Legionella

Les légionelles se développent et prolifèrent :

• dans l’eau stagnante ;
• lorsque la température est comprise entre 20 et 60 °C ;
• en présence de dépôts de tartre
• en présence de corrosion avec résidus métalliques (de fer, zinc) ;
• dans les boues et autres dépôts minéraux et organiques (fond de ballon d'eau chaude, fond de bassin des Tours de refroidissement (TAR), point bas des canalisations...
• dans des biofilms bactériens[1]^,[2] et/ou sous forme planctonique ;
• à l'intérieur des protozoaires comme les amibes (14 espèces reconnues être leurs hôtes naturels et qui leur permettent de survivre longtemps à l'intérieur de la cellule en échappant aux mécanismes de dégradation et au système immunitaire de la cellule-hôte[3]). Certaines amibes (ex. : Hartmannella vermiformis[4]) vivant dans les poumons peuvent abriter des légionelles[4].

Les légionelles se multiplient faiblement en dessous de 20 °C, arrêtent de se reproduire à 55 °C et sont détruites à partir de 60 °C (selon un temps de contact bien précis) pour une destruction instantanée à partir de 70 − 74 °C.

La présence de légionelles dans l’eau n’est pas une condition suffisante pour provoquer la maladie. Trois facteurs doivent être réunis :

• eau contaminée par les Légionelles ou Legionella ;
• dispersion de l’eau par aérosols (Ce sont l’eau et ses aérosols qui sont respectivement les lieux de vie et de diffusion via l’air des légionelles. La formation de gouttelettes ou aérosols respirables dans les turbulences ou tourbillons est encore mal comprise[5]), de même qu'en sortie de pommeau de douche[6] ou de robinet[6] ;
• inhalation de l’aérosol.

Aucun cas de légionellose n’a été diagnostiqué suite à l’ingestion d’eau contaminée, de même qu'aucun cas de transmission interhumaine n'a été signalé. La quantité d'inoculum bactérien ne semble pas influencer le développement de la légionellose. Enfin, des facteurs climatiques ont été incriminés (fortes pluies et humidité, recrudescence des cas en été).

Par ailleurs, des facteurs de susceptibilité liés à l'hôte humain sont requis pour le développement de la maladie, bien qu'incomplètement compris actuellement. Des facteurs de risque sont toutefois individualisables : âge avancé, déficit de l'immunité (cancer/hémopathie, diabète) mais surtout tabagisme. L'infection est exceptionnellement décrite chez l'enfant.

Le seuil limite à ne pas dépasser est de 1 000 UFC/litre de Legionella pneumophila pour l'eau chaude sanitaire (ECS) et pour les tours aéroréfrigérantes (TAR), nouvelle norme AFNOR NF T90-431 de novembre 2014, révisée en août 2017^{[réf. souhaitée]}. Pour les TAR, 3 seuils sont mis en place : < 1 000 UFC/l ; entre 1 000 et 100 000 UFC/l et > 100 000 UFC/l. Les 2 derniers seuils nécessitent de la part de l'exploitant des actions curatives. Enfin, les résultats peuvent être rendus sous la forme de Flore interférente.

On estime, en Europe, que 90 % des légionelloses sont liées à l'espèce L. pneumophila et qu'en moyenne 85 % sont exclusivement dues au sérogroupe 1[7]. Les sérogroupes 2 à 15 se partagent les 10 % restants. Au contraire, en Australie, c'est l'espèce longbeachae qui est responsable de la majorité des cas de légionellose. Il existe enfin 51 autres espèces dans le genre Legionella que l'on appelle couramment Legionella spp et dont le risque infectieux est discuté par les hygiénistes et infectiologues. Cependant la présence de Legionella spp, démontre que les conditions du réseau sont optimales à la multiplication de légionelles et donc potentiellement de Legionella pneumophila.

On compte environ 6 000 cas par an en Europe et entre 1 200 cas et 1600 cas par an en France[7] avec un taux de mortalité qui oscille entre 10 et 15 % malgré un traitement antibiotique adapté (143 décès pour 1 262 cas déclarés en 2013 et dont l'évolution n'est connue que pour 1 168 cas, soit une létalité de 12,2%[8]) (fluoroquinolones ou macrolides).

Les Legionella sont d'origine hydro-telluriques. Leur habitat naturel est représenté par les milieux aquatiques naturels ou artificiels. Elle y réside, entre autres, dans les biofilms[9]^,[10] (résidus organiques et micro-organiques formés dans les canalisations et à la surface des eaux stagnantes) qui la protègent de la chloration et semble jouer un rôle important pour sa survie dans les installations[11]. On en trouve y compris dans les biofilms de réseaux d'eau domestiques, parfois associée à Pseudomonas aeruginosa[12]. Outre la nature de l'eau (acidité, minéralisation, teneur en matières organiques et nutriments), la température et le type de matériaux utilisés en plomberie jouent aussi un rôle important dans la formation des biofilms[13]^,[14].

