Vol Air Canada 797

En survolant Louisville dans le Kentucky à une altitude de 33 000 pieds (environ 10 000 mètres), un incendie en vol s'est déclaré dans ou autour des toilettes arrière (en) de l'avion. Les pilotes ont entendu trois bruits sec vers 18 h 51, pendant le service du dîner, et ont découvert que « les trois disjoncteurs associés au moteur de la chasse d'eau des toilettes arrière » s'étaient déclenchés[NTSB 7]^,[5]. La tentative initiale du commandant de bord pour réinitialiser les disjoncteurs a échoué[NTSB 7]. Le commandant a attendu environ huit minutes pour donner le temps aux circuits déclenchés de se refroidir avant d'essayer de les réinitialiser à 18 h 59. Le commandant de bord a remarqué que les disjoncteurs sautaient de nouveau en les poussant[NTSB 7].

Vers 19 h 00, un passager assis dans la dernière rangée a informé l'agent de bord Judith Davidson d'une odeur étrange à l'arrière de l'avion[NTSB 7]. Elle a retracé l'odeur jusqu'aux toilettes arrière et a alors tenté de les vérifier en ouvrant la porte de quelques centimètres. À ce moment-là, elle a observé les toilettes pleines de fumée gris clair, du sol au plafond, mais n'a pas vu de flammes[NTSB 7]. Elle a ensuite demandé à l'agent de bord Laura Kayama de trouver le chef de cabine Sergio Benetti, qui est ensuite entré dans les toilettes pour enquêter[NTSB 7].

Le chef de cabine n'a vu aucune flamme, mais a vu des boucles de fumée noire épaisse sortir des coutures autour des murs des toilettes[NTSB 7]. Alors qu'il a pulvérisé l'intérieur des toilettes avec un extincteur à CO₂[NTSB 8], les autres PNC ont fait avancer les passagers du vol vers l'avant et ont ouvert des bouches d'aération pour laisser entrer plus d'air frais dans la cabine[NTSB 7]. Laura Kayama s'est ensuite rendue au poste de pilotage et, à 19 h 02, a informé les pilotes d'un « incendie dans les toilettes[NTSB 9] ». Le commandant Donald Cameron a mis son masque à oxygène et a ordonné au copilote d'aller voir à l'arrière pour enquêter[NTSB 8].

Le copilote a constaté qu'une épaisse fumée remplissait les trois à quatre dernières rangées de sièges et qu'il ne pouvait pas atteindre les toilettes arrière[NTSB 8]. Le chef de cabine l'a informé qu'il n'avait pas vu la source de l'incendie, mais qu'il avait aspergé les toilettes avec un extincteur à CO₂[NTSB 8]. Comme le tabagisme n'était pas interdit à l'époque, une cause régulière des incendies dans les toilettes des avions était l'élimination des cigarettes dans la poubelle par les passagers fumant dans les toilettes, mais le chef de cabine a dit au copilote qu'il ne croyait pas que le feu était dans la poubelle[NTSB 8].

À 19 h 04, le copilote est retourné dans le cockpit, a parlé au commandant de la fumée et a suggéré de descendre[NTSB 8]. Cependant, il n'a pas rapporté le commentaire du chef de cabine selon lequel l'incendie n'était pas un simple feu de poubelle[NTSB 8]. Quelques secondes plus tard, le chef de cabine est venu dans le cockpit et a dit au commandant de bord que les passagers avaient été avancé et que la fumée « disparaissait »[NTSB 10]. Le commandant a renvoyé le copilote pour essayer d'inspecter à nouveau les toilettes arrière[NTSB 8].

À 19 h 06, alors que le copilote était hors du cockpit, le chef de cabine a de nouveau dit au commandant qu'il pensait que la fumée se dissipait[NTSB 8]. Le commandant, croyant toujours que le feu était dans la poubelle des toilettes, n'avait toujours pas commencé à descendre car il s'attendait à ce que le feu soit éteint[NTSB 8].

