Arthrose

De petits traumatismes répétés ou un surpoids chronique peuvent contribuer à une fissuration de la surface vers la profondeur du tissu cartilagineux. Cette fissuration est initiée par des phénomènes mécaniques (cas de la hanche et du genou), mais elle est également favorisée ou entretenue par des altérations biochimiques de la structure du cartilage.

Schématiquement, on peut considérer que ce type d'arthrose résulte d'abord :

• de contraintes physiques anormales sur un cartilage normal (on n'en est cependant pas certain) ;
• de contraintes physiques normales sur un cartilage anormal ;
• de la conjonction des deux situations précédentes.

L'obésité (ou le simple surpoids) devrait logiquement favoriser le risque d'apparition de l'arthrose des hanches[5] et des genoux mais des éléments contradictoires existent concernant les relations de cause à effet :

• L'arthrose des genoux semble prédisposer à une arthrose des mains[6]^,[7]^,[8]. ;
• l'articulation de la cheville, pourtant elle aussi soumise à rude épreuve, n'est presque jamais altérée chez les personnes souffrant d’obésité ^{[réf. souhaitée]}
• les personnes obèses développent souvent une arthrose des doigts de la main dont les articulations ne sont pourtant pas chez eux les plus sollicitées ; Les adipokines pourraient être en cause[4].

On commence pour ces raisons à parler d'arthroses métaboliques « englobant le lien avec ľobésité mais également ľassociation de ľarthrose avec les autres composantes du syndrome métabolique (hypertension artérielle, diabète ou insulino-résistance et dyslipidémie) »[4].

Le fait qu'à partir 50 ans, l'incidence de l'arthrose augmente fortement chez les femmes, bien plus que chez les hommes, suggère un lien avec les changements de certains taux hormones féminines lors de la ménopause.
Une étude ayant porté sur 606 femmes (sur un panel de 1 003 femmes de 45 à 64 ans en traitement hormonal de substitution) a montré que beaucoup des patientes en cours d'hormonothérapie de substitution ont vu après douze mois une amélioration relative (par rapport aux patientes non traitées) de leur arthrose radiologique du genou, ce qui suggère un effet protecteur de cette hormonothérapie, mais cet effet était plus faible pour les articulations de la main, et il n'est pas durable (Il cesse avec la fin du traitement). Le mécanisme de la protection est encore incompris, mais pourrait avoir des implications en termes d'étiopathogenèse (c'est-à-dire de compréhension du mécanisme de la maladie)[9]. Selon une étude (review) de 2009, les preuves d'un effet protecteur significatif sont limitées ou à consolider, sauf pour la coxarthrose, mais les auteurs précisent que la diversité des hormones utilisées pour ces traitements rendent les analyses statistiques difficiles[10]. Il a aussi été constaté que le traitement hormonal de substitution à long terme augmente l'épaisseur de cartilage du genou[11].

Sont suspectés des facteurs :

• généraux : âge, surpoids, ménopause, autres rhumatismes (chondrocalcinose, hyperostose de Forestier…) ;
• génétiques : la notion d'arthrose familiale est bien démontrée pour les arthroses du genou[12], de la hanche et de la main. On parle alors de défauts ou de « vices architecturaux congénitaux »[13] : par exemple, le genu varum qui touche plus fréquemment les hommes (les jambes prennent la forme de parenthèses) et le genu valgum chez les femmes (c'est la déformation inverse des jambes). Certaines mutations sont associés avec un risque plus important de survenue d'arthrose. Elles concernent le gène GDF5 (growth/differentiation factor 5)[14], le gène MCF2L (guanine nucleotide exchange factor DBS)[15], un locus sur le chromosome 7q22[16]. D'autres mutations ont été identifiées mais semblent être faiblement impliquées[17] ;
• locaux :
  • traumatismes importants ou faibles à répétition (travaux pénibles, sports violents, lésion du ménisque… notamment pour les footballeurs c'est l'arthrose du pied) ;
  • anomalie de position de l'articulation (scoliose, malformation de la hanche…). Le dépistage des anomalies congénitales articulaires , suivi d'une correction dès l'enfance, est d'une importance capitale pour éviter l'apparition d'une arthrose douloureuse à l'âge adulte.
  • autres maladies osseuses ou articulaires localisées (séquelles d'arthrite, séquelles de fractures, maladie de Paget…).