Le biofilm se développe particulièrement dans :

• tout endroit de stagnation ;
• les bras morts du réseau d'eau chaude ou froide ;
• les ballons de stockage (cumulus) ;
• les points d’eau chaude rarement utilisés (bras mort).

Par ailleurs, les protozoaires d'eau douce (dont les amibes) représentent l'hôte naturel de la légionelle à l'intérieur duquel elle réalise une étape de son cycle de vie. La bactérie et son hôte ont connu une évolution convergente permettant à la bactérie l'acquisition au sein de son patrimoine génétique de gènes codant la majeure partie des facteurs de virulence de la légionelle. Le comportement et la virulence[15] des légionelles dans leur environnement microbien est encore mal connu (par exemple celui de leurs capacité à envahir certains protozoaires)[16], et amibes[17] de même que leur environnement lui-même : écosystème des biofilms notamment, interactions avec d’autres espèces, les turbulences de l’eau dans les réseaux, etc. L’ANSES a estimé en 2011 que « le suivi des protozoaires (amibes et ciliés) dans les installations et leur contribution à la dangerosité des installations à risque est trop largement négligé ».

Les légionelloses peuvent se manifester sous deux formes cliniques distinctes :

• la « maladie du légionnaire » : pneumopathie sévère, manifestations neurologiques, troubles digestifs, insuffisance rénale nécessitant un traitement antibiotique ;
• la fièvre de Pontiac : syndrome pseudo-grippal bénin à guérison spontanée.

L'infection nosocomiale est incriminée dans 1 à 10 % des cas de pneumopathies nosocomiales.

Il existe différentes méthodes que le Ministère de la Santé a testées et validées pour les réseaux d'eau potable. Ces méthodes figurent dans la circulaire 2002/243 d'avril 2002. On y trouve notamment :

Le choc au peroxyde d'hydrogène et argent (H₂O₂+Ag) qui consiste à faire circuler la solution dans l'ensemble du réseau et points contaminés (hors utilisation) à une concentration allant de 100 à 1 000 mg/L de peroxyde d'hydrogène + ag pour un temps de contact pouvant aller jusqu'à 12 heures. À l'issue du temps de contact, on pratique une vidange complète du réseau. L'un des avantages de cette méthode est de détruire le biofilm.

Le choc chloré consiste à obtenir une concentration de chlore libre de 15 mg/l pendant 24 h ou de 30 à 50 mg/l pendant 2 à 3 heures au niveau de réservoirs. On pratique une vidange complète du réseau après avoir fait passer l’eau chlorée par le maximum voire par la totalité des points d’usage.

Le choc thermique est pratiqué en élevant la température de l’eau à 70 °C pendant 30 minutes et l’eau doit couler de tous les points d’usage pendant 5 à 10 minutes au minimum à 65 °C.

Les risques liés aux chocs :

• choc H₂O₂+Ag : Manipulation du produit, ces traitements sont bien souvent réalisés par des professionnels
• choc chloré : corrosion à surveiller si ces chocs sont répétitifs
• choc thermique : risque de brûlure, destruction des joints, des périphériques (pommeaux, robinets...) et de la galvanisation des canalisations en acier (dès 60 °C). De plus, certains acteurs ont remarqué un regain de viabilité des L. pneumophila 7 à 10 jours après le traitement par choc thermique ou chimique. Une hypothèse explicative est « la destruction des Legionella spp. et/ou des flores interférentes qui sont susceptibles de limiter le développement de L. pneumophila par un phénomène de concurrence. La rétention des L. pneumophila dans le biofilm et dans les amibes où elles sont protégées des traitements et l’éradication de la flore libre permet à leur avis une recolonisation spécifique et accrue par L. pneumophila. Ainsi, la présence de concentrations relativement élevées en Legionella spp. pourrait permettre de limiter la prolifération de L. pneumophila et ainsi limiter le risque sanitaire qui y est associé[18]. »

Pour les TAR (tour de refroidissement ou tour aéroréfrigérante), la loi de santé publique de 2004 visait à réduire le nombre de cas de légionelloses de 50 % pour la période 2004-2008. Les arrêtés de 2004 ont évolué à travers ceux du 14 décembre 2013.

Pour lés réseaux ECS (eau chaude sanitaire), il faut se baser sur les arrêtés du 1^er février 2010 (lutte et prévention des contaminations des réseaux d'eau chaude sanitaire par les légionelles. Il semblerait logique de suivre les amibes (qui sont a priori indicatrices et facteur de risque), mais il peut y avoir des légionelles sans amibes, et la méthode commune de détection des amibes est coûteuse, longue et tous les laboratoires ne sont pas équipés pour la proposer. Elle n'est donc pas utilisée en routine, mais est utile en cas de sur-contamination post-traitement[18].

