Défibrillateur automatique

L'arrêt cardiaque peut avoir trois mécanismes :

1. une tachycardie ventriculaire (cœur battant à 200 pulsations par minute, ou plus) ou une fibrillation ventriculaire (battement extrêmement rapide et désordonné à 300 ou 400 pulsations par minute) se traduisant par une inefficacité quasi totale de la fonction pompe du cœur ;
2. une asystolie correspondant à une pause prolongée ;
3. une dissociation électromécanique (DEM), ou activité électrique sans pouls : le cœur conserve une activité électrique rythmique quasi normale mais n'a plus aucune efficacité mécanique. C'est le cas lors d'hémorragies importantes, de ruptures cardiaques, d'un hématome comprimant le cœur...

La défibrillation n'est efficace que dans le premier cas. Il faut donc diagnostiquer la fibrillation pendant les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire ; ce diagnostic peut être fait par un médecin avec un électrocardiogramme, ou bien par un défibrillateur semi-automatique (DSA) ou un défibrillateur entièrement automatique (DEA).

La défibrillation consiste à délivrer un choc électrique bien calibré (puissance, phase) et passant au bon endroit, afin de synchroniser à nouveau les contractions des fibres du myocarde et à permettre au cœur de battre normalement à nouveau ; elle doit se produire avant l'asystolie (L’asystolie est l’absence d’activité des ventricules du cœur. C’est un état du cœur qui peut faire suite à une fibrillation et qui annonce l’arrêt total du cœur[2]).

Le fait de pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (RCP : bouche-à-bouche associé aux compressions thoraciques) permet de faire circuler le sang oxygéné, donc d'alimenter le cerveau et le myocarde en oxygène, et augmente les chances de réussite de la défibrillation : le cœur étant oxygéné, il reste plus longtemps en fibrillation (cela retarde l'asystolie), on a donc plus de chances de récupérer la victime.

Différentes publications récentes[3] ont mis en lumière que la manœuvre du bouche à bouche retarde et complique le massage cardiaque surtout si le sauveteur est seul ; il introduit en outre de l'air supplémentaire dans les voies aériennes et digestives supérieures, ce qui contrarie la circulation sanguine. Cependant, le bouche à bouche reste nécessaire dans de nombreux cas. Dissocier les situations dans lesquelles il est indiqué de celles où il ne l'est pas rendrait la formation à la réanimation plus complexe, alors que la simplicité est un critère essentiel d'efficacité. Il reste donc recommandé dans tous les cas de pratiquer la réanimation classique, en alternant compressions thoraciques et ventilation artificielle.

En général, la victime ne reprend pas connaissance au cours de la réanimation, avec ou sans défibrillation. Il est donc nécessaire de poursuivre ces manœuvres jusqu'à l'arrivée des secours. La poursuite de la réanimation doit se faire par une équipe médicale. Selon les pays, celle-ci va se déplacer jusqu'à la victime (Stay and play, cas de la France) ou les secours d'urgence vont transporter la victime le plus vite possible vers l'hôpital (Scoop and run, cas des États-Unis).

Le fait que la défibrillation fasse repartir le cœur ne signifie pas que la personne va survivre ; par ailleurs, si elle survit, elle peut garder des séquelles neurologiques irréversibles. Cependant, la réanimation cardio-pulmonaire est la seule technique connue qui donne de bonnes chances de survie à la victime, et l'utilisation d'un défibrillateur augmente ces chances.

Le scénario idéal d'une réanimation à l'aide d'un défibrillateur automatisé est[4] :

1. Le sauveteur est présent lorsque la personne s'effondre et reconnaît une situation d'arrêt cardio-circulatoire : la personne ne répond pas, ne respire pas ou ne respire pas normalement ;
2. Si aucun témoin n'est disponible, il appelle les secours (112 dans l'Union européenne, 911 en Amérique du Nord, ou autres numéros suivant sa localisation géographique) immédiatement en spécifiant qu'il est en présence d'une personne en arrêt respiratoire ;
3. Si un témoin est disponible, le sauveteur le charge d'appeler les secours et, si possible, d'apporter un défibrillateur ;
4. Le sauveteur pratique la réanimation cardio-pulmonaire ;
5. Si le témoin rapporte un défibrillateur, ce dernier le met en place pendant que le sauveteur continue la réanimation cardio-pulmonaire ;
6. Le sauveteur poursuit toujours les manœuvres de réanimation en suivant les consignes données par le défibrillateur en attendant le relais par une équipe de secours ou par un sauveteur plus qualifié ;
7. une équipe de secouristes arrive et prend le relais, installant un défibrillateur s'il n'y en avait pas déjà un. Dans les deux cas, il est souhaitable que le défibrillateur soit placé dans les 5 minutes suivant l'arrêt cardiaque ;
8. Une équipe médicale (comme le SMUR en France) ou paramédicale est présente dans les 20 minutes, selon la localisation, pour poursuivre la réanimation.

En milieu proche d'un centre hospitalier, on peut avoir directement l'arrivée d'une équipe médicale munie d'un défibrillateur manuel. Dans un tel cas, on estime avoir environ 20 % de chances de faire repartir le cœur (1 chance sur 5).

Dans le cas des enfants, l'arrêt cardiaque n'est qu'exceptionnellement dû à une fibrillation ventriculaire (seulement 1 ‰ des interventions au SMUR pédiatrique de l'hôpital Necker-Enfants Malades, Paris[5], environ 20 % des cas d'arrêts cardiaques chez l'enfant hors mort subite du nourrisson, environ 8 % des arrêts cardiaques en incluant la mort subite du nourrisson[6]). Dans la plupart des cas, l'arrêt est consécutif à un manque de dioxygène (hypoxie, ou anoxie : noyade, étouffement, intoxication, apnée spontanée) : en effet, le tissu cardiaque est jeune et sain, il n'y a pas de risque d'infarctus. Donc la défibrillation est inutile et la pose de l'appareil retarde inutilement les manœuvres de réanimation qui elles ont une très grande efficacité : le fait d'apporter du dioxygène aux cellules va pouvoir faire repartir le cœur dans la plupart des cas si ceci est fait suffisamment tôt.

Il existe toutefois de rares cas où le cœur sera en fibrillation ventriculaire, notamment en cas de malformation cardiaque ou si l'arrêt cardiaque est dû à un choc électrique. La procédure d'intervention sur un enfant entre un et huit ans est la suivante[4] :

• si un témoin est disponible, faire alerter les secours et demander un défibrillateur ;
• effectuer 5 insufflations (bouche à bouche ou bouche à nez) ;
• si la respiration n'a pas repris, commencer la réanimation cardio-pulmonaire. Si aucun témoin n'est disponible, le sauveteur arrête la réanimation au bout de cinq cycles de 30 compressions et deux insufflations pour aller alerter les secours, il revient ensuite pour réanimer la victime ;
• continuer la réanimation jusqu'à l'arrivée des secours ou d'une personne apportant un défibrillateur.

Le défibrillateur sera posé après 5 cycles de RCP (soit environ 2 minutes)[7]. Le cœur est ainsi "préparé" à recevoir le choc électrique, de l’oxygène ayant été distribué à tout l'organisme lors des 5 cycles de RCP.

Si disponible, il faut utiliser des électrodes spécifiques pour enfant, et les poser conformément aux indications du constructeur. Certains modèles de DAE utilisent les électrodes adultes, associées à un embout réducteur de puissance (souvent en forme de nounours), afin de diminuer le choc électrique. À défaut, on utilisera des électrodes « adulte » en faisant attention à ce qu'elles ne se chevauchent pas. Si, en raison de la taille du thorax et des électrodes, on ne peut pas les poser toutes les deux sur la face avant du thorax, alors on en posera une sur la face avant du thorax et une dans le milieu du dos, entre les deux omoplates ; dans ce cas, le sauveteur peut être amené à réaliser les compressions en appuyant directement sur l'électrode antérieure.

L'utilisation du défibrillateur est comprise dans la formation aux premiers secours du grand public (PSC1), d'une durée de sept heures. Elle est aussi au programme du PSE1, la formation de base des secouristes qualifiés, pompier ou nageur-sauveteur (BNSSA), ainsi que de l'AFGSU, la formation de secourisme du personnel médical.

Le BRC (Conseil Belge de réanimation ou Belgian Resuscitation Council) est une association scientifique qui s’occupe de la promotion et de l'amélioration de la réanimation en Belgique. Le BRC se doit d’améliorer la réanimation en Belgique. Le moyen principal est la propagation des cours de réanimation de base chez l’adulte (BLS), de l'utilisation de la Défibrillation Automatisée Externe (DAE) et de réanimation avancée chez l’adulte (ALS et ILS), l’enfant et le bébé (EPLS, EPILS et NLS). Le BRC soutient la base scientifique de ces cours. La Croix-Rouge de Belgique dispense des cours de BLS/AED (8h de formation) suivant les recommandations du BRC. Dans les formations grand public aux premiers secours, l'utilisation du DEA est aussi abordée. Le BEPS (Brevet Européen de Premiers Secours) (5 séances de 3h de formation) intègre une démonstration de l'utilisation du DEA dans la séance de réanimation. Le Brevet de secourisme (18h de formation + révisions et examen) quant à lui forme les secouristes à l'utilisation du DEA. D'autres organismes privés proposent également des formations.

En France l'ANSM préconise une maintenance assurée par l'exploitant[8] qui vérifiera entre autres:

• L'inventaire et l'identification des défibrillateurs installés.

• Les personnes chargées d'assurer le suivi de l'appareil.

• Le bon fonctionnement du voyant d'état de marche.

• Les dates de péremption des électrodes.

• L'état extérieur de l'appareil.

À noter: Les défibrillateurs procèdent chaque jour à des auto-tests qui permettent de vérifier leur bon fonctionnement[9]^,[10].

Défibrillateur semi-automatique « de rue » à Monaco.

Depuis le Décret n^o 2007-705 du 4 mai 2007 relatif à l'utilisation des défibrillateurs automatisés externes par des personnes non médecins et modifiant le code de la santé publique, « Toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé externe répondant aux caractéristiques définies à l'article R. 6311-14 ». (Art. R. 6311-15). L'article R. 6311-14 faisant partie du même décret, spécifiant « Les défibrillateurs automatisés externes, qui sont au sens de la présente section les défibrillateurs externes entièrement automatiques et les défibrillateurs externes semi-automatiques, sont un dispositif médical dont la mise sur le marché est autorisée suivant les dispositions du titre I^er du livre II de la partie V du présent code ».

Depuis le 4 mai 2007, tout citoyen français est donc autorisé à utiliser un défibrillateur automatisé externe, que ce soit un DEA ou un DSA, sans précisions concernant la formation initiale et/ou continue.

12 juin 2006. — Loi autorisant l’utilisation des défibrillateurs automatisés « externes » Depuis cette date, chacun est autorisé à utiliser un défibrillateur automatisé externe dans le cadre d’une réanimation aux conditions définies par le Roi.

21 avril 2007. — Arrêté royal fixant les normes de sécurité et les autres normes applicables au défibrillateur externe automatisé utilisé dans le cadre d’une réanimation

Le Règlement grand-ducal du 19 novembre 2008[11] règle l’utilisation des défibrillateurs externes automatiques. Il dit notamment qu'un défibrillateur de catégorie 1 (un défibrillateur externe automatique ne permettant pas de passer en mode manuel) peut être utilisé par toute personne.

Défibrillateur semi-automatique dans une gare au Japon.

Dans certains pays, des DEA sont en « libre service » dans les lieux recevant du public (par exemple les supermarchés, les aéroports) au même titre que les extincteurs.

Aux États-Unis, la législation varie selon les états : ainsi en Virginie, les appareils peuvent être utilisés par n'importe qui, alors que seules des personnes habilitées (ayant été formées) peuvent y toucher à New York[12]. Ceci a des conséquences juridiques : seules les personnes habilitées dans ces états peuvent être protégées en cas de problème, ce qui représente un obstacle au déploiement de tels appareils[13].

Comme en France, on en trouve maintenant dans les avions, mais une diffusion plus large est bloquée d'une part par les exigences de formation, que certains jugent disproportionnée par rapport à la simplicité d'utilisation de l'appareil, d'autre part en raison de l'absence d'obligation pour les gérants de lieux recevant du public.

Défibrillateur du Conseil départemental des Pyrénées-Orientales sur la mairie de Collioure

Selon le Guide national de référence de formation à l'utilisation du DSA[1], en France :

• 45 % des victimes en arrêt cardio-circulatoire sont en fibrillation ventriculaire lorsque les sapeurs-pompiers arrivent sur les lieux, seules 12 % le sont lorsque le Smur arrive (le délai moyen d'intervention du Smur est plus long, 33 % des victimes passent en asystolie) ;

La Fédération française des secouristes et formateurs policiers (FFSFP) a lancé deux opérations en 2004 :

1. la formation (AFCPSAM) et l'équipement en DSA des policiers municipaux du Plessis-Trévise ;
2. la formation du grand public et la mise à disposition de défibrillateurs semi-automatiques dans des lieux publics à Hyères (Var)[22]^,[23].

• Montbard, petite ville de Côte-d'Or, après avoir formé plus de 30 % de sa population en partenariat avec la Croix-Rouge française, a obtenu un taux de survie sans séquelle de 16 % après un arrêt cardiaque. Elle est la première (le 18 juillet 2005) ville française à mettre à disposition du public des défibrillateurs entièrement automatiques (22 au total).

• La ville de Pau a mis à disposition une quinzaine de défibrillateurs semi-automatiques dans des lieux stratégiques du centre ville dès le début 2007. La ville de Saint-Quentin a procédé également dans le courant de l'automne 2007 à l'acquisition de 42 défibrillateurs de ce type pour couvrir l'ensemble de son territoire. La ville de Provins, avec l'aide du Lion's Club s'est dotée ^[Quand ?] de 7 défibrillateurs.

• Le Conseil général des Pyrénées-Orientales a lancé le 2 avril 2007 une campagne d'équipement de 400 défibrillateurs automatiques sur les 226 communes, et les 22 sites du Conseil général.

Par ailleurs, beaucoup d'entreprises s'équipent spontanément de défibrillateurs depuis la publication du décret du 4 mai 2007 autorisant toute personne à utiliser un défibrillateur.

Les machines mises à disposition du public peuvent être entièrement automatiques ou semi-automatiques étant donné que la formation couvre les deux cas.

La Principauté de Monaco s'est équipée de défibrillateurs automatisés externes. Il s'agit d'une grande opération menée sous l'impulsion de l'Association de lutte contre la mort subite, du Centre hospitalier Princesse Grace et de la Croix-Rouge monégasque[24]. Vingt huit défibrillateurs automatisés externes ont été placés dans des bornes, réparties dans la ville, permettant ainsi un maillage afin de sauver le plus de vies possible. La Croix-Rouge monégasque forme qui le souhaite à l'utilisation des défibrillateurs. Depuis cela, plusieurs sociétés monégasques se sont aussi pourvues de Défibrillateurs automatisés et plusieurs villes autour de la Principauté souhaitent s'équiper. Depuis cette opération, un grand nombre d'entreprises monégasques et de consortium immobiliers se sont équipés. Aujourd'hui, on recense 87 défibrillateurs automatisés externes.

Afin d'avoir un meilleur temps de réponse sur une urgence cardiaque, la ville de Londres a fait une expérience de trois ans consistant à équiper les véhicules de la police londonienne (CPOL) de DSA. 147 policiers ont été formés, ils ont répondu à 1 103 appels sur 1 232, ce qui a permis de faire descendre le temps de réponse à 9 minutes environ. Seules 25 victimes étaient en état de mort apparente, et sur ces 25 victimes, seules 13 étaient en fibrillation ventriculaire (le DSA n’a autorisé la délivrance du choc que sur ces 13 victimes là). Si l'on ne prend en compte que ces 13 victimes, le temps d'intervention moyen était de 5 minutes, et la durée de mise en œuvre du DSA était en moyenne de 24 secondes, soit un premier choc délivré environ 6 minutes après l'appel.

Dans ces conditions