Cancer du col utérin

Cet article traite principalement des formes invasives des cancers du col de l'utérus. Pour les stades antérieurs, dysplasie et carcinome in situ voir aussi l'article Prévention et dépistage du cancer du col utérin

Pour les articles homonymes, voir CCU.

Cancer du col utérin
Le carcinome in situ, une phase du continuum entre lésion pré-cancéreuse (dysplasie) et cancer invasif[1]
Spécialité Oncologie
CISP-2 X75
CIM-10 C53
CIM-9 180
OMIM 603956
DiseasesDB 2278
MedlinePlus 000893
eMedicine 253513 et 402329
eMedicine med/324  radio/140
MeSH D002583

Mise en garde médicale

Le cancer du col utérin (CCU) est un cancer invasif qui se développe à partir de l'épithélium malpighien du col de l'utérus. Le cancer du col de l'utérus ne se développe que très lentement mais dans une immense majorité des cas après une infection persistante par un papillomavirus humain oncogène (HPV)[2],[3], un virus sexuellement transmissible. Ce virus ayant un tropisme pour les épithéliums malpighiens. Parmi les plus de 200 types d'HPV connus seul 12 sont oncogènes (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59) [4].

En 2018, en France, 1177 femmes sont mortes de ce cancer[5]. Pourtant, le cancer du col de l’utérus est le seul cancer pour lequel il existe un examen de dépistage, le frottis du col de l’utérus et/ou la recherche directe du papillomavirus qui permet à la fois de dépister les lésions précancéreuses et les cancers à un stade permettant plus facilement la guérison et un vaccin contre le principal facteur de risque, le papillomavirus comme le soulignait le Plan Cancer 2014-2019 français [6]. Le cancer du col est l’un des rares cancers pour lequel le stade précurseur (lésion précancéreuse) persiste de nombreuses années avant d’évoluer vers un authentique cancer invasif,ce qui offre un temps amplement suffisant pour le détecter et le traiter.

Associée au frottis et: ou test-HPV, la vaccination constitue une arme très efficace pour permettre une élimination du cancer du col de l’utérus[6].

Histoire naturelle

La présence d'une infection à HPV oncogène est indispensable pour développer un cancer du col de l'utérus mais n'est pas suffisante à elle seule. Le développement d'un CCU nécessite des facteurs associés.

La survenue d'un cancer du col de l'utérus est le plus souvent le résultat d’un processus se déroulant sur 10-15 ans et en quatre étapes [7],[8]:

  1. Infection productive initiale par un virus oncogène,
  2. Infection persistante (virus oncogène toujours détectable après 2 ans),
  3. Infection transformante ou pré-cancer
  4. cancer invasif

Le cancer du col est l’un des rares cancers pour lequel le stade précurseur (lésion précancéreuse) persiste de nombreuses années avant d’évoluer vers un authentique cancer invasif, ce qui offre un temps amplement suffisant pour le détecter et le traiter. Toutes les lésions précancéreuses quel que soit leur grade peuvent se guérir spontanément. Les lésions précancéreuses les moins graves (CIN I aussi appelée lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade dans la nomenclature 2014 de Bethesda) guérissent spontanément dans 90 % des cas au bout de 10 ans [9]. Ainsi on estime que seul 2% des CIN I vont se transformer en cancer invasif. Même les lésions intraépithéliales dites de haut de grade peuvent se guérir spontanément [9] mais dans un nombre très faible de cas (moins de 5%).

Épidémiologie

En 2018, environ 570 000 cas de cancer du col de l'utérus et 311 000 décès dus à la maladie se sont produits. Le cancer du col de l'utérus était le quatrième cancer le plus fréquent chez les femmes, après le cancer du sein (2,1 millions de cas), le cancer colorectal (0,8 million) et cancer du poumon (0,7 million). L'incidence du cancer du col utérin normalisée selon l'âge était de 13,1 pour 100 000 femmes dans le monde et variait considérablement selon les pays, avec des taux allant de moins de 2 à 75 pour 100 000 femmes. Le cancer du col utérin était la principale cause de décès liés au cancer chez les femmes en Afrique orientale, occidentale, moyenne et australe. L'incidence la plus élevée a été estimée à Eswatini, environ 6,5% des femmes développant un cancer du col de l'utérus avant l'âge de 75 ans [10].

Incidence du cancer cervical en 2018 dans le monde

La Chine et l'Inde représentent ensemble plus d'un tiers de la charge cervicale mondiale, avec 106 000 cas en Chine et 97 000 cas en Inde, et 48 000 décès en Chine et 60 000 décès en Inde. À l'échelle mondiale, l'âge moyen au moment du diagnostic de cancer du col utérin était de 53 ans, allant de 44 ans (Vanuatu) à 68 ans (Singapour) [10].

L'âge moyen mondial au décès par cancer du col de l'utérus était de 59 ans, allant de 45 ans (Vanuatu) à 76 ans (Martinique). Le cancer du col de l'utérus s'est classé parmi les trois principaux cancers affectant les femmes de moins de 45 ans dans 146 (79%) dans 185 pays évalués [10].

Le nombre absolu de cas de cancer du col de l'utérus dans le monde a augmenté au fil du temps (471 000 en 2000, 529 000 en 2008 et 570 000 en 2018) [11],[12]. Cette augmentation pourrait être due à la croissance et au vieillissement de la population [13].

