Ictère

Elle est produite par :

• destruction de l'hémoglobine, qui produit la globine et l'hème ;
• par l'action de l'hème oxygénase, l'hème est transformé en biliverdine ;
• par l'action de la biliverdine réductase (en) sur la biliverdine, qui produit de la bilirubine libre dans le plasma, liée à l'albumine ; les deux molécules sont charriées vers le foie par le sang, et la bilirubine y subit une glucuroconjugaison puis retourne dans le plasma à l'aide d'une molécule X (molécule de sécrétion de la bilirubine conjuguée).

Devenue soluble, la bilirubine peut être éliminée par les reins sous forme d'urobiline (qui colore les urines) ou au niveau du tube digestif où les bactéries de la flore intestinale la transformeront en stercobiline (qui colore les selles en brun).

En cas de séjour prolongé dans le tube digestif, par l'action de la β-glycoronidase, la bilirubine peut être déconjuguée et retourner vers le foie (cycle entérohépatique).

Il existe des ictères à tout âge de la vie et pour de multiples raisons :

L'ictère néo-natal est fréquent. Pour des raisons non comprises, il semble qu'un bébé présentant un ictère ait plus de risque de développer un cancer du testicule plus tard[1]. Plusieurs causes peuvent expliquer l'ictère du nouveau né.

• Ictère « physiologique » : il n'est dû qu'à l'immaturité du foie à la naissance. Le nouveau-né possède un très grand nombre de globules rouges contenant de l'hémoglobine F (fœtale), globules qui doivent être remplacés par des globules chargés d'hémoglobine A (adulte). Cela provoque une hémolyse (destruction de globules rouges) importante en très peu de temps. Le foie n'a parfois pas encore bien développé son équipement enzymatique pour transformer toute la bilirubine libre, qui va alors s'accumuler et provoquer un ictère.
• Ictère au lait de mère : ictère peu intense observé chez un enfant nourri au sein, et qui se prolonge toute la durée de l'allaitement maternel. On peut en faire le diagnostic en chauffant le lait maternel à 60 °C avant de le donner, tiède, à l'enfant : l'ictère disparaît.
• Ictères hémolytiques : chez le nouveau-né, on peut aussi retrouver des causes pathologiques. Le risque est que l'accumulation de bilirubine soit telle qu'elle en devienne neurotoxique : en effet, à partir d'un certain taux, la bilirubine franchit la barrière hémato-encéphalique et touche gravement le cerveau, entraînant un ictère nucléaire par atteinte des noyaux gris centraux de l'encéphale.
  • incompatibilité fœto-maternelle, le plus souvent par incompatibilité rhésus entre la mère et l'enfant : cas le plus à risque d'ictère intense. La mère est Rh -, l'enfant Rh+, avec présence d'anticorps anti-D (antiRH1) chez la mère. Les anticorps de classe IgG présents chez la mère passent le placenta et se fixent sur les hématies de l'enfant, provoquant une hémolyse. In utero, ces anticorps peuvent provoquer une anémie parfois grave mais ne provoquent pas d'ictère, la bilirubine étant éliminée par voie placentaire.
  • incompatibilité ABO : mère de groupe O, enfant A ou B, mère A enfant B ou AB, mère B enfant A ou AB.
  • ictère infectieux : dû à une infection du nouveau-né
  • maladies des globules rouges : déficit en G6-PD, maladie de Minkowski-Chauffard
  • ictère dû à la résorption d'hématomes importants : bosse séro-sanguine, céphalhématome, etc.

Un ictère cholestatique est rare chez le nouveau-né, mais reste une urgence diagnostique. Face à des selles décolorées, des urines foncées voire une hépatomégalie, l'atrésie biliaire est le diagnostic à éliminer rapidement puisqu'il constitue une urgence chirurgicale. L'échographie et ou la cholangiographie peuvent aider à confirmer ce diagnostic[2].

• pour un ictère léger : le faire téter beaucoup pour favoriser l'élimination de la bilirubine via les selles et l'urine ;
• photothérapie : on place l'enfant en couche avec protection ophtalmique sous des lampes émettant de la lumière dans la région spectrale bleue entre 420 et 490 nm, optimum à 460nm, pour que cette lumière dégrade la bilirubine ;
• médicaments : inducteurs enzymatiques (gardénal), perfusion d'albumine qui capte la bilirubine
• exsanguino-transfusion (voir ci-dessous)

Indications de l'exsanguino-transfusion :

• Maladie hémolytique par incompatibilité fœto-maternelle. Il s'agit de grossesses à risques qui doivent être suivies comme telles. L'indication de l'exsanguino-transfusion repose d'abord sur la confirmation biologique du diagnostic, groupes ABO RH K de l'enfant, test direct à l'antiglobuline -Coombs direct- positif, et sur la surveillance de l'anémie -taux d'hémoglobine- et de la bilirubinémie qui ne doit pas dépasser 20 mg/100ml -340µmol/l chez l'enfant à terme. Des abaques existent en fonction du poids, du taux d'hémoglobine et de la bilirubine, tant à la naissance que de l'âge de l'enfant en jours.
• Les autres causes d'ictère à bilirubine indirect -bilirubine indirect > 200 mg/l pour les nouveau-nés à terme. Le seuil de bilirubinémie admissible est inférieur pour les enfants prématurés.
• Cas particulier de sepsis: ici, l'exsanguino-transfusion est utilisée pour baisser la bactériémie et épurer les toxines bactériennes.

