Varice

Les symptômes comportent des sensations de jambes lourdes et fatigables. Il peut exister des œdèmes, des démangeaisons. Ces symptômes sont fréquents mais, le plus souvent, sans rapport avec la présence d'une dilatation veineuse[5].

L'examen clinique doit rechercher également une cause de compression veineuse haute (masse abdominale, symptôme digestif...)

Localement, outre la dilatation veineuse peut être mises en évidence une altération de la couleur de la peau, une ulcération...

L'Échographie Doppler permet d'effectuer le bilan hémodynamique, l'écho-marquage et la cartographie : le Doppler renseigne et quantifie les flux du sang dans les vaisseaux avec leur direction et l'échographie permet de visualiser les ponts de reflux.

Il s'agit d'une radiographie du réseau veineux que l'on réalise en injectant dans les veines du pied un produit de contraste dont on suit la progression. Elle n'est plus du tout pratiquée dans le bilan des varices. Ses indications sont aujourd'hui limitées à l'étude du réseau veineux profond dans le cadre du bilan en vue d'une chirurgie réparatrice.

Les bas de compression permettent de comprimer les veines dilatées et de rétablir une meilleure circulation sanguine. Suivant le niveau, on parle de bas, voire de collant, ou de chaussette. Il existe plusieurs forces de compression adaptés à l'évolution de la maladie et les produits s'achètent en pharmacie et dans les magasins d'orthopédie. Il est utile de les porter aussi souvent que possible, d'où l'importance de choisir un article adapté à la morphologie et à l'activité de chacun. Il existe cependant de nombreux cas où la pose est difficile (douleurs, problèmes articulaires...) ou mal supportée (chaleur...).

Elle est efficace sur les symptômes et les œdèmes[6].

La compression est efficace sur l'évolution des ulcères variqueux[10] et diminue significativement le risque de récidive si la compression est prolongée plusieurs années[11]. En l'absence d'ulcère, leur utilité reste discutée en dehors des symptômes[12], en partie sans doute en raison d'une observance médiocre[13] secondaire aux difficultés de mise en place chez certaines personnes.

Seule la pentoxifylline a prouvé une efficacité, qui reste néanmoins modérée[14].

De nombreuses techniques chirurgicales sont pratiquées depuis plus d'un siècle, depuis les plus lourdes comme le « stripping » sous anesthésie générale, rachi-anesthésie ou anesthésie par intumescence avec hospitalisation, jusqu'aux plus légères comme les « phlébectomies superficielles » et la cure CHIVA réalisée en ambulatoire.

Afin de déterminer les veines saphènes insuffisantes, le chirurgien prescrira un examen Doppler, c’est-à-dire un examen échographique qui permet d’explorer les flux sanguins intra vasculaires. Le médecin vasculaire pourra ainsi établir une cartographie des varices qui localisera les reflux et les points de fuite et qui déterminera les principales veines superficielles qui sont saines. Avant l’intervention, il est important de se raser les membres inférieurs et de se laver avec de la Bétadine avant d’arriver à l’hôpital. Le chirurgien marquera préalablement au stylo-feutre les varices afin de bien repérer les branches variqueuses quelques heures avant l’opération.

Il existe différentes techniques chirurgicales pour opérer les varices. Mais la plus pratiquée est le stripping, également appelé éveinage.

Lorsque les valves principales des saphènes ne présentent pas d’anomalies, une simple extraction des branches variqueuses est possible. Par contre, lorsque les varices sont importantes et qu’il y a une insuffisance des valves des troncs des saphènes, le stripping est souvent pratiqué.

Le stripping consiste à enlever la veine saphène, le plus souvent avec ses branches « stripping + phlébectomies » sous anesthésie générale, rachi-anesthésie ou anesthésie par intumescence.

L’opération se déroule en trois étapes : la crossectomie, le stripping proprement dit et l’élimination des petites varices résiduelles (phlébectomie) :

• la crossectomie consiste à interrompre le lien entre la veine malade et le système veineux profond. Pour la grande saphène, une incision est faite au pli de l'aine, une autre à la cheville ou au jarret et pour la petite saphène, une incision derrière le genou et la deuxième également à la cheville ou au mollet. Une ligature sera réalisée là où la veine se jette dans le système veineux profond ;
• le stripping consiste à enlever l’entièreté de la veine saphène interne (grande veine) défaillante, qui s’étend de la cheville à l’aine ou, plus simplement, il s'agit d’extraire les veines superficielles n’ayant plus aucune fonction utile. Une incision à la cheville ainsi qu’à la partie terminale de la veine sera pratiquée ; la veine sera donc sectionnée à ses deux extrémités. Un guide flexible, également appelé « stripper » sera introduit dans la veine à partir de la cheville de manière qu’il ressorte à l’autre extrémité, dans l’aine. Une « olive » ayant un plus grand diamètre que la veine sera fixée au bout du stripper. Lorsque l’on fera descendre celui-ci, l’olive entraînera la veine qui sera ainsi retirée de la jambe. Cependant, l’éveinage par invagination est plus courant. Cette méthode consiste à retourner la veine saphène sur elle-même, comme un gant, sur un fil. Ceci est moins traumatisant pour le patient et permet ainsi de limiter les hématomes postopératoires ;
• après l’éveinage, les petites varices collatérales résiduelles peuvent être retirées pour un meilleur résultat esthétique. De minuscules incisions seront pratiquées par le chirurgien à travers lesquelles les varicosités résiduelles sont extraites avec un crochet. Cette technique porte le nom de phlébectomie.

Après que la veine aura été retirée, le sang continuera de circuler dans la jambe car il empruntera d’autres veines situées plus profondément dans la jambe.

Les deux membres peuvent être opérés le même jour et l’intervention dure entre 15 et 40 minutes par membre.

L’insuffisance veineuse est une pathologie évolutive. Dès lors, même si une varice qui a été correctement enlevée ne peut revenir, d’autres veines peuvent devenir variqueuses. C’est pourquoi, une surveillance régulière du système veineux est importante afin d’éviter l’apparition de nouvelles varices.

Les complications peuvent être la phlébite profonde (5,3 %)[15], une embolie pulmonaire (0,06 %), une complication au niveau des plaies comme une infection (2,2 %), une atteinte nerveuse avec anesthésie résiduelle au niveau de la cheville. Le taux de récidive est de 5-60 % à 10 ans selon les études. Il faut aussi souligner que cette chirurgie retire les troncs saphéniens qui peuvent être utiles dans l'avenir si le patient a besoin d'un pontage aorto-coronarien ou artériel des membres, car les troncs saphéniens, y compris chez le sujet porteur de varices, sont le plus souvent utilisables[16].

La cure CHIVA est l'acronyme de cure « Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire »[17]^,[18]. L'opération consiste à réaliser une à quatre petites incisions en moyenne, sous anesthésie locale, afin de supprimer par des ligatures précises les flux sanguins anormaux dus à l'incontinence valvulaire et responsables de la dilatation variqueuse des veines[19]. Le patient rentre chez lui le jour même. Cette méthode tend à corriger la fonction veineuse afin de guérir les symptômes de l'insuffisance veineuse comme les varices, les œdèmes, les ulcères[20]^,[21].

Si l'on sait que des veines variqueuses seront progressivement dilatées par le drainage normal des tissus qui ne peut plus emprunter les veines détruites (méthodes non conservatrices : stripping, phlébectomie, laser, radiofréquence, sclérose, etc.), on comprend pourquoi la cure CHIVA, respectueuse des veines et des drainages, sera suivie de récidives de 2 à 5 fois moins fréquentes qu'après stripping au terme de dix ans[22]^,[23]^,[24]^,[25]

La supériorité de la cure CHIVA en matière de récidives par rapport au stripping est démontrée, à condition qu’elle soit réalisée par des praticiens expérimentés[26], ou encore en comparaison avec les méthodes de contention dans des études jugées de qualité moyenne. La méthode préserve le capital veineux qui sera utile en cas de nécessité d'un pontage coronaire ou artériel des membres, probabilité qui croît avec le vieillissement de la population.

Une autre méthode ayant aussi pour objectif d'être moins invasive que le stripping a été développée. Baptisée ASVAL (pour « Ablation Sélective des Varices sous Anesthésie Locale ») consiste en une ablation des varices par des micro-incisions sous anesthésie locale[27]^,[28]. Il s'agit d'une phléboctomie en ambulatoire, dérivée de celle proposée par Robert Muller en 1956.

Elles permettent la destruction de la veine, après ponction de cette dernière, par différentes méthodes : laser, radiofréquence[29], vapeur d’eau, injection de mousse sclérosante… Le laser endoveineux, la radiofréquence et la vapeur d'eau sont des techniques endoveineuses moins agressives et les suites opératoires sont moins douloureuses que le stripping (arrachage des veines variqueuses).

Le laser endoveineux consiste à introduire une petite fibre optique dans la veine à traiter qui sera ensuite obstruée par un faisceau laser.

La radiofréquence, quant à elle, consiste à amener un cathéter pourvu d’une électrode dans la veine afin d’élever la température jusqu'à 85 °C. La veine chauffée va s’obstruer, ce qui mènera ainsi à son occlusion.

Le traitement par vapeur d'eau est un traitement qui consiste à chauffer la veine malade grâce à des pulses de vapeur d'eau, ce qui provoque la sclérose de la veine. La vapeur d'eau a montré des résultats similaires au laser et à la radiofréquence et présente de nombreux avantages post-opératoires pour le patient[30]^,[31] : bons résultats esthétiques, peu de douleur, etc. L'injection de mousse fibrosante sous guidage échographique est rééalisée en ambulatoire sous guidage échographique au cabinet du praticien, son coût social est de loin le plus réduit, avec des bons résultats. Les suites sont le plus souvent simples, ne nécessitant aucun arrêt d'activité[32].

L'ensemble de ces techniques est, au moins, aussi efficace qu'une chirurgie traditionnelle, le laser semblant être la méthode ayant les meilleurs résultats[33], aboutissant à la meilleure qualité de vie à long terme[34].

Après l’opération, des hématomes peuvent apparaître mais se résorberont au bout de trois semaines. Des ecchymoses le long de l’éveinage surviendront également et disparaitront au bout d’une dizaine de jours. Les cicatrices s’estomperont pendant l’année. Les pansements peuvent être changés au bout du 3^e jour et les fils ne doivent pas être enlevés car ils sont résorbables. Dès le lendemain de l’opération, la marche est autorisée, voire recommandée. Un arrêt de travail de une à trois semaines est envisageable. Le risque d’infection des incisions est très rare mais s’observent dans 5 à 10 % des cas sur l’incision du pli de l’aine. C’est pourquoi une consultation avec le chirurgien est nécessaire 3 semaines après l’intervention.

Les alternatives opératoires sont endovasculaires et correspondent à l’occlusion par radiofréquence (RF) ou par laser (LEV). Ces traitements thermiques sont réalisés sous guidage échographique et anesthésie locale dite « tumescente »[35].

La HAS a réévalué l’inscription sur la liste des actes remboursés de la procédure d’occlusion de grande veine saphène par radiofréquence par voie veineuse transcutanée. Elle recommande, comme en 2008, l’inscription au remboursement de cette technique de traitement des varices afin de permettre l’encadrement et le suivi des pratiques professionnelles en voie de diffusion alors que les données cliniques restent insuffisantes.[14].