Mortalité cancer cervical en 2018 dans le monde

L'âge moyen au moment du diagnostic du cancer du col de l'utérus étant assez bas par rapport à celui de la plupart des autres types de cancer, il génère une perte proportionnellement plus importante d'années de vie au cours desquels les femmes adultes ont de nombreuses responsabilités économiques et familiales envers leur famille [14],[15].

La mortalité par cancer du col de l'utérus est la tumeur maligne avec la plus grande variation inter-pays parmi tous les cancers [16]. Le cancer du col de l'utérus demeure la principale cause de décès par cancer chez les femmes dans 42 pays à faibles ressources, contrairement à la 19e cause la plus fréquente en Finlande (pays à ressources élevées).

Il existe une très grande disparité de l'incidence du CCU dans le monde en fonction du revenu national brut (RNB) du pays. Dans les pays à haut RNB, comme la France, c'est le quinzième cancer de la femme. Dans les pays à bas ou moyen RNB c'est le second cancer de la femme. D'autres facteurs putatifs liés à la situation socio-économique le développement et les transitions vers un mode de vie plus typique des pays à revenu élevé (y compris les facteurs reproductifs et sexuels) semblent sous-tendre des changements majeurs dans le risque de cancer, dont l'effet a été observé dans la baisse des taux de cancer du col utérin au fil du temps et l'augmentation concomitante du cancer du sein dans plusieurs pays à économies émergentes[10],[17].

Incidence en fonction de l'âge du cancer cervical selon l'indice de développement humain

Certaines régions d'Asie occidentale et d'Afrique du Nord où l'incidence du cancer du col de l'utérus a une faible prévalence du HPV, ce qui s'explique le plus vraisemblablement par des facteurs sociétaux liés au comportement sexuel [18]. Ces pays présentent également de faibles taux d'autres infections sexuellement liées, telles que le VIH. En revanche, dans les régions d'Afrique subsaharienne, d'Amérique latine et d'Asie du Sud, les taux élevés de cancer du col utérin reflètent probablement un risque élevé, expliqué par les taux élevés de transmission du HPV et du VIH [19].

Les faibles taux de cancer du col de l'utérus en Amérique du Nord, dans le nord et l'ouest de l'Europe, ainsi qu'en Australie et en Nouvelle-Zélande sont probablement le résultat d'un dépistage cytologique réussi [20],[21]. Ces programmes de dépistage ont neutralisé l'exposition accrue aux facteurs de risque entre les générations nés après 1945. Cependant, lorsque le dépistage, la prise en charge des patients avec des résultats de dépistage positifs, ou les deux étaient de mauvaise qualité, ce qui a entraîné des tendances légèrement à la baisse, stables ou même à la hausse, comme on l'a observé en Irlande, au Portugal et dans plusieurs pays baltes et d'Europe orientale, où le cancer du col de l'utérus est parmi les plus élevées du monde [22],[23],[24].

L'observation d’une tendance à la hausse de l’incidence du cancer du col de l’utérus dans plusieurs pays disposant de programmes de prévention est expliqué par une exposition accrue au HPV insuffisamment compensée par le dépistage [25],[26],[27].

Cancer du col en Europe

Le cancer du col utérin est le deuxième cancer le plus fréquent après le cancer du sein à toucher les femmes âgées de 15 à 44 ans dans l'Union européenne. Chaque année, il y a environ 33 000 cas de cancer du col de l'utérus dans l'UE et 15 000 décès

Cancer du col en France

En 2018 c'est le quinzième cancer chez la femme pour le nombre de décès avec environ 3000 nouveau cas par an et près de 1 100 décès estimés, le pic de mortalité est à 50 ans.. Trois quarts des cas diagnostiqués chez des femmes âgées de moins de 65 ans [28].

Alors qu'il avait fortement baissé dans les années 1980 et 1990, cette tendance s'est ralenti jusqu'au début des années 2000. On assiste actuellement à une légère remontée de l' incidence de ce cancer. L’analyse des tendances par âge révèle en revanche un ralentissement de la baisse de l’incidence à partir des années 2000 chez les femmes de 50 et 60 ans, avec une légère augmentation en fin de période. Cette évolution pourrait être liée à une modification des comportements à risque chez les femmes nées après 1950, avec le recours à la contraception, l’abaissement de l’âge au premier rapport sexuel, l’augmentation du nombre de partenaires et les changements dans les pratiques sexuelles, qui contribuerait à une augmentation de la prévalence de l’infection persistante par le papillomavirus humain (HPV, Human Papilloma Virus) chez ces femmes [21]. La stagnation du taux de couverture du dépistage et les limites d’un dépistage individuel peuvent aussi avoir contribué à cet effet. Cette même augmentation du risque d’exposition au HPV pourrait par ailleurs expliquer l’augmentation de l’incidence d’un cancer rare, le cancer de l’anus, dont les tendances par âge montrent également une augmentation principalement chez les femmes de 50 et 60 ans[29].