Les causes de l'arthrose ne sont pas encore pleinement élucidées, mais le caractère génétique de l'affection semble prédominant. Il existe des familles d'arthrosiques et parmi les professionnels (Cf. travaux de force, ou microtraumatismes articulaires répétés) et certains sportifs sont plus exposées à l'arthrose que d’autres, tous ne feront pas d'arthrose (en partie en fonction de leur prédisposition génétique). Les femmes en sont plus souvent victimes que les hommes (phénomène qui pourrait aussi être lié au système hormonal).

C'est le temps principal de l'examen du malade. Lui seul est capable de définir les caractéristiques de la douleur ressentie et son « classement » en tant que douleur arthrosique mécanique ou non.

Il consiste en l'examen des articulations douloureuses. Il recherche :

• l'existence d'une douleur provoquée à la palpation ;
• les déformations articulaires ;
• l'amplitude des mouvements restant possibles ;
• la présence d'un épanchement liquidien (genoux).

Deux types de questionnaires types sont parfois utilisés pour apprécier l'importance de la douleur et du handicap :

• les EVA : l'utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient lui-même de chiffrer l'importance de sa douleur et de son handicap. Renouvelée tous les trois ou six mois, l'analyse de ces EVA permet de chiffrer l'amélioration obtenue par le traitement ou, au contraire, de constater l'aggravation de la symptomatologie ;
• les indices fonctionnels : il s'agit de questionnaires spécifiques pour le genou et la hanche (indice de Lequesne) et pour la main (indice de Dreisser). En ce qui concerne l'indice de Lequesne, il peut faciliter la prise de décision chirurgicale, mais évaluer également l'efficacité ou l'échec du traitement proposé.

L'arthrose ne perturbe pas les résultats biologiques. Vitesse de sédimentation, protéines de l'inflammation (CRP) sont normales. À la différence des arthrites, il n'y a pas de syndrome inflammatoire.

Il n'existe aucun marqueur biologique de l'arthrose. Son diagnostic ne peut être que clinique et radiologique.

La radiographie standard, sans préparation, est suffisante au diagnostic de la maladie arthrosique.

Quatre signes radiologiques sont caractéristiques :

• le pincement de l'articulation par destruction du cartilage (diminution de l'épaisseur du cartilage) ;
• une condensation osseuse sous le cartilage ;
• la présence d'excroissances osseuses ou ostéophytes ;
• la présence de géodes (trous à l'emporte-pièce) dans l'os autour de l'articulation.

Il n'y a pas de parallélisme entre l'importance des signes radiographiques et les symptômes ressentis : une arthrose importante sur la radiographie peut rester asymptomatique. Inversement, une arthrose très douloureuse peut ne présenter que de modestes altérations radiologiques.

Elle n'est pratiquée que s’il existe un épanchement liquidien important, notamment au genou.

La formule du liquide recueilli est de type « mécanique » (protéines < 30 g L⁻¹, globules blancs < 1 000 / mm³, polynucléaires < 50 %).

Scintigraphie osseuse, imagerie par résonance magnétique, arthroscanner : tous ces examens sont inutiles pour poser le diagnostic d'arthrose. Ils ne sont utiles que pour des affections articulaires ou osseuses difficiles à voir sur la radiographie. Par exemple, une hanche ou un genou douloureux avec des clichés radiographiques quasi-normaux peut parfois justifier la pratique d'un ou plusieurs de ces examens.

Comme chez l'animal (chien, chat, cheval..) la perte de poids (de masse graisseuse) augmente considérablement le confort des patients, surtout pour les arthroses de la hanche et du genou[18]. L'obésité ou le surpoids semblent être les rares facteurs modifiables de l'incidence ou de la progression de l'arthrose, car il est démontré que « plus l’obésité est précoce, plus le risque sera élevé »[19], et que l'amaigrissement des patients arthrosiques en surpoids retarde l'évolution de la maladie et soulage la douleur[20], pourtant en France en 2010, moins de 50 % des patients disent avoir reçu ce conseil par leur médecin[21].