À 19 h 07, le copilote a de nouveau atteint les toilettes arrière. Il tendit la main pour ouvrir la porte, mais comme elle était très chaude au toucher, il décida de ne pas l'ouvrir[NTSB 8]. Il a ensuite ordonné aux agents de bord de garder la porte des toilettes fermée, puis est retourné dans le cockpit, où il a dit au commandant : « Je n'aime pas ce qui se passe, je pense que nous ferions mieux de descendre, d'accord ?[NTSB 11] ». D'après son témoignage après l'accident, c'est à ce moment-là que le commandant a détecté une urgence dans la voix de son copilote, ce qui, selon lui, signifiait qu'une descente immédiate était nécessaire[NTSB 8].

Pendant que le copilote était toujours à l'arrière, le voyant « Master Caution » s'est allumé dans le cockpit, indiquant une perte de l'alimentation électrique[NTSB 12]. Le commandant de bord a appelé le contrôle de la circulation aérienne à Indianapolis et les a informés que le vol 797 avait un « problème électrique »[NTSB 13]. Le signal du transpondeur du vol 797 a ensuite disparu des écrans radar et le contrôleur n'a pu que surveiller le vol en passant au suivi du radar primaire [NTSB 13], qui ne fournit pas d'information d'altitude.

Juste après le retour du copilote dans le cockpit, le voyant « Master Warning » s'est allumé, avertissant les pilotes d'une perte d'alimentation électrique de secours[NTSB 8]. Le commandant a ordonné de passer à l'alimentation par batterie, mais la perte d'alimentation électrique principale et d'urgence a provoqué la panne de certains systèmes électriques, y compris l'alimentation du compensateur du stabilisateur horizontal (gouverne de profondeur)[NTSB 13]. Cela a entraîné le blocage du stabilisateur en position de croisière et a donc rendu la maîtrise de la descente de l'avion extrêmement difficile et a nécessité un effort physique important de la part des deux pilotes[6]. De plus, les deux enregistreurs de vol ont cessé d'enregistrer à ce moment[NTSB 14].

À 19 h 08, le commandant Cameron a commencé une descente d'urgence et a déclaré un « Mayday » au contrôle d'Indianapolis[NTSB 13]. Les contrôleurs ont autorisé le vol 797 à descendre pour un atterrissage d'urgence à l'aéroport international de Cincinnati-Northern Kentucky, près de Cincinnati dans l'Ohio[NTSB 13]. Étant donné que la perte de puissance électrique avait altéré certains instruments de vol, les contrôleurs ont dû diriger le vol 797 vers l'aéroport en utilisant une approche « sans gyroscope », le contrôleur observant le vol 797 au radar et ordonnant au vol d'effectuer des virages en fonction de la position et du cap au radar[NTSB 15]^,[7].

La fumée a rempli la cabine passagers et est entrée dans le cockpit pendant que l'avion descendait[NTSB 16]. Pendant la descente et l'atterrissage, la fumée remplissait de plus en plus le cockpit, dont la porte était resté ouverte durant toute la descente[NTSB 17], et les pilotes avaient des difficultés pour voir les commandes et l'extérieur[NTSB 18] et devaient se pencher pour voir les instruments qu'ils leur restaient[NTSB 16].

Le système de sonorisation (PA) a également été défaillant, empêchant les agents de bord de communiquer efficacement avec les passagers[NTSB 19]. Néanmoins, ils ont pu déplacer tous les passagers vers l'avant de la rangée 13, leur fournir des serviettes mouillées et expliquer aux passagers assis dans les rangées près des sorties de secours comment ouvrir les portes[NTSB 20], une pratique qui n'était pas standard sur les vols des compagnies aériennes commerciales à l'époque[8].

Á ce moment-là, « l’incendie a (commencé à) consumer les murs des toilettes, s’est propagé vers le plafond, puis a commencé à avancer (vers l'avant de la cabine). De la fumée et des gaz toxiques ont commencé à pénétrer dans la cabine, à se propager vers l'avant et à s'accumuler le long du plafond de la cabine[NTSB 21]. »

Dommages par le feu dans la partie avant de l'avion.

Dégâts causés par l'incendie sur le fuselage du DC-9.