Année Nombre de nouveaux cas Nombre de décès Taux de mortalité pour 100 000 habitants Source
2018 2920 1177 1,7 [5]

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs de risques sont identifiés :

  • Les papillomavirus humains (notamment HPV16 et HPV18) jouent un rôle épidémiologique[7],[30],[31] majeur (et peut-être croissant) dans la maladie : ils sont présents dans 80 % des cancers du col de l’utérus et des lésions in situ de haut grade. La découverte du rôle de ces virus dans ce cancer valut à Harald zur Hausen le Prix Nobel de médecine 2008.
    En novembre 2010, la revue Lancet Oncology a publié les résultats d'une étude montrant que huit types de papillomavirus sont responsables de 90 % des cas de cancer du col de l'utérus[32].
  • La pilule (contraception par œstroprogestatifs) induit une majoration modérée du risque de développer un cancer du col utérin[33] (augmentation du risque inférieure à 1 %).
  • Le VIH/SIDA : le cancer du col chez une patiente séropositive pour le VIH.
  • Le tabagisme: plusieurs études ont montré que fumer augmente très significativement le risque de plusieurs cancers[34], dont certains types de cancers du col[35],[36] ; 18 % des adenocarcinomes du col et 43 % des carcinome squameux se déclarent chez des fumeurs (pour 22 % des cas-contrôles étant fumeurs). Mais fumer n'a pas le même effet selon le type de cancer considéré : le tabac augmente le risque de carcinome squameux tout en diminuant légèrement celui de développer un adénocarcinome du col (de même si l'on se limite aux cancers associés au HPV), ce qui confirme que les co-facteurs étiologiques varient selon le type de cancer[37] ; les composés toxiques libérés par le tabac pourraient diminuer l'immunité des parois utérines et favoriser l'infection par les papillomavirus humains puis la néoplasie[38].
  • L'exposition au diethylstilbestrol in utero a été identifiée comme un cofacteur de risque[39].

À l'inverse, l'utilisation d'un stérilet dispositif intra-utérin ou DIU) durant la vie diminuerait de moitié le risque de développer un cancer du col de l'utérus (carcinome épidermoïde, adénosquameux ou adénocarcinome). Plusieurs hypothèses explicatives, non exclusives, ont été avancées. Notamment, des lésions induites par la mise en place, le port et/ou le retrait d'un DIU pourraient induire une réaction inflammatoire à bas bruit et/ou une réaction immunitaire cellulaire qui enrayerait le processus de cancérisation[40] ;

Prévention - Dépistage

La prévention primaire du col de l'utérus est possible par la vaccination. Les premiers vaccins, introduits en 2006, étaient actifs contre les HPV 16 et HPV 18 responsable de 70% des CCU. l'introduction de nouveau vaccin actif contre 7 HPV oncogénes rassemblant 90% des HPV oncogènes permet d'entrevoir une éradication. Il faudra attendre plusieurs décennies après leur utilisation dans une population avant que tous leurs avantages en matière de prévention du cancer soient réalisés, et un impact substantiel des vaccins sur l'incidence du cancer du col de l'utérus ou les résultats de mortalité doivent encore être observés. Les résultats d’une méta-analyse sur 60 millions de sujets avec un suivi de 8 ans post-vaccination parue en juin 2019 montrent clairement l’impact considérable des programmes de vaccination contre l’HPV sur les infections à HPV, notamment les néoplasies intra épithéliales du col utérin chez les jeunes filles et les femmes[41]. En Suède, une réduction des lésions précancéreuses de 75 % a été observée chez les jeunes filles vaccinées avant l’âge de 17 ans en comparaison aux autres jeunes filles [42]. Des études prouvent son efficacité [43],[44]. En France, le plan cancer 2014-2019 avait proposé une d'atteindre une couverture vaccinale minimum de 60% [45].

C'est un moyen majeur pour les pays à revenu national brut inférieur à 12 000$ par habitant, mais qui prendra des dizaines d’années avant d'être efficace, sous réserve d'une couverture vaccinale suffisante;

La prévention secondaire repose sur le dépistage direct de l'infection persistante (test HPV) ou des modifications du de l'architecture et noyau de la cellule par une infection transformante (dépistage cytologique). Ces deux moyens ne sont pas accessibles à la majeure partie de la population pour les pays à revenu national brut inférieur à 12 000$ par habitant. Dans ces pays, la prévention secondaire repose sur l'inspection visuelle à l'acide acétique.

Pendant des dizaines d’années le dépistage était fondé sur la recherche d'anomalie des cellules malphigiennes. Une consultation est indispensable pour le pratiquer. Beaucoup de conditions peuvent perturber l'interprétation par le cytologiste. (infection, inflammation, présence de sang) le frottis doit aussi ramener des cellules à la fois glandulaire et malphigienne témoignant que la zone de jonction entre la l'épithélium malphigien et glandulaire a été atteinte (parfois impossible après la ménopause). L'interprétation des anomalies cellulaires est assez subjective. En cas de cancer invasif le frottis peut revenir normal, en effet les cellules prélevées sont toutes nécrosées, les cellules cancéreuses se trouvent en profondeur. La sensibilité du frottis cytologique est moyenne [46](Autour de 50%).

L'apparition de test HPV (grande sensibilité mais d'une faible spécificité) permet de dépister beaucoup plus de cancers. Sa prédictibilité à long terme est aussi supérieure (5 ans au lieu de 3 ans pour le frottis cytologique). Sa supériorité par rapport au frottis cytologique en termes de sensibilité est maintenant démontré surtout après 30 ans, mais doit s'accompagner d'une cytologie réflexe en cas de résultat positif en raison de sa faible spécificité[47],[48]. En France, la HAS recommande comme moyen de dépistage le test HPV en première intention pour les femmes de 30 à 65 ans, avec confirmation par frottis cytologique [49],[50]. Avant 30 ans, en raison de la très grande prévalence de l'infection HPV par les femmes jeunes et de la faible spécificité du test par les femmes jeunes, le frottis cytologique doit être maintenu[50].