Méthodologie : il s'agit d'enlever le sang de l'enfant (exsanguiner) et de le remplacer par le sang d'un donneur (transfusion). On le fait par cathéter placé dans la veine ombilicale -il est toujours possible, avec un peu de patience et de doigté, de trouver la veine ombilicale -penser à ôter le caillot de la veine en retirant le cathéter sous aspiration, avant de le ré-introduire pour ôter la première seringue de sang de l'enfant. On commence toujours par le prélèvement, ce qui nous assure de la liberté de la voie, et évite toute surcharge éventuelle. On ôte le sang de l'enfant et on réinjecte le sang transfusé avec une seringue de 10 à 20 ml montée sur un robinet à trois voies. Première voie vers l'unité de sang à injecter, deuxième voie vers le cathéter, troisième voie vers la poche de rejet. Parfois est utilisé un robinet à quatre voies, permettant de brancher une unité de plasma frais congelé sur une voie et un concentré globulaire sur une seconde voie lorsqu'on ne transfuse pas avec un sang "total" reconstitué. L'échange se fait par seringues de 5 à 20 ml selon la masse sanguine de l'enfant, quantités soustraites et injectées lentement. Une pause peut être faite après l'échange d'une masse sanguine, permettant à la bilirubine tissulaire d'être captée sur l'albumine circulante pour être éliminée en plus grande quantité lors de la reprise de l'échange.

* Le sang à donner:

• Concentré érythrocytaire prélevé depuis moins de 5 à 8 jours - taux de 2,3-DPG et ATP-, irradié -pour éviter une greffe intempestive avec réaction greffon contre hôte (GvH), compatibilisé avec le sérum de la mère. Plasma compatible avec le groupe de l'enfant. Ce sang est 'reconstitué' avec un hématocrite à 55 % environ.
• En cas d'incompatibilité Rhésus : donner le sang compatible avec l'anticorps de la mère. Sang RH négatif (ddccee) dans le cas d'une incompatibilité D (Rh1), ou DCCee dans le cas d'une incompatibilité c (RH4).
• En cas d'incompatibilité ABO : donner un culot globulaire (CGR) de groupe O. L'exsanguino transfusion est exceptionnelle pour une incompatibilité ABO en règle bénigne.
• Autres situations : donner le sang isogroupe RH à l'enfant et compatible dans le système ABO tant avec l'enfant qu'avec la mère. À un enfant de groupe A né de mère O, on donnera du sang reconstitué : globules rouges de groupe O et plasma A ou AB.

* Quantité de sang à donner

• Échanger au moins le double, voire le triple de la masse sanguine
• Masse sanguine = 75 ml x Poids en kg

Le plasma utilisé étant citraté, et le concentré érythrocytaire conservé en solution SAG-Man dépourvue de calcium, injecter du calcium à chaque 100 cm³ de sang. Il est également possible de travailler avec du sang hépariné et recalcifié, l'héparine circulante étant neutralisée en fin d'intervention par du sulfate de protamine.

Il est toujours associé à une élimination des produits de dégradation de la bilirubine dans les selles. Les selles sont donc normalement foncées, et les urines normalement colorées ou un peu plus foncées que la normale.

Ce type d'ictère peut être dû à deux mécanismes :

1. augmentation de la production de bilirubine non-conjuguée
   L'ictère résulte alors d'une hémolyse, qui peut être grave, avec destruction massive des globules rouges (qui entraîne l'excès de production de bilirubine).
   On retrouve alors une anémie chez le malade.
   De telles hémolyses peuvent survenir :
   • en cas d'infection avec septicémie (⇒ hémocultures si fièvre) ;
   • en cas de maladie immunoallergique (test de Coombs) ;
   • en cas de prise de certaines médicaments (vérifier tous les médicaments pris récemment). Il y a régression de l'ictère après arrêt du médicament causal) ;
   • en cas d'obstacle mécanique (valve cardiaque ; fistule artério-veineuse ; présence de schizocytes) ;
2. mauvaise conjugaison de la bilirubine non-conjuguée :
   • la maladie de Gilbert (ou syndrome de Gilbert) : il s'agit d'une maladie héréditaire récessive bénigne. Dans ce cas, malgré la captation de la bilirubine par les cellules du foie, il y a un défaut de conjugaison de celle-ci, dû à un déficit en enzyme hépatique glucuronosyltransférase (ou bilirubine uridine-glucuronyl-transférase). L'ictère survient généralement vers 20 ans, souvent à l'occasion d'un jeûne. Il se limite aux conjonctives, survient par poussées et ne requiert aucun traitement ;
   • la maladie de Biermer (maladie hématologique) ;
   • des thalassémies (maladies hématologiques) ;
   • des dysérythropoïèses (maladies hématologiques).