À 19 h 20, les pilotes ont effectué un atterrissage extrêmement difficile à l'aéroport international de Cincinnati-Northern Kentucky. Le système anti-dérapage n'a pas fonctionné et quatre pneus ont explosé lors de l'atterrissage[NTSB 20]. Les pilotes ont rapidement arrêté les moteurs de l'avion, les portes avant et des ailes ont été ouvertes et des toboggans d'évacuation aux portes avant ont été déployées[NTSB 20]. Grâce aux instructions données par l'équipage cabine, 3 des 4 sorties de secours au niveau des ailes ont pu être ouvertes par des passagers[NTSB 22]. 18 passagers et les trois agents de bord ont pu évacuer en utilisant ces issues[NTSB 20]^,[9]. L'ouverture des portes a également provoqué un afflux d'air qui a alimenté l'incendie[NTSB 23]^,[10].

Les pilotes n'ont pas pu rentrer dans la cabine passagers en raison de la fumée et de la chaleur[NTSB 20]^,[11]. Ils se sont échappés par leur fenêtre de secours peu après l'atterrissage et le commandant Cameron a été la dernière personne à être sortie vivante de l'avion[12].

Moins de 90 secondes après le toucher des roues, l'intérieur de l'avion a subi un feu instantané (en) (flashfire)[NTSB 23] et s'est enflammé, tuant les 23 passagers qui étaient toujours à bord[13]. Les passagers piégés à l'intérieur de l'avion sont morts de l'inhalation de fumée et des brûlures causées par le flash. Sur les 18 passagers survivants, trois ont été grièvement blessés, 13 ont été légèrement blessés et deux n'ont pas été blessés. Aucun des cinq membres d'équipage n'a été blessé[NTSB 20]. L'incendie a détruit toute la partie supérieure du fuselage[12]^,[10].

Vingt et un Canadiens et deux Américains sont morts dans l'accident[14]^,[12]. De nombreux corps des victimes ont été brûlés au-delà de toute reconnaissance. Presque toutes les victimes se trouvaient dans la moitié avant de l'avion entre les ailes et le cockpit. Certaines victimes ont été retrouvées dans l'allée, tandis que d'autres étaient toujours à leur place[12]. Il n'existait pas à l'époque de réglementation imposant un balisage au sol pour guider vers les sorties de secours. Deux victimes se trouvaient à l'arrière de l'avion, même si les passagers ont été déplacés vers l'avant après la détection de l'incendie ; certaines personnes, désorientés, se sont déplacés au-delà des sorties d'ailes et ont succombé[NTSB 24]. Des échantillons de sang sur les corps ont révélé des niveaux élevés de cyanure, de fluorure et de monoxyde de carbone, produits chimiques très toxiques produits par l'avion en feu[NTSB 25].

Le NTSB n'a finalement pas pu déterminer l'origine de l'incendie[NTSB 21]. En août 1984, l'organisme a publié un rapport final qui concluait que les causes probables de l'accident étaient un incendie d'origine indéterminée, aggravé par la sous-estimation par l'équipage de sa gravité et des informations contradictoires sur sa progression communiquées au commandant de bord. Ce rapport a également révélé que la « décision tardive de l'équipage de procéder à une descente d'urgence » a contribué à la gravité de l'accident[16]^(p71).

Les journaux et autres médias ont critiqué les mesures prises par l'équipage et ont déclaré que les pilotes avaient mis trop de temps pour entamer une descente d'urgence[17]. Le rapport du NTSB critiquait particulièrement le commandant Donald Cameron pour ne pas avoir posé de questions sur la nature exacte de l'incendie et ne pas avoir immédiatement déclenché une descente d'urgence lorsque l'incendie a été signalé pour la première fois. Donald Cameron a admis lors d'une conférence de presse à la suite de la publication du rapport du NTSB qu'il supposait que le problème était un incendie dans une poubelle, une cause fréquente d'incendies mineurs dans les toilettes alors qu'il était encore permis de fumer sur les vols. « Tout ce que je sais, c'est que j'ai fait de mon mieux », a déclaré Cameron plus tard, « je suis vraiment désolé que des gens n'en sont pas sorti, parce que nous avons passé beaucoup de temps et d'efforts pour les sauver »[12].