La mise au repos de l'articulation concernée est indispensable pendant les périodes douloureuses.

L'appareillage (orthèse) permet d'éviter les déformations et de soutenir l'articulation pour prévenir la douleur. On l'utilise notamment pour la mise au repos de l'articulation dans la rhizarthrose (ex : arthrose du pouce).

Il ne faut cependant pas que ce repos soit trop prolongé, car il est ensuite plus difficile de remobiliser l'articulation en cause.

En dehors des périodes très douloureuses, la pratique d'une activité physique adaptée modérée est recommandée : pour les arthroses de la hanche, la bicyclette est préférée à la marche, car elle entretient la musculature en usant moins le cartilage de la hanche qui est déchargée du poids du corps. Pour l'arthrose de la colonne lombaire, certains mouvements de gymnastique sont contre-indiqués.

Les médicaments les plus utilisés dans le traitement de l'arthrose sont :

• les antalgiques simples : le paracétamol, bien qu'encore souvent prescrit, il serait inefficace ou peu efficace - quelle que soit la dose - pour la douleur arthritique. Il ne soulagerait qu'environ 4 % des patients. C'est la conclusion d'une méta-analyse récente qui a porté sur 74 essais contrôlés randomisés comparant l’efficacité du paracétamol et des AINS versus placebo dans la gestion de la douleur arthritique, (58.556 participants, suivis en moyenne sur 12 semaines et jusqu’à un an)[22] ;
• les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : aspirine, diclofénac, tenoxicam, etc. ; Selon une métanalyse récente[23], le diclofénac (150 mg par jour) et/ou l'étoricoxib (30, 60 ou 90 mg par jour) seraient les produits plus efficaces pour réduire la douleur arthritique (jusqu’à 95 % à 100 %) contre 20 % environ pour le paracétamol xxxx ; les AINS ont cependant des effets indésirables ;
• les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) : surtout utilisés en infiltrations intra-articulaires. Ils sont peu utilisés pour l'arthrose banale.
• des médicaments chondroprotecteurs (protecteurs du cartilage) aussi dits « anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente » (AASAL) (glucosamine, chondroïtine, diacérhéine). Ils ne font pas « repousser » le cartilage détruit, mais ralentiraient sa dégradation. La « chondroïtine sodique » par exemple est une molécule utilisée au long cours (traitement de six mois renouvelable), qui inhibe l'élastase (enzyme participant à la dégradation du cartilage). Les effets cliniques sont possibles au bout de quelques semaines de traitement, mais inconstants.
  En France, leur vente a longtemps été retardée, suite à la falsification des premières études devant les faire approuver pour la vente.^{[réf. nécessaire]}.
• acide hyaluronique, comme agent de visco-supplémentation en injections intra-articulaires de produits à base d'acide hyaluronique, par exemple dans le genou[24]^,[25]^,[26]^,[27], dans le but de « lubrifier » l'articulation. Elle est considérée comme sûre si effectuée selon la méthode autorisée aux États-Unis selon une étude de 2013 [28]mais son efficacité reste cependant modérée selon la revue Prescrire (2013)[29] et elle n'est pas une alternative à la chirurgie dans la coxarthrose selon Conrozier & al (2013) [30]. Les injections d'acide hyaluronique ne sont plus remboursées en France depuis Décembre 2017[31].
• La prêle, en phytothérapie : En Chine, une étude en double aveugle a testé le recours à une préparation à base de prêle, concluant à des résultats encourageants [32]. Elle s'utilise seule, en poudre ou en combinaison prêle-cuivre[33]^{[réf. insuffisante]}.
• l'Ozone (en injections intraarticulaires d'ozone). Il ouvre aussi des perspectives d'appoint intéressantes[34]. Toutefois, hormis dans quelques pays (dont l'Allemagne et l'Italie), son efficacité thérapeutique (et sa relative innocuité) ne sont pas encore officiellement reconnues par le corps médical.