La surveillance progresse donc en France[19] où elle est devenue obligatoire pour les eaux minérales à usages thérapeutiques (dans les établissements thermaux), dans les tours aéroréfrigérantes, dans tout réseau d'eau chaude sanitaire d'un établissement de santé ou des établissements sociaux et médico-sociaux, des hôtels, des résidences de tourisme, des campings, des établissements pénitentiaires, enfin tous les ERP disposant de douches à production ECS collective[20].
Au 1^er janvier 2012, cette obligation est étendue aux autres établissements recevant du public (ERP)[20].
La DGS et la DGPR ont reconnu[18] en 2009 que la méthode par culture (obligatoire en France) impose un délai après mise en culture (au moins 8 jours de culture sont nécessaires, bien que des résultats intermédiaires soient possibles et obligatoires à fournir en cas de dépassement entre 3 et 5 jours), ce qui nuit à la meilleure gestion des installations et à l'optimisation des délais de levées de mesures restrictives d'usage de l'eau. De plus, elle ne prend pas en compte toutes les formes de Legionella[18], car il existe un certain nombre de légionelles et autres bactéries viables présentes dans l'eau, mais qu'on ne sait pas cultiver[21].
Un avis[18] et un rapport (2011) d'expertise collective de l'ANSES ont évalué les méthodes de détection et de dénombrement des légionelles dans l'eau, concluant que seules deux méthodes sont « suffisamment pertinentes et robustes » ; la méthode réglementaire par culture (norme NF T90 431) et (plus rapide mais pas réglementaire dans les arrêtés ECS et TAR[22]) la PCR quantitative (norme NF T90 471).

Il n’existe, à l’heure actuelle, aucun système portable susceptible de réaliser le dénombrement de Legionella.

Il est OBLIGATOIRE sur les réseaux ECS et les TAR de à travers les Carnets Sanitaires ECS ou des TAR :

• noter toutes les interventions, les opérations de vidange et les analyses
• mettre à jour les plans du réseau,
• écrire les protocoles et les procédures d'entretien et de surveillance

La surveillance bactériologique est obligatoire (en milieu hospitalier souvent réalisée par un technicien biohygiéniste) :

• recherche de bactéries aérobies revivifiables : norme < 100/ml ;
• recherche de coliformes totaux : Norme < 10/100 ml ;
• recherche de coliformes fécaux : Norme = Absence dans 100 ml ;
• recherche de staphylocoques pathogènes = Absence dans 100 ml ;
• recherche facultative mais très intéressante de Pseudomonas aeruginosa (indique la dégradation de l’eau, ou la contamination des robinetteries et des surfaces en contact avec de l’eau). Recherche de Pseudomonas aeruginosa obligatoire en établissement de soins ;
• recherche de Légionelles dans l'eau chaude et l'eau froide selon la norme AFNOR NF T90-431 (nouvelle norme de 2014 applicable au 1^er avril 2015 par tous les laboratoires COFRAC sur les légionelles).

En dehors des prélèvements microbiologiques :

• une coupe d’un tuyau et la mise en place d’un manchon témoin peuvent permettre de surveiller la dégradation, la corrosion et la présence de biofilm du réseau ;
• vérifier le cahier des charges et les interventions du prestataire de service chargé de l’installation ;
• identifier les points critiques du réseau ;
• identifier les points critiques de maintenance et la périodicité de cette maintenance ;
• examiner la faisabilité des traitements ;
• définir les points de prélèvements ;
• examiner la possibilité d’isoler des réseaux ;
• essayer de travailler sur une maintenance préventive ;
• préparer un carnet de suivi sanitaire.
• Effectuer une AMR sur les TAR (analyse méthodique de risque) et des diagnostics ECS.

Dans les établissements de santé, les procédures concernant le réseau d’eau doivent être validées par le CLIN de l’établissement. En cas d’alerte la direction et le CLIN doivent être prévenus.

En cas d’intervention technique sur le réseau d’eau, le personnel doit être protégé des éventuelles aérosolisations d’eaux, notamment lorsqu'il travaille sur le réseau d’eau chaude. Port de masque FFP3.

Les gants sont inutiles pour la protection vis-à-vis de la légionelle. La légionellose est une infection strictement respiratoire, il n'existe pas d'infections cutanées à Legionella.

C' est un milieu de culture utilisé pour l'isolement sélectif de Legionella ; il est aussi appelé gélose pour Legionella

• extrait de levure:……………………10,0 g
• L-Cystéine chlorhydrate:……………..0,4 g
• alpha-cétoglutarate:…………………..1,0 g
• Céfamandole :………………………..4 mg
• Polymyxine B :……………………….80 kUI
• Anisomycine :………………………..80 mg
• pyrophosphate de fer III:………………0,25 g
• tampon ACES/ hydroxyde:……………….10 g
• charbon activé:……………………….2,0 g
• agar:………………………………..13,0 g

pH = 6,9

On ajoute des suppléments de croissance et inhibiteurs thermosensibles à de la gélose de base CYE.

• chauffage de l'eau

• Maîtrise du risque de développement des légionelles dans les réseaux d'eau chaude sanitaire / GuidEnR HQE
• Précis de Microbiologie Médicale: Legionella pneumophila
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• Guide comparatif des arrêtés 2004-2014 du risque légionelle sur les Tours de refroidissement - Coécrit par Olivier Dauptain - Anexo analyse et expertise de l'eau[RB 1]

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