Vaginose
La vaginose, ou vaginose bactérienne, est un déséquilibre de la flore microbienne du vagin. Elle se caractérise par la disparition des lactobacilles et la multiplication de germes anaérobies tels que le Gardnerella vaginalis. Il ne s'agit pas d'une infection sexuellement transmissible. Elle témoigne plutôt d'un déséquilibre de la flore vaginale avec disparition de l'effet protecteur du bacille de Döderlein.
| Spécialité | Gynécologie |
|---|
| CIM-10 | B96, N76 |
|---|---|
| CIM-9 | 616.1 |
| MeSH | D016585 |
Épidémiologie
C’est la cause spécifique la plus fréquente d’infection vaginale. Le taux de prévalence est plus élevé chez les femmes actives sexuellement et atteint près d'un tiers[1]. De nombreuses femmes ne ressentent aucun symptôme. Toutefois, certaines sont plus à risque de souffrir de complications, en particulier durant la grossesse.
Signes cliniques
La femme ne se plaint de rien dans plus de la moitié des cas[2]. Dans les autres cas la patiente décrit des pertes plus ou moins abondantes mais surtout franchement nauséabondes (odeur de "poisson pas frais"). Il n'existe pas de prurit ou de rougeur du vagin dans les cas non compliqués de vaginose bactérienne
Examen clinique
La mise en place du spéculum met en évidence un vagin non inflammatoire.
Aide du laboratoire
La symptomatologie est suffisamment évocatrice pour mettre en route le traitement. Toutefois, et notamment chez les femmes enceintes, la vaginose bactérienne reste asymptomatique. En cas de prélèvement, l'examen direct confirme la présence de Gardnerella vaginalis avec un changement dans la flore vaginale, soit une baisse du nombre de gros bacilles Gram positif et une nette augmentation du nombre de coccobacilles plus petits, Gram variables, le pH vaginal supérieur à 4,5. Il existe une libération d’amines après ajout de potasse à 10 % avec une odeur nauséabonde.
Complications
Chez la femme enceinte, la vaginose bactérienne peut avoir de nombreuses conséquences potentiellement graves. Elle est cependant résolutive spontanément dans un grand nombre de cas[3].
- Elle est responsable de saignements, surtout au premier et au deuxième trimestre de la grossesse.
- Elle double le risque d'avortement spontané.
- Elle augmente fortement le risque d'accouchement prématuré, surtout si elle est dépistée au premier trimestre de la grossesse.
- Elle augmente fortement aussi le risque de rupture de la poche des eaux avant 7 mois de grossesse
- Les germes responsables de la vaginose peuvent entrainer des infections du liquide amniotique - c'est la chorioamniotite - puis aller infecter l'enfant, provoquant des problèmes pulmonaires et neurologiques à la naissance
- Elle augmente aussi le risque de retard de croissance du fœtus.
- Elle serait à l'origine d'abcès du scalp de l'enfant à la naissance.
- Elle provoque des infections chez la mère en suite de couche - endométrite et abcès de la paroi après césarienne.
En dehors de la grossesse, l'ascension des germes du vagin vers le haut appareil génital féminin peut être à l'origine d'une maladie inflammatoire pelvienne. Bien que la vaginose bactérienne n'est pas une maladie sexuellement transmissible, elle serait liée à une plus grande fréquence des infections sexuellement transmissibles - comme le SIDA - en abaissant les défenses naturelles prodiguées par les lactobacilles. Elle serait à l'origine de salpingites qui sont délétères sur le plan de la fertilité. On observe également de véritables cellulites du dôme vaginal après hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus).
Traitement
Il faut traiter, surtout en cas de grossesse à haut risque d'accouchement prématuré, pose de stérilet ou avant une intervention gynécologique, une interruption volontaire de grossesse, ou tout acte nécessitant des manœuvres dans l'utérus. L'intérêt d'un traitement n'est par contre pas du tout évident en cas de faible risque d'accouchement prématuré[4]. En règle, les sociétés savantes ne recommandent pas le dépistage systématique de la vaginose bactérienne chez la femme enceinte[5],[4].
Le métronidazole est constamment efficace. La voie vaginale n'ayant pas prouvé son efficacité, il faut impérativement faire un traitement oral à la dose de 1 gramme par jour en deux prises pendant sept jours[6].
Le clindamycine, 300 mg per os deux fois par jour pendant sept jours est également très efficace[6].
Il faut conseiller aux patientes de ne pas consommer de boissons alcoolisées durant le traitement au métronidazole ni dans les 48 heures qui suivent afin de prévenir un effet Antabuse (augmentation@ de l'intolérance à l'alcool).
Notes et références
- Allsworth JE, Peipert JF, Prevalence of bacterial vaginosis: 2001-2004 National Health and Nutrition Examination Survey data, Obstet Gynecol, 2007;109:114-20
- Amsel R, Totten PA, Spiegel CA et Als. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations, Am. J. Med., 1983;74:14-22
- Klebanoff MA, Hauth JC, MacPherson CA et als. National Institute for Child Health and Development Maternal Fetal Medicine Units Network. Time course of the regression of asymptomatic bacterial vaginosis in pregnancy with and without treatment, Am J Obstet Gynecol, 2004;190:363-70
- U.S. Preventive Services Task Force, Screening for bacterial vaginosis in pregnancy to prevent preterm delivery: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement, Ann Int Med, 2008;148:214-219
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Sexually transmitted disease treatment guidelines 2006 - Diseases characterized by vaginal discharge, MMWR Recomm Rep, 2006;55(RR-11):50-2
- Centers for Disease Control and Prevention, 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases, MMWR Recomm Rep, 1998;47:1-111
- (fr) Lignes directrices canadiennes pour les maladies sexuellement transmissibles
- (fr) Conséquences Obstétricales de la Vaginose Bactérienne, Mises à Jour du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, 1er décembre 2006
