen thérapeutique en cas de survenue de métastases.
Laser
En cas de lésion même de haut grade mais à condition qu'elle ne touche pas l'endocol et soit totalement visible à la colposcopie, un traitement par laser peut être proposé, qui permettra de détruire la lésion[28].
Indications
Il est impossible de résumer les différentes modalités de traitement d'un cancer du col de l'utérus.
Globalement seuls les cancers de petite taille peuvent bénéficier d'un traitement uniquement chirurgical. Pour les cancers plus volumineux, certains pays utilisent un traitement uniquement par radiothérapie, d'autres une combinaison de la chirurgie et de la radiothérapie
La récidive d'un cancer, malgré un traitement chirurgical bien conduit, est une éventualité grave avec un pronostic mauvais[25].
Surveillance
En fin du traitement, l'efficacité de ce dernier est évalué par un examen clinique accompagné d'une urographie intra-veineuse. La surveillance consiste en la réalisation tous les 6 mois d'un examen gynécologique et clinique complet, avec, tous les ans, la réalisation d'une échographie rénale et d'un frottis cervical.
La recherche
Une étude américaine récente mis en évidence une action bénéfique d'un type particulier de champignon appelé le Shiitake Japonais comme protecteur contre le papillomavirus humain et réduit la prolifération tumorale du cancer du col l'utérus[29]
Notes et références
- 20 minutes - Papillomavirus, l'OMS recommande la vaccination dès 9 ans - Par ailleurs le dépistage à partir de 18 ans des infections au papillomavirus, responsable de 99 % des cancers du col de l'utérus qui tue plus de 270 000 femmes par an, pourra se faire tous les cinq ans en cas de résultats négatifs, contre deux ans actuellement dans de nombreux pays.
- Fondation contre le cancer - Le papillomavirus, qu'est-ce exactement ? - Plus de 99 % des cancers du col de l'utérus sont provoqués par une infection chronique par papillomavirus.
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- Infections à papillomavirus Etat des connaissances, pratiques et prévention vaccinale, Joseph Monsonego, éd. Springer (2006)
- FARHI. A, Cancer du col utérin : vertus du champignon Shiitake. CommentGuerir. Mars 2014.
Voir aussi
Source
- Les Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer sur le cancer du col de l'utérus.