La prévention tertiaire repose sur la destruction de l'épithélium malpighien cervical atteint par l'infection transformante.

Définition
Le lent développement du cancer du col de l'utérus

Le col de l’utérus est entièrement recouvert d’une muqueuse, composée d’un tissu de surface appelé épithélium et d’un tissu conjonctif en profondeur. La frontière entre les deux tissus est appelée membrane basale.

Au niveau de l’endocol, l’épithélium contient des glandes qui produisent un mucus (épithélium glandulaire). L’épithélium glandulaire est constitué d’une seule couche de cellules hautes. Il tapisse le canal endocervical et s’étend vers l’extérieur sur une portion variable de l’exocol. Au niveau de l’exocol, l’épithélium est semblable à celui de l’épiderme de la peau (épithélium malpighien)..Il est constitué d’une couche profonde épaisse recouverte de plusieurs couches de cellules de plus en plus plates se superposant comme des tuiles.

La zone ou se rencontre' l’épithélium glandulaire et l'pithélium malpighien est la zone de jonction. 90% des cancer naissent de jonction.

La transformation cellulaires de l'épthélium malpighien par l'infection transformante débute au niveau des cellules superficielles de cette épithélium et se dirige vers la membrane basale.

Le cancer est dit invasif lorsque les cellules cancéreuses rompent la membrane basale.

Le carcinome in situ est la modification cellulaire atteignant toutes les couches cellulaires de l'épthélium malpighien sans rupture de la membrane basale,

Les muqueuses de l'organisme n'ont pas toutes de membrane basale donc la notion de cancer in situ n'existe pas pour tous les cancers.

Clinique

Circonstances de diagnostic

Le diagnostic se fait soit au cours d'un dépistage ou par des signes cliniques.

Le principal signe est un saignement par les voies génitales, provoqué le plus souvent lors d'un rapport sexuel, et ce, en dehors de la période des règles. Mais tout saignement anormal, quelles que soient ses caractéristiques, peut révéler un cancer.

La douleur est très tardive.

Examen clinique

Le diagnostic clinique n'est pas toujours facile dans les formes avancés surtout si le cancer est un cancer infiltrant sans lésion bourgeonnante.

A l'examen au spéculum, on voit une lésion soit bourgeonnante soit ulcérante du col de l'utérus ou même parfois ulcéro-bourgeonnante. Le médecin doit absolument visualiser la zone de jonction.

Au toucher vaginal le col est dur comme de la pierre lorsque le cancer mesure plusieurs centimètres. Il permettra d'évaluer l'extension du cancer au-delà du col de l'utérus : vagin, paroi latérale du col de l'utérus, cul-de-sac latéral du vagin

En cas de lésion non visible, la colposcopie permet de retrouver la lésion et dirigera la biopsie.

Diagnostic

Devant un col macroscopiquement anormal, un résultat normal du dépistage cytologique ne suffit pas à exclure le diagnostic de cancer du col utérin.

Le diagnostic d’un cancer du col utérin repose sur l’examen histopathologique :

  • soit de des biopsies cervicales centrées sur les lésions et effectuées si besoin sous contrôle colposcopique
  • ou d’une pièce de conisation (zone de jonction pavimentocylindrique non visualisable)
  • ou cuetage endocervical si la zone de jonction n'est pas visible.

L’examen histopathologique est l'examen clé du diagnostic. il confirme le caractère invasif, son type histologique et son grade de différenciation.

Types histologiques

Il existe deux types principaux de cancer du col utérin[51]:

  • dans 80-90 % des cas il s'agit d'un carcinome épidermoïde qui se développe à partir du revêtement épithélial du col ;
  • dans 10-20 % des cas, il s'agit d'un adénocarcinome qui se développe à partir du revêtement glandulaire du col.

Les filles de femmes ayant été traitées par le diéthylstilbestrol durant la grossesse présentent un risque plus élevé d'avoir un type rare de CCU, le carcinome à cellules claires.

Evolution naturelle

Sans traitement le cancer du col est quasiment toujours mortel. Le décès survient par envahissement des organes de voisinage (vessie, uretère, rectum, vaisseaux). Le cancer du col est un cancer peu métastasant sauf au niveau des ganglions.

Extension

Le toucher vaginal est la première étape pour évaluer l'extension.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne préthérapeutique (débutant aux pédicules rénaux et allant jusqu’à la symphyse pubienne) est l’examen de référence pour connaitre de façon précise la taille de la tumeur et son extension aux organes e voisinage mais sa précision pour le diagnostic les métastases ganglionnaires dépend de la taille du ganglion.

La tomographie à émission de positrons, couplée à la tomodensitométrie (scanner), semble être une technique prometteuse dans ces cas[52].

Classification

Il existe plusieurs classifications permettant de proposer un traitement :

  • classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens[53], appelé « classification FIGO » ;
  • classification TNM ;
  • classification du MD Anderson Cancer Center ;

Ces classifications sont essentiellement cliniques et ne prennent pas en compte les résultats des examens d'imagerie.