Après que le NTSB a publié son rapport, un certain nombre de pilotes commerciaux et de personnel des compagnies aériennes ont demandé une révision du rapport[NTSB 35]. En outre, le copilote Claude Ouimet a envoyé au NTSB une défense détaillée des actions de l'équipage, y compris la décision d'atterrir à Cincinnati au lieu de l'aéroport de Standiford Field à Louisville, Kentucky, l'aéroport le plus proche du vol 797 lorsque l'équipage a déclaré pour la première fois une urgence[NTSB 36]. Il a déclaré que Louisville était trop près pour pouvoir descendre de l'altitude de croisière à un atterrissage d'urgence en toute sécurité, et même l'atterrissage à Cincinnati était une proposition discutable étant donné les difficultés à contrôler l'avion[NTSB 37].

De plus, le copilote indique que la décision tardive de la descente d'urgence n'est pas un argument car il fallait d'abord identifier la cause du problème. Alors que la fumée avait été remarqué par tout l'équipage et qu'un membre de celui-ci avait pulvérisé l'intérieur des toilettes avec un extincteur à CO₂, cette dernière, dû à l'action de l'extincteur et de l'ouverture partielle de la porte, a commencé à disparaître progressivement dans la cabine pendant quelques minutes, évènement d'ailleurs remarqué par certains passagers[NTSB 38], laissant penser que le problème était en train de se régler et qu'une descente d'urgence ne se justifiait pas[NTSB 38]. Par ailleurs, sur ce sujet, dans son rapport final, le NTSB déclare : « Bien qu'un véritable incendie en vol soit extrêmement rare, tous les signalements de fumée dans la cabine doivent être considérés comme potentiellement graves. Cependant, de tels rapports s'avèrent souvent être de la fumée provenant d'un moteur de chasse d'eau surchauffé ou des déchets enflammés par une cigarette jetée dans une poubelle conçue pour contenir un incendie, conditions qui sont normalement identifiées et corrigées par les agents de bord sans autres conséquences. Par conséquent, le NTSB s'est rendu compte de la nécessité d'évaluer la situation avant de décider des mesures d'urgence requises[NTSB 39]. ». À 19 h 04, le copilote, après s'être rendu une première fois à l'arrière de la cabine et après avoir repris son siège dans le cockpit, a déclaré « Je pense que nous ferions mieux de descendre »[NTSB 10]. Mais 9 secondes plus tard, le chef de cabine est entré dans le cockpit et a déclaré « J'ai tous les passagers assis à l'avant, vous n'avez pas à vous inquiéter, je pense que ça va se calmer », ce à quoi le copilote a répondu « D'accord, ça commence à s'éclaircir maintenant »[NTSB 10]. C'est malheureusement à ce moment précis que la fumée semblait se dissiper à l'arrière de la cabine et que les pilotes ont pensé à une surchauffe du moteur de la chasse d'eau ou à une cigarette mal éteinte, et que le problème n'était pas important et qu'il était en train de se résoudre.

Après que le copilote eut été une seconde fois à l'arrière de l'avion et après ne pas avoir pu ouvrir la porte des toilettes en raison de la forte chaleur au toucher, ce dernier est retourné dans le cockpit et a fait part de ses fortes inquiétudes au commandant, moment auquel la décision de descendre a été prise[NTSB 39]. Finalement, le copilote termine sa défense par la conclusion suivante : « Vous pouvez regarder le match de la grande victoire de John McEnroe à l'US Open de tennis 1984 et trouver encore des choses qu'il aurait pu faire mieux, mais le fait est que sa performance globale était bonne. Il en va de même pour nous et c'est la confrontation éternelle de l'analyste contre celui qui est dans le feu de l'action. Il n'est pas facile, je l'avoue, d'avoir ce sens de la réalité quand on n'était pas dans l'action mais nécessaire pour donner une quelconque crédibilité à une évaluation des performances humaines[NTSB 37]. »

En janvier 1986, après avoir examiné la requête de Claude Ouimet et réévalué les données disponibles[NTSB 40], le NTSB a publié une version révisée de son rapport d'accident[NTSB 41]. Le rapport critiquait toujours la décision du commandant Cameron de ne pas s'être informé plus sur l'incendie lui-même. Cependant, le NTSB a révisé son constat de cause probable pour décrire les rapports d'incendie donnés à Cameron comme « trompeurs » au lieu de « contradictoires ». Le NTSB a également remplacé le mot « retardé » de sa description de la décision des pilotes de descendre, énumérant plutôt le « temps nécessaire pour évaluer la nature de l'incendie et pour décider d'entamer une descente d'urgence » comme facteur contributif[NTSB 1].

Cependant, à plusieurs reprises dans le rapport, le NTSB critique tout de même les pilotes et « conclut que la décision tardive de descendre a contribué à la gravité de l'accident[NTSB 42] » et que « lorsqu'un membre d'équipage ainsi que le copilote ont rapporté que l'incendie s'estompait, et ce, à plusieurs reprises, cela a induit le commandant en erreur quant à la gravité de l'incendie et il a retardé sa décision de déclarer une urgence et de descendre[NTSB 21]. ». Toutefois, le NTSB déclare également que le sang froid des pilotes et leur capacité à poser l'avion dans des conditions extrêmement difficiles, alors que la fumée remplissait la cabine et le cockpit, a sauvé de nombreuses vies : « Compte tenu des conditions auxquelles le commandant de bord était confronté lors de la descente et de l'atterrissage, le NTSB conclut que le commandant a fait preuve d'un pilotage exceptionnel sans lequel l'avion et toutes les personnes à bord auraient certainement péri[NTSB 43]. »

De plus, le NTSB déclare dans son rapport final que « l'initiative de l'équipage de cabine de distribuer des serviettes mouillées et de demander aux passagers de respirer à travers les serviettes ou d'autres vêtements (N.d.A., pour réduire la quantité de produits chimiques inhalés dans les poumons) a contribué à la survie des passagers[NTSB 43]. »

L'équipage entier du vol 797 a par la suite été honoré par plusieurs organisations d'aviation canadiennes pour leurs actions héroïques dans l'atterrissage de l'avion en toute sécurité[18]^,[19]. Le commandant de bord Cameron est décédé des complications de la maladie de Parkinson le 3 décembre 2016 à Ottawa, à l'âge de 84 ans[20].

21 recommandations de sécurité ont été émises par le NTSB à la suite de l'accident et de la publication du rapport final[4]^,[NTSB 1].

À la suite de cet accident et d'autres incendies en vol sur des avions de passagers, le NTSB a émis plusieurs recommandations à la Federal Aviation Administration (FAA)[21], notamment[22] :

• Recommandation de sécurité A-83-70, qui demandait à la FAA d'accélérer les actions pour exiger des détecteurs de fumée dans les toilettes[23]^,[24].
• Recommandation de sécurité A-83-71, qui demandait à la FAA d'exiger l'installation d'extincteurs automatiques à côté et dans les poubelles des toilettes[25].
• Forte recommandation à tous les transporteurs aériens basés aux États-Unis de revoir leurs procédures de formation et d'évaluation en matière d'incendie ; les procédures devaient être raccourcies et axées sur la prise d'« actions agressives » pour déterminer la source et la gravité d'un incendie suspecté tout en trouvant les descentes d'urgence les plus courtes et les plus sûres possible, y compris l'atterrissage ou l'amerrissage forcé.
• Forte suggestion que l'instruction des passagers sur la façon d'ouvrir les issues de secours devienne une pratique courante dans l'industrie du transport aérien[8].
• Forte recommandation pour des modifications accélérées des règles de la FAA exigeant que tous les transporteurs aériens basés aux États-Unis installent (ou améliorent) des systèmes de sécurité-incendie en cabine, y compris (mais sans s'y limiter) :
  • Des matériaux de siège coupe-feu pour limiter à la fois la propagation du feu et la génération de produits chimiques toxiques.
  • Un éclairage de voie d'urgence au niveau du sol ou près de celui-ci, suffisamment puissant pour être visible à travers la fumée de combustible lourd.
  • Des marquages surélevés sur les compartiments suspendus qui indiquent l'emplacement des rangées de sortie pour aider les passagers à localiser ces rangées en cas de déficience visuelle des passagers (préexistante ou causée par des conditions d'urgence).
  • Des extincteurs portatifs utilisant des agents d'extinction de technologie avancée tels que le halon (en)[NTSB 44].

• Incendie du Boeing 737 de British Airtours, en 1985, un Boeing 737-200 interrompt son décollage sur l'aéroport de Manchester après que les pilotes aient entendu un bruit sourd provenant des moteurs. Les pilotes arrêtent l'avion près de la piste mais l'appareil prend feu et s'embrase rapidement. 55 personnes sont tuées des suites de l'inhalation de fumées toxiques et du feu dans la cabine.
• Vol Varig 820, en 1973, un Boeing 707 subi à un incendie en vol près de Paris. L'avion effectue un atterrissage forcé dans un champ, tuant 123 personnes à bord. L'origine de l'incendie n'a pas pu être découvert mais l'hypothèse d'une cigarette mal éteinte dans les toilettes était l'explication la plus probable.
• Vol ValuJet 592, en 1996, un DC-9 prend feu peu après son décollage de Miami en Floride. L'avion s'écrase dans les Everglades, tuant les 110 personnes à bord. L'enquête déterminera que des générateurs chimiques d'oxygène stockés dans la soute étaient mal emballés et ont provoqué un incendie dévastateur à bord de l'avion.
• Vol Swissair 111, en 1998, un incendie se déclare à bord d'un MD-11 au-dessus d'Halifax au Canada. L'avion s'écrase en seulement quelques minutes, tuant les 229 personnes présentes à bord. Un arc électrique dans le système du réseau de divertissement en vol a provoqué un incendie extrêmement violent, aggravé par l'utilisation de matériaux d'isolation hautement inflammables.
• Vol South African Airways 295, en 1987, un feu se déclare dans la soute d'un Boeing 747 au-dessus de l'océan Indien. Le feu se propage en quelques minutes et l'avion s'écrase au milieu de l'océan, tuant les 159 personnes à bord. L'origine de l'incendie dans la soute cargo de l'avion n'a pas pu être identifiée.
• Vol Saudia 163, un autre cas d'incendie en vol avec un atterrissage forcé en 1980. Les 301 personnes à bord sont tués, alors que l'évacuation allait commencer, des suites de l'inhalation de fumées toxiques et de l'embrasement de l'appareil. La cause de l'incendie n'a pas pu être déterminée.
• Vol Nigeria Airways 2120, un autre cas d'incendie en vol lorsqu'un pneu de train d'atterrissage principal d'un Douglas DC-8 explose au décollage de Djeddah en Arabie Saoudite et perfore un réservoir de carburant. L'avion prend feu et s'écrase alors qu'il tente de revenir sur l'aéroport, tuant les 261 personnes à bord.
• Vol Propair 420

 : document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.

• (en) Conseil national de la sécurité des transports, Aircraft accident report : Air Canada flight 797, McDonnell Douglas DC-9-32, C-FTLU, Greater Cincinnati International Airport, Covington, Kentucky, June 2, 1983 [« Rapport d'enquête aéronautique : Vol Air Canada 797, McDonnell Douglas DC-9-32, C-FTLU, Aéroport international de Cincinnati, Covington, Kentucky, 2 juin 1983 »] (rapport n^o AAR-86/02), Washington, National Transportation Safety Board, 31 janvier 1986, iv-113 p. (OCLC 13416634, lire en ligne [PDF]). 
  Rapport révisé, prend la place et annule le rapport n^o AAR-84/09.
• (en) Aviation Safety Network, « Accident description - Air Canada 797 », sur aviation-safety.net (consulté le 27 avril 2020).
• (en) Aviation Safety Network, « CVR transcript Air Canada Flight 797 - 02 JUN 1983 » [« Transcription de l'enregistreur phonique - Vol Air Canada 797, 2 juin 1983 »], sur aviation-safety.net (consulté le 27 avril 2020).
• (en) Jan Von Wuthenau (photogr. Capt. Grieder), « Aviation Photo #0076816 : McDonnell Douglas DC-9-32 - Air Canada », photographie de l'avion en flamme, sur www.airliners.net, 2 juin 1983 (consulté le 28 avril 2020).

• (en) [vidéo] ATC - Air Canada 797 - (In-flight fire) 2 June 1983 sur YouTube.
• (en) [vidéo] WCPO 9, Air Canada fire: 23 die on burning plane making emergency landing at CVG sur YouTube.

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