Implant mammaire

Depuis la fin du XIX^e siècle, les implants mammaires sont posés au cours d'interventions chirurgicales afin d'augmenter la taille (volume), modifier la forme (contour) ou améliorer la sensation (tact) de la poitrine d'une femme. La première pose étant attestée au moins depuis 1865[3].

En 1895, le chirurgien Vincenz Czerny publie la première description de la pose d'un implant mammaire qu'il avait effectué, en déplaçant un lipome bénin lombaire pour « éviter l'asymétrie » après avoir éliminé une tumeur du sein chez la patiente. Cette technique est vite abandonnée car l'autotransplant graisseux est source de complications fréquentes[4]. En 1889, le chirurgien autrichien Robert Gersuny (en) expérimente une augmentation mammaire avec des injections de paraffine, ce qui entraîne des réactions d'inflammation désastreuses. Dès la première moitié du XX^e siècle, les médecins emploient des implants mammaires en injectant directement différents corps étrangers naturels non encapsulés (paraffine le plus fréquemment, huile végétale, silicones liquides qui en diffusant dans les tissus provoquent des inflammations responsables de fibrose, nécrose, nodules pouvant se fistuliser à la peau) puis à partir des années 1950 des corps synthétiques sous forme de prothèses « ouvertes » (ivoire, billes de verre, caoutchouc broyé, cartilage de bœuf, laine et tergal, Etheron (polyester), Ivalon (alcool polyvinylique) possédant une structure d’une éponge, gutta-percha) toujours sources d'inflammations ou de prothèses « fermées » (polystan, dérivé du polyéthylène, sous forme de bandelettes enfermées dans une enveloppe en 1959), technique abandonnée car l'extraction est difficile[5]. La première utilisation probable du silicone se fait au Japon et date du début de l'après-Seconde Guerre mondiale : les prostituées japonaises se seraient directement injecté du silicone liquide industriel dans les seins afin de plaire aux GIs américains, la technique devenant populaire et se diffusant aux États-Unis, d'abord chez les danseuses de cabaret et chez les stripteaseuses, avant de se répandre chez des actrices d'Hollywood[6].

Des plasticiens de Houston, Thomas Cronin — qui a l’idée d’un sac en silicone en voyant en salle d’opération une poche de sang — et Frank Gerow, développent la première prothèse mammaire en silicone encapsulé avec la collaboration de la Dow Corning Corporation en 1961. La première pose de ce type d'implant remonte à 1962 et connaît un grand succès, le gel de silicone résistant au choc et donnant au sein une consistance naturelle. La société américaine des chirurgiens plasticiens invente de plus une maladie de toutes pièces, la micromastie (seins trop petits), pour développer le marché des implants[7]. L'implant est alors constitué par une enveloppe de silicone remplie d'un gel épais et visqueux de silicone. En 1965, la société française Laboratoires Arion développe et fabrique, grâce au chirurgien français Henri Arion, le premier implant gonflable constitué d'une poche en élastomère de silicone remplie, après l'introduction du ballon dans la poitrine, de sérum physiologique[8].

En 1992, des femmes américaines portent plainte par rapport à des fuites à la suite de ruptures d'implants en silicone, les considérant responsables de leurs cancers, lupus. La Food and Drug Administration (FDA) décide d'interdire ces prothèses le temps de réaliser une étude épidémiologique (mesure d'interdiction en France en 1995 puis réintroduction en 2001 à la suite de l'étude négative de la FDA), elles sont remplacées par la prothèse de sérum physiologique d'Henri Arion qui ont l'avantage de provoquer peu de réactions inflammatoires (coques dues à la rétractation), transparentes aux rayons X donc facilement surveillables et inoffensives en cas de rupture, leur inconvénient étant une consistance moins naturelle (présence de plis) et une durée de vie limitée (en moyenne 7 à 8 ans contre 12 à 15 ans pour ceux en silicone), aussi différents produits de remplissage tels que le gel de soja et l'hydrogel sont testés et utilisés[9].

Depuis lors, les spécialistes ont cherché à parfaire ces implants en augmentant leur durée de vie, en améliorant la sensation qu'ils engendrent et en stimulant moins le tissu fibreux au niveau des capsules. Les capsules tendent à rendre l'implant mammaire plus dur, à le tordre et le rendre moins naturel ; ceci peut provoquer des douleurs.

Les bactéries, le silicone qui s'effrite et le temps sont les facteurs principaux de formation de capsules. Les implants remplis de solution physiologique peuvent également former des capsules. Les taux de formation des capsules a diminué avec les derniers implants. Ces derniers sont texturisés, leurs coquilles sont plus épaisses et fuient moins, et leur gel a davantage de « cohésion ».

Il existe différents types d'implants mammaires, selon leur composition :

• enveloppe en silicone remplie de solution physiologique ;
• enveloppe en silicone remplie de gel ;
• volume de polypropylène. Permettant des volumes extrêmes et développés par le docteur Gerald W. Johnson, ils sont utilisés dans l'industrie pornographique.
• le téton : deux plaques de forme rectangle stabilisant les seins.

Un implant mammaire peut être placé en passant par les voies suivantes[10] :

• sous le sein (voie d’abord sous-mammaire) dans le sillon sous-mammaire. Il s'agit d'une méthode fréquente.
• partie inférieure de l'aréole (voie d’abord hémi-aréolaire inférieure). Il s'agit d'une méthode fréquente.
• creux axillaire (voie d’abord axillaire)
• sous le mamelon (voie d’abord sous-mamelonnaire), uniquement pour les prothèses remplies de solution physiologique[11].

L'insertion de l'implant mammaire sera réalisée par l'une de ces quatre cicatrices. Le chirurgien utilise fréquemment un dispositif appelé "Keller funnel" pour faciliter l'introduction de l'implant et diminuer le risque de contracture capsulaire[12].

De nos jours, il existe différentes formes d'implants mammaires à discuter à partir des éléments de l'anatomie initiale du sein et de la forme de la poitrine désirée[13] :

• les implants ronds avec des niveaux de remplissage différents (profil bas, moyen ou haut), placés en position rétro-glandulaire ou rétro-musculaire et qui remplissent plus le décolleté dans les volumes importants ou profil haut ;
• les implants anatomiques ou profilés, dits en goutte d’eau, placés partiellement derrière le muscle et utilisés initialement en reconstruction mammaire, trouvent une indication en esthétique pour limiter le bombé du sein dans les volumes importants ou quand la poitrine s'est modifiée à la suite d'une grossesse ou d'un allaitement ;
• les implants asymétriques qui ont une forme adaptée pour chaque côté, sont placés en position rétro-glandulaire et qui sont dessinés en fonction de la forme du thorax.

Exemple d'une personne portant un renforcement du clivage.

De nombreuses femmes trans et hommes cisgenre travestis en femmes, utilisent des prothèses mammaires pour créer l'apparence d'une poitrine féminine.

Elles sont parfois combinées avec la technique du renforcement du clivage si la personne porte des vêtements avec des décolletés.

Le Décolleté Tops est également disponible, principalement commercialisé pour la communauté transgenre. Ils incorporent une paire de prothèses mammaires dans un vêtement de couleur d'une seule pièce pour donner l'illusion d'un clivage naturel. Ces vêtements ont l'inconvénient d'avoir un bord supérieur visible au niveau du cou, ce qui nécessite le port d'un collier ras du cou, ou d'un collier semblable, pour cacher le bord supérieur du vêtement.

Contracture capsulaire du sein droit d'une femme de 29 ans, sept ans après la pose d'implants mammaires rétro-glandulaires de silicone d'un volume de 560 cm³

Aux États-Unis où les patientes pouvaient choisir parmi des implants constitués d'une poche ronde pleine d'une solution saline et des implants pleins d'un gel de silicone, l'utilisation d'implants au gel de silicone a été restreinte en 1992 par la Food and Drug Administration (FDA) en raison de la crainte d'impacts du silicone sur la santé. Plus d'un million de femmes portaient des implants à l'heure de l'interdiction, et le litige en résultant mena les fabricants à s'accorder sur une indemnisation de 4,25 milliards de dollars américains. La question sur l'importance du risque lié à ces implants a été débattue au sein de la communauté scientifique.

Les implants ne semblent pas être une contre-indication à l'allaitement. Une femme qui n'a pas à l'origine beaucoup de glandes mammaires et qui se fait poser des prothèses aura le plus souvent moins de lait qu'une femme avec une poitrine naturelle, mais la position rétro pectorale de l'implant a l'avantage de ne pas gêner la formation de lait par les canaux galactophoriques du sein.

Le sein est généralement une zone érogène, il n'y aurait pas de différence significative dans la sensibilité de l'aréole et du téton après la pose des implants.

Les risques sanitaires liés aux implants mammaires ont été beaucoup discutés depuis l'an 2000. Comme toute chirurgie, la pose de prothèses mammaires comporte des risques : l'asymétrie, la rupture de prothèse avec introduction de silicone et/ou dans l'organisme, l'infection ou le durcissement des implants, plus ou moins compensés par la satisfaction des patientes.

Le silicone est essentiellement constitué de silice. L'inhalation de cet élément minéral cause la silicose quand il est inhalé de manière chronique. On soupçonne depuis 1917 qu'en tant que contaminant « iatrogène » (c'est-à-dire en tant que corps étranger introduit dans l'organisme) il puisse aussi causer d'autres pathologies. Depuis les années 1990, la littérature scientifique a montré que l'exposition professionnelle d'ouvriers, mineurs ou sculpteurs à la silice augmente très significativement leur risque de développer une maladie rare et souvent mortelle ou invalidante, et qui touche habituellement plutôt les femmes : la sclérodermie systémique[14].

La question d'un éventuel risque pour la santé des porteuses a donc été posée, dès les années 1990. Les données épidémiologiques anciennes sont cependant de mauvaises qualités (manque d'études précises, rigoureuses et de long terme[15]^,[16]) et compliquées par le fait qu'une seconde et troisième générations d'implants, plus sûrs sont apparues dans le même temps[17]. Des études ont conclu que les porteuses d'implants à base de silicone ont un risque légèrement augmenté de fibromyalgie (risque repéré en 1999[18], confirmé en 2001[19]^,[20]. On soupçonne aussi un lien avec des pathologies de type sclérodermie, arthrite rhumatoïde et connectivite[20]^,[21]^,[22]^,[23]^,[24]^,[25]^,[26]^,[27]^,[28]^,[29], lien qu'une étude récente (2007) n'a pas pu confirmer[17]. Cette étude a confirmé une tendance déjà mise en évidence en 2003[30] puis 2004[31] à l'augmentation du taux de suicide (deux à trois fois plus élevé que la moyenne des femmes) parmi les porteuses d'impants, sans pouvoir déterminer s'il était lié à l'état de santé psychologique des patientes avant l'implantation ou s'il pouvait avoir une cause iatrogène. La réponse à cette question exigerait une étude rétrospectives de grande envergure incluant un diagnostic (préimplantatoire) des troubles psychiatriques et des données plus précises sur l'année du diagnostic, l'année de naissance, les antécédents familiaux et personnels d'admissions psychiatriques, mais selon McLaughlin & al. (2003), ces éléments sont difficiles à réunir aux États-Unis où les lois sur la vie privée sont très restrictives et où la judiciarisation des litiges est courante[30]. En attendant de disposer d'éléments de réponse, des chirurgiens, psychologues et psychiatres suggèrent que toute pose d'implants soit précédée d'une « consultation de santé mentale »[32].

En France, le 22 décembre 2000, l'Afssaps a décidé de suspendre la mise sur le marché et l’utilisation des prothèses mammaires internes pour la grande majorité des fabricants de prothèses.
Le 31 juillet 2001, l'Afssaps lève cette interdiction pour la grande majorité des entreprises concernées incluant les laboratoires Laboratoires Arion, Sebbin, Eurosilicone et PIP

Selon l'Association des chirurgiens-plasticiens américains, l'augmentation du volume des seins est l'opération de chirurgie esthétique la plus pratiquée sur les femmes aux États-Unis. En 2002, 236 888 femmes ont subi cette opération, toujours aux États-Unis. Selon le National Institute for Women, une femme opérée sur quatre doit refaire de la chirurgie dans les cinq ans pour corriger des problèmes au niveau des implants.

À la suite des effets sur la santé, avérés et potentiels, les implants mammaires ont soulevé une polémique de société. Certaines femmes voient dans cette pratique une manière de contrôler leur corps selon leur volonté, d'autres la voient comme un assujettissement volontaire du corps aux désirs sexuels masculins et comme un pas en arrière pour l'émancipation des femmes.

En 2005, les implants mammaires en gel de silicone ont été réintroduits aux États-Unis (alors qu'ils n'avaient pas disparu ailleurs) après que les études épidémiologiques n'ont pas pu démontrer de liens clairs entre la pose d'implants et l'apparition de maladies rhumatismales. La FDA a de nouveau autorisé leur mise sur le marché.

En 2011, le scandale des prothèses PIP révèle le risque d'implants de mauvaise qualité, avec plusieurs décès attribués à la fraude organisée par le directeur de l'entreprise, Jean-Claude Mas.

Malgré cette polémique, les implants mammaires semblent de plus en plus tolérés et répandus dans la plupart des pays occidentaux.

En 2018, Christian Marinetti, le lanceur d'alerte des prothèses PIP, signale l'implication des implants mammaires texturés Biocell Allergan dans des cas de lymphome anaplasique à grandes cellules[33], identifiée depuis mars 2015[34]. Ces cas sont heureusement rares (un sur 2200). Ils ne justifient pas le retrait de tous les implants mais une surveillance[35] (une consultation annuelle) et de signaler toute manifestation anormale. Ces implants ont depuis perdu leur marquage CE[36]. Le 4 avril 2019, l'ANSM annonce l’interdiction des implants mammaires macrotexturés en silicone et des implants en polyuréthane[37]^,[38].

La prothèse mammaire externe en gel de silicone posée à la suite d'un cancer du sein, s'adapte à des lingeries adaptées et des maillots de bain, avant une opération de chirurgie plastique mammaire (implant mammaire).