Classifications de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens et TNM
FIGO TNM Source : Université de la Sorbonne[54]
0 Carcinome in situ (« Pré-cancer »)
I T1 Carcinome limité au col
IA T1a Carcinome invasif préclinique (détectable uniquement par histologie)
Toute lésion macroscopique est un stade IB
IA1 T1a1 Invasion du stroma inférieur à 3 mm en profondeur et inférieur à 7 mm horizontalement
IA2 T1a2 Invasion du stroma entre 3 et 5 mm en profondeur et inférieur à 7 mm horizontalement
IB T1b Lésion cliniquement visible, limitée au col ou lésion microscopique ou supérieure à un IA2
IB1 T1b1 Lésion limitée au col de moins de 4 cm
IB2 T1B2 Lésion limitée au col de plus de 4 cm
II T2 Tumeur dépassant le col mais n'atteignant pas la paroi pelvienne ni le tiers inférieur du vagin
IIA T2a Sans envahissement du paramètre
IIB T2b Avec envahissement du paramètre
III T3 Lésion atteignant la paroi pelvienne et/ou le tiers inférieur du vagin et/ou présence d'une hydronéphrose
IIIA T3a Lésion atteignant le tiers inférieur du vagin
sans atteindre la paroi pelvienne
IIIB T3b Lésion atteignant la paroi pelvienne et/ou présence d'une hydronéphrose
IV T4 Tumeur dépassant le pelvis ou atteignant la vessie ou le rectum
IVA Lésion atteignant la vessie ou le rectum
IVB M1 Métastase à distance
N0 sans envahissement ganglionnaire
N1 envahissement ganglionnaire

Traitements

La prise en charge du cancer du col utérin a fait l'objet de publications de recommandations. Celles, issues de sociétés savantes européennes, datent de 2018[55].

Le temps ou le médecin décidait seul d'un traitement d'un cancer est révolu. il doit obligatoirement présenter son dossier au cours d'une réunion multidisciplinaire. Une réunion multidisciplinaire pour le traitement d'un cancer est la réunion de plusieurs médecin chacun spécialiste dans un type de traitement particulier (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie etc...) et un cancérologue. Elle comprend donc au minimum un radiothérapeute, un chirurgien, un cancérologue et un chimiothérapeute au minimum.. N'importe qu'elle médecin peut présenter le dossier d'un malade pour connaitre la meilleure prise en charge possible pour le patient. En 2020, en France un médecin qui commencerait un traitement sans en référer à une réunion multidisciplinaire pourrait voir sa responsabilité professionnelle engagée.

Après la réunion multidisciplinaire, un parcours de soins est proposé aux patients.

Le traitement d'un cancer relève, le plus souvent, d'établissements spécialisés et expérimentés. Il n'existe pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement. Enfin, la rapidité de l'évolution des connaissances médicales impose le recours à des médecins bénéficiant d'une formation médicale adaptée.

La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements locaux. Les autres traitements sont des traitements généraux agissant dans tout l'organisme.Le cancer du col utérin n’est pas hormono-dépendant donc il n'existe pas d'hormonothérapie.

Chirurgie

La chirurgie peut être faite par laparotomie ou sous cœlioscopie, la première technique, bien qu'ayant des suites immédiates moins simples, ayant de meilleurs résultats au niveau carcinologique[56],[57].

Colpo-hystérectomie élargie

Souvent appelée intervention de Wertheim. Lors de cette intervention, le chirurgien retire l’utérus, les paramètres, les ovaires et la partie supérieure du vagin. La colpohystérectomie élargie est proposée pour traiter les tumeurs limitées au col de l’utérus et de taille inférieure à 4 centimètres.

Au cours de cette intervention, on pratique souvent curage ganglionnaire ou lymphadénectomie pelvienne qui consiste à retirer les ganglions lymphatiques du pelvis, plus le chirurgien retire de ganglions mieux c'est car le nombre de ganglions influencent sur la thérapeutique à faire après l'intervention. Cette intervention n'est pas simple car les ganglions se trouvent de l'aorte iliaque et des veines iliaques.La technique du ganglion sentinelle est en cours d’évaluation. Elle consiste à retirer le ou les ganglions lymphatiques les plus proches de la tumeur afin de déterminer s’ils ont été envahis par des cellules cancéreuses. Cette technique permettrait d’éviter de retirer la totalité des ganglions lymphatiques du pelvis si ce n’est pas nécessaire

Hystérectomie totale simple

Avec conservation des ovaires et sans ablation des paramètres et avec ou sans curage ganglionnaire.

Trachélectomie

La trachélectomie est une intervention très délicate et pratiquer de façon exceptionnelle.

La tracélectiomie consiste à retirer uniquement le col de l’utérus et aussi, parfois, la partie supérieure du vagin, les paramètres et les ganglions lymphatiques (trachélectomie élargie). Lorsque le col est retiré, le chirurgien réalise des points de suture particuliers pour fermer partiellement l’utérus à l’endroit où se trouvait le col. Le nouvel orifice formé permet l’évacuation du sang, de l’utérus vers le vagin, lors des règles. Elle est plébiscitée chez les personnes ayant un désir de grossesse, avec une tumeur de taille inférieur à 2 centimètres. Cette intervention conserve le corps de l’utérus mais s'accompagne d'une diminution de la fertilité et d'un risque important d'accouchement prématuré en cas de grossesse.

Radiothérapie

Plusieurs types de radiothérapies sont disponibles :

  • la radiothérapie externe utilise des photons d’énergie égale ou supérieure à 10 MeV après réalisation d'un calcul de dose sur une tomodensitométrie de planification ;
  • radiothérapie par le vagin ou curiethérapie endocavitaire. Ce traitement est un standard avec l'utilisation de curiethérapie à bas débit de dose.

Chimiothérapie

Selon le stade du cancer, la chimiothérapie pourra être utilisée en association avec la radiothérapie. Elle est aussi le seul moyen thérapeutique en cas de survenue de métastases.

Thérapies ciblées

Il existe actuellement des études de profil moléculaire des cancers du col de l’utérus permettant un traitement partuculier pour chaque CCU de chaque patient [58].

Indications

Globalement seuls les cancers de petite taille peuvent bénéficier d'un traitement uniquement chirurgical. Pour les cancers plus volumineux, certains pays utilisent un traitement uniquement par radiothérapie, d'autres une combinaison de la chirurgie et de la radiothérapie.

La récidive d'un cancer, malgré un traitement chirurgical bien conduit, est une éventualité grave avec un pronostic mauvais[51]. Un inhibiteur du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire, le bevacizumab, a pu prolonger la survie globale au-delà de 12 mois dans les récidives de cancer [59].

Pronostic

La mortalité par cancer du col de l'utérus est la tumeur maligne avec la plus grande variation inter-pays parmi tous les cancers [16].

En France

Le taux de mortalité[60] a fortement baissé entre 1980 et 2005, passant de 5,4 à 1,9 pour 100 000 personnes, pendant que l'incidence de ce cancer était divisé par deux sur la même période (de 14,9 à 7,1)[61]. En 2005, le taux de survie moyen à 5 ans est de 70 %, avec de fortes disparités selon l'âge de la détection (82 % chez les 15-44 ans contre 38 % chez les femmes de 75 ans et plus) et selon le stade d'évolution au diagnostic et traitement (91,5 % pour un cancer diagnostiqué au stade précoce, 57,7 % au stade régional et 17,2 % au stade métastatique)[61].

Le taux standardisés selon la structure d’âge de la population mondiale et exprimés pour 100 000 personnes‑années.est de 1,7.

L'étude de l'évolution de la survie nette à 5 ans donne les chiffres suivants :

  • 1990 : 68 % ;
  • 2002 : 64 % ;
  • 2011 : 66 %[62].

Surveillance après traitement

Le suivi repose sur des consultations médicales. Lors de ces consultations, le médecin réalise un examen clinique et gynécologique et interroge également la patiente sur son état de santé.

Pour les patientes qui ont reçu un traitement conservateur de l’utérus (trachélectomie élargie ou conisation), le frottis de surveillance est systématique au bout de 6 mois, puis 12 mois puis il est réalisé tous les ans. Dans les autres situations, le frottis n’est pas recommandé de manière systématique. C’est notamment le cas pour les patientes qui ont été traitées par radiothérapie car ce traitement rend difficile l’interprétation du frottis [63].

Pour les patientes atteintes d’un cancer épidermoïde, un dosage du marqueur tumoral SCC (squamous cell carcinoma) peut être utile au suivi, si un taux élevé a été révélé au moment du diagnostic [63].

Il n’y a pas d’examen d’imagerie systématique dans le cadre du suivi. Selon les situations, une IRM du pelvis, une TEP ou une échographie des reins sont parfois proposées.

Le cancer du col utérin n’étant pas hormono-dépendant, un traitement hormonal de substitution peut être proposé aux femmes pour qui le traitement a induit une ménopause, en dehors des contre-indications habituelles.

Notes et références
  1. « Colposcopie et Traitement des Néoplasies Cervicales Intraépithéliales : Manuel à l'usage des débutants, édité par J.W. Sellors et R. Sankaranarayanan », sur iarc.fr
  2. 20 minutes - Papillomavirus, l'OMS recommande la vaccination dès 9 ans - Par ailleurs le dépistage à partir de 18 ans des infections au papillomavirus, responsable de 99 % des cancers du col de l'utérus qui tue plus de 270 000 femmes par an, pourra se faire tous les cinq ans en cas de résultats négatifs, contre deux ans actuellement dans de nombreux pays.
  3. Fondation contre le cancer - Le papillomavirus, qu'est-ce exactement ? - Plus de 99 % des cancers du col de l'utérus sont provoqués par une infection chronique par papillomavirus.
  4. (en) IARC, Biological Agents (ISBN 978-92-832-1319-2 et 978-92-832-0134-2, lire en ligne)
  5. « Bulletin épidémiologique hebdomadaire », sur www.santepubliquefrance.fr (consulté le )
  6. « Plan cancer 2014-2019 : priorités et objectifs - Plan cancer », sur www.e-cancer.fr (consulté le )
  7. Schiffman MH, Brinton LA (1995) The epidemiology of cervical carcinogenesis. Cancer 76: 1888-1901.
  8. (en) Christine Bergeron, Guglielmo Ronco, Miriam Reuschenbach et Nicolas Wentzensen, « The clinical impact of using p16INK4a immunochemistry in cervical histopathology and cytology: An update of recent developments », International Journal of Cancer, vol. 136, no 12,‎ , p. 2741–2751 (ISSN 1097-0215, DOI 10.1002/ijc.28900, lire en ligne, consulté le )
  9. (en) Mark Schiffman, John Doorbar, Nicolas Wentzensen et Silvia de Sanjosé, « Carcinogenic human papillomavirus infection », Nature Reviews Disease Primers, vol. 2, no 1,‎ , p. 16086 (ISSN 2056-676X, DOI 10.1038/nrdp.2016.86, lire en ligne, consulté le )
  10. (en) « Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis », sur Lancet Global Eath, Lancet, (consulté le )
  11. Arbyn M Castellsagué X de Sanjosé S et al. Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Ann Oncol. 2011; 22: 2675-2686
  12. Parkin DM Bray FI Devesa SS Cancer burden in the year 2000. The global picture. Eur J Cancer. 2001; 37: S4-S66
  13. Arbyn M Raifu AO Autier P Ferlay J Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. Ann Oncol. 2007; 18: 1708-1715
  14. (en) Marc Arbyn, Elisabete Weiderpass, Laia Bruni et Silvia de Sanjosé, « Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis », The Lancet Global Health, vol. 8, no 2,‎ , e191–e203 (ISSN 2214-109X, PMID 31812369, DOI 10.1016/S2214-109X(19)30482-6, lire en ligne, consulté le )
  15. Yang BH Bray FI Parkin DM Sellors JW Zhang Z-F Cervical cancer as a priority for prevention in different world regions: an evaluation using years of life lost.Int J Cancer. 2004; 109: 418-424
  16. Fitzmaurice C Allen C Barber RM et al. Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups, 1990 to 2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol. 2016; 3: 524-548
  17. (en) Freddie Bray, Ahmedin Jemal, Nathan Grey et Jacques Ferlay, « Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008–2030): a population-based study », The Lancet Oncology, vol. 13, no 8,‎ , p. 790–801 (ISSN 1470-2045 et 1474-5488, PMID 22658655, DOI 10.1016/S1470-2045(12)70211-5, lire en ligne, consulté le )
  18. Gustafsson L Pontén J Bergström R Adami H-O International incidence rates of invasive cervical cancer before cytological screening. Int J Cancer. 1997; 71: 159-165
  19. Jemal A Center MM DeSantis C Ward EM Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010; 19: 1893-1907
  20. (en) Marc Arbyn, Amidu O. Raifu, Elisabete Weiderpass et Freddie Bray, « Trends of cervical cancer mortality in the member states of the European Union », European Journal of Cancer, vol. 45, no 15,‎ , p. 2640–2648 (ISSN 0959-8049 et 1879-0852, DOI 10.1016/j.ejca.2009.07.018, lire en ligne, consulté le )
  21. Jemal A Ward E Thun M Declining death rates reflect progress against cancer. PLoS One. 2010; 5e9584
  22. Mendes D Mesher D Pista A Baguelin M Jit M Understanding differences in cervical cancer incidence in Western Europe: comparing Portugal and England. Eur J Public Health. 2018; 28: 343-347
  23. Arbyn M Antoine J Mägi M et al. Trends in cervical cancer incidence and mortality in the Baltic countries, Bulgaria and Romania.Int J Cancer. 2011; 128: 1899-1907
  24. Bray F Lortet-Tieulent J Znaor A Brotons M Poljak M Arbyn M Patterns and trends in human papillomavirus-related diseases in Central and Eastern Europe and Central Asia. Vaccine. 2013; 31: H32-H45
  25. Castanon A Sasieni P Is the recent increase in cervical cancer in women aged 20-24 years in England a cause for concern?. Prev Med. 2018; 107: 21-28
  26. McDonald SA Qendri V Berkhof J de Melker HE Bogaards JA Disease burden of human papillomavirus infection in the Netherlands, 1989-2014: the gap between females and males is diminishing.Cancer Causes Control. 2017; 28: 203-214
  27. Dillner J Sparen P Andrae B Strander B Cervical cancer has increased in Sweden in women who had a normal cell sample. Lakartidningen. 2018; 115 (E9FD (in Swedish).)
  28. « Cancer du col de l'utérus », sur www.santepubliquefrance.fr (consulté le )
  29. Defossez G,Le Guyader‑Peyrou S, Uhry Z,Grosclaude P, Colonna M, Dantony E,et al. Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018. Synthèse. Saint‑Maurice : Santé publique France, 2019. 20 p.
  30. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. (1999) Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 189: 12-19
  31. Rohan T, Mann V, McLaughlin J, et al. (1991) PCR-detected genital papillomavirus infection: prevalence and association with risk factors for cervical cancer. Int J Cancer 49: 856-860.
  32. de Sanjose S. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide studyLancet Oncol. 2010 Nov;11(11):1048-56. Epub 2010 Oct 15
  33. International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer, Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16573 women with cervical cancer and 35509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies, Lancet, 2007;370:1609-1621
  34. Baron JA, Rohan TE (1996) Tobacco. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, eds. Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press, pp. 269-289.
  35. Winkelstein W Jr (1990) Smoking and cervical cancer-current status: a review. Am J Epidemiol 131: 945-957.
  36. Ho GYF, Kadish AS, Burk RD, et al. (1998) HPV 16 and cigarette smoking as risk factors for high-grade cervical intra-epithelial neoplasia. Int J Cancer 78
  37. James V. Lacey, Morten Frisch, Louise A. Brinton, Fouad M. Abbas, Rodrigue Mortel, Peter E. Schwartz, Richard J. Zaino & Allan Hildesheim (2011) Associations between smoking and adenocarcinomas and squamous cell carcinomas of the uterine cervix (United States), Cancer Causes & Control (2001) in Cancer Causes & Control (2001) (résumé/extrait)
  38. Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, et al. (1988) Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: a mechanism for neoplastic change? Lancet 2: 652-654.
  39. « Cancer du col de l'utérus », sur cancer-environnement.fr
  40. Castellsagué X. et al. (2011) Intrauterine device use, cervical infection with human papillomavirus, and risk of cervical cancer: a pooled analysis of 26 epidemiological studies. Lancet Oncol. doi:10.1016/S1470-2045(11)70223-6
  41. (en) Mélanie Drolet, Élodie Bénard, Norma Pérez et Marc Brisson, « Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis », The Lancet, vol. 394, no 10197,‎ , p. 497–509 (ISSN 0140-6736 et 1474-547X, PMID 31255301, DOI 10.1016/S0140-6736(19)30298-3, lire en ligne, consulté le )
  42. « L’essentiel sur la vaccination contre les infections liées au papillomavirus humains (HPV) - Le point sur », sur www.e-cancer.fr (consulté le )
  43. (en) « Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions », New England Journal of Medicine, vol. 356, no 19,‎ , p. 1915–1927 (ISSN 0028-4793 et 1533-4406, DOI 10.1056/NEJMoa061741, lire en ligne, consulté le )
  44. (en) J. Paavonen, P. Naud, J. Salmerón et C. M. Wheeler, « Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women », The Lancet, vol. 374, no 9686,‎ , p. 301–314 (ISSN 0140-6736 et 1474-547X, PMID 19586656, DOI 10.1016/S0140-6736(09)61248-4, lire en ligne, consulté le )
  45. « Plan Cancer 2014-2019 - Ref : PLANKPNRT14 », sur www.e-cancer.fr (consulté le )
  46. A Herbert, M Gregory, SS Gupta et N Singh, « Invasive cervical cancer audit: a relative increase in interval cancers while coverage increased and incidence declined », BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, vol. 116, no 6,‎ , p. 845–853 (ISSN 1470-0328, DOI 10.1111/j.1471-0528.2008.01990.x, lire en ligne, consulté le )
  47. (en) Marc Arbyn, Guglielmo Ronco, Ahti Anttila et Chris J.L.M. Meijer, « Evidence Regarding Human Papillomavirus Testing in Secondary Prevention of Cervical Cancer », Vaccine, vol. 30,‎ , F88–F99 (DOI 10.1016/j.vaccine.2012.06.095, lire en ligne, consulté le )
  48. (en) Guglielmo Ronco, Joakim Dillner, K. Miriam Elfström et Sara Tunesi, « Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials », The Lancet, vol. 383, no 9916,‎ , p. 524–532 (ISSN 0140-6736 et 1474-547X, PMID 24192252, DOI 10.1016/S0140-6736(13)62218-7, lire en ligne, consulté le )
  49. « Le cancer du col de l'utérus | Biofutur » (consulté le )
  50. « Évaluation de la recherche des papillomavirus humains (HPV) en dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus et de la place du double immuno-marquage p16/Ki67 », sur Haute Autorité de Santé (consulté le )
  51. (en) Petignat P, Roy M. « Diagnosis and management of cervical cancer » BMJ 2007;335:765-768
  52. (en) Sironi, S, Buda A, Picchio M. et al. « Lymph node metastasis in patients with clinical early-stage cervical cancer: detection with integrated FDG PET/CT » Radiology 2005;238:272-9.
  53. (en) Creasman WT. « New gynecologic cancer staging » Gynecol Oncol. 1995;58:157-8.
  54. « Carcinome épidermoïde invasif du col utérin », sur jussieu.fr (consulté le )
  55. Cibula D, Pötter R, Planchamp F et al. The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology guidelines for the management of patients with cervical cancer, Int J Gynecol Cancer, 2018;28:641-655
  56. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer, N Engl J Med, 2018;379:1895-1904
  57. Melamed A, Margul DJ, Chen L et al. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer, N Engl J Med, 2018;379:1905-1914
  58. « Qu’est-ce que la médecine de précision ? - La médecine de précision », sur www.e-cancer.fr (consulté le )
  59. (en) Paul A. Cohen, Anjua Jhingran, Ana Oaknin et Lynette Denny, « Cervical cancer », The Lancet, vol. 393, no 10167,‎ , p. 169–182 (ISSN 0140-6736 et 1474-547X, PMID 30638582, DOI 10.1016/S0140-6736(18)32470-X, lire en ligne, consulté le )
  60. Taux standardisé monde
  61. Institut national du cancer, « Le cancer du col de l’utérus en France -État des lieux 2010 »,
  62. Communiqué de presse InVS (7 février 2013)
  63. « Suivi - Cancer du col de l'utérus », sur www.e-cancer.fr (consulté le )

Voir aussi

Bibliographie
  • Les Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer sur le cancer du col de l'utérus.


  • FNCLCC: fédération nationale (française) des centres de lutte contre le cancer. Standards, options et recommandations sur le cancer du col utérin.
  • Portail de la médecine
Cet article est issu de Wikipedia. Le texte est sous licence Creative Commons - Attribution - Partage dans les Mêmes. Des conditions supplémentaires peuvent s'appliquer aux fichiers multimédias.