• La physiothérapie : elle est utile et souvent indispensable, car elle permet de retarder la survenue de l'ankylose articulaire grâce à la mobilisation de l'articulation. Il est également indispensable, pour soulager l'articulation arthrosique, de renforcer les muscles avoisinants.
  Article détaillé : Physiothérapie.
• Médecine douce : l'arthrose compte parmi les pathologies pour lesquelles les patients font le plus appel aux médecines dites complémentaires, douces, alternatives ou naturelles[35] (chiropratique, ostéopathie, kinésiologie, physiothérapie, massages, cures hydrominérales, acupuncture, électrothérapie)[35].

Le choix de l'une ou de plusieurs de ces thérapies varie selon le contexte scocioculturel et ethnique[36]. Utiles pour lutter contre la douleur, elles n’ont pas démontré leur efficacité sur l’évolution de la maladie.

• Chaleur : sous toutes ses formes (enveloppements, bains…), elle atténue sensiblement les douleurs.
• Compléments alimentaires : des études in vitro donnaient à penser en 2013 que certaines vitamines ( A, C, D et E)[37] et peut-être le cuivre peuvent aider à limiter ou même à prévenir certaines douleurs. L'action du cuivre pourrait s'expliquer par l'effet de ce métal sur la superoxyde dismutase (enzyme inactivant les radicaux libres).
• Cures thermales : elles se révèlent très utiles, la vie bien réglée et hygiénique que mène le curiste mettant ses articulations au repos, tandis que les massages et les séances de kinésithérapie tonifient sa musculature. Certaines stations thermales proposent des eaux sulfureuses, chaudes et légèrement radioactives, d'autres des eaux contenant du chlorure de sodium, d'autres enfin des boues. Les eaux sont utilisées en douche-jet, en douche-massage, en douches sous-marines, en bains très chauds, en piscine permettant la rééducation. La piscine est particulièrement favorable à la rééducation active, car l'articulation est soulagée du poids du corps.
• Ergothérapie : elle vise à assurer l'indépendance de la personne dans les activités de la vie de tous les jours, et ce, soit par une récupération des capacités perdues après l'opération, soit par la proposition d'aides techniques (siège de douche, de bain, brosse longue pour se laver les pieds, etc.).

La chirurgie préventive permet de rétablir des conditions mécaniques correctes en cas d'anomalie de l'articulation : luxation congénitale de hanche, genu varum, scoliose…

La chirurgie conservatrice (ostéotomie, sections musculaires…) est parfois utile au niveau de la hanche et du genou.

Dans les cas évolués les plus invalidants, une résection articulaire, une arthrodèse (blocage définitif de l'articulation), une prothèse totale (hanche, genou, doigt) peuvent être proposées au malade.

Un guide de pratique clinique publié par le British Medical Journal en 2017 déconseillent fortement une intervention de type arthroscopique chez presque tous les patients atteints de maladie dégénérative du genou.[38]

Il est également possible de tenter de faire repousser le cartilage. Cette option est réalisée avec du derme humain par le docteur Joe de Beer en Afrique du Sud en 2006[39], et avec du derme de porc par le docteur Philippe Collin en France en 2011[40].

Une série d'études cliniques — menées en Inde au travers des départements de physiologie et de biochimie de l'université de Calcutta à Kolkata — semblerait au demeurant laisser entrevoir quelques pistes thérapeutiques prometteuses. Leur nature recourrait à une synergie médicamenteuse novatrice basée sur des nanoparticules d'or combinées à une protéine extraite du venin purifié d'un serpent appelé Naja kaouthia. Cependant, d'autres expérimentations connexes doivent encore préalablement voir le jour avant d'envisager la création d'une version pharmaceutique standardisée dont les champs d'applications pluriels —  propriétés antiinflammatoires et protectrices, outre des vertus apparemment régénératrices du cartilage vs les dégénérescences de type ostéoarthritique — permettraient de se conjoindre à l'émergence d'un futur présomptif relativement proche[41].

• Rhumatologie
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• Société française de rhumatologie

• (2012), Lettre de l'observatoire du mouvement, mars 2012, hors série n^o 11 Arthrose de la cheville et du pied

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