La cause physiologique est un défaut d’élimination de la bilirubine, après sa conjugaison dans le foie, avec « reflux » de cette « bilirubine conjuguée » vers le sérum puis le rein ; Les selles sont donc anormalement claires et les urines anormalement foncées.

L'étiologie de ce type d'ictère (l'obstruction) peut être localisée à deux niveaux :

• Au niveau du foie (cellules du foie) (à cause d'un problème d'excrétion des hépatocytes, et sans dilatation des voies biliaires) :
  • à la suite d'une hépatite aiguë (ou plus rarement chronique) ; avec « renvoi » dans le sérum de la bilirubine conjuguée au moment de la destruction des hépatocytes. Signes cliniques : douleur abdominale, asthénie, anorexie, arthralgies, etc. Le bilan hépatique est perturbé. La sérologie virale confirme le diagnostic. L'examen morphologique ne révèle aucune dilatation des voies biliaires,
  • à la suite d'une cirrhose ; avec, comme dans le cas de l'hépatite aiguë, « renvoi » dans le sérum de la bilirubine conjuguée lors de la destruction des hépatocytes et les mêmes signes cliniques : douleur abdominale, asthénie, anorexie, arthralgies, etc. Le bilan hépatique est perturbé. L'examen morphologique révèle un foie anormalement gros, mais aucune dilatation des voies biliaires,
  • à la suite d'une parasitose du foie (échinococcose alvéolaire ; causé par un helminthe du genre Echinococcus multilocularis) ; l'ictère en est un des signes cliniques,
• Au niveau de l'arbre biliaire (par obstruction des voies biliaires, par un calcul biliaire, une tumeur, une parasitose…), avec dilatation des voies biliaires.
  Deux localisations de l'obstruction existent :
  1. localisation sur le nœud de la convergence biliaire (l'étiologie la plus courante est alors le cholangiocarcinome hilaire, avec dilatation des voies biliaires intrahépatiques apparaissant à l'examen morphologique, mais sans dilatation de la voie biliaire principale) ;
  2. localisation dans la voie biliaire principale (cholédoque) (avec alors 2 causes plus fréquentes :
     1. calcul de la voie biliaire principale,
     2. tumeur de la tête du pancréas ou de la papille duodénale. Les voies biliaires sont alors dilatées en situation extra et intra-hépatiques et l'échographie révèle des calculs dans la vésicule biliaire avec - rarement un calcul de la voie biliaire principale. Une bili-IRM ou une échoendoscopie permettent si nécessaire de lever le doute. Le scanner peut révéler la « tumeur de la tête du pancréas ». Un « ampullome vatérien » doit aussi être recherché (surtout en cas d’ictère obstructif fluctuant) accompagné d'une anémie ; Une endoscopie +/- associée à une échographie peut le confirmer.
  • Les causes d'obstruction peuvent être :
    • des calculs du cholédoque (ou « lithiases »). Les principaux symptômes sont la douleur et un ictère fugace. La succession d'une douleur, suivie d'une fièvre puis d'un ictère constitue la classique triade de Charcot retrouvée dans l'angiocholite,
    • des tumeurs : tumeur du pancréas (adénocarcinome de la tête du pancréas), tumeur de l'ampoule de Vater, ou tumeur des voies biliaires. L'ictère est alors progressif, ne diminuant pas, et souvent sans douleur. Une grosse vésicule peut orienter vers le diagnostic.

Une « fuite » de la bile dans le sang est également possible, via une fistule bilio-veineuse, généralement post-traumatique.

Un ictère associé à des douleurs abdominales (alors dites coliques de plomb) peut aussi résulter d'une intoxication par le plomb (saturnisme)[3]. Ce cas de figure peut être confondu avec une hépatite[3].

• Note de l'Académie Nationale de Médecine concernant l'ictère nucléaire
• Université Médicale Virtuelle Francophone - support de cours : ictère

• D^r Muscari, P^r Suc et P^r Fourtanier, Conduite à tenir devant un ictère ; Service de Chirurgie Digestive, CHU Rangueil
• Jean-Louis Payen, De la jaunisse à l'hépatite C: 5000 ans d'histoire, Éditions E.D.K., Paris, 2^e édition mise à jour 2009 (ISBN 978-2-8425-4136-1)

• Portail de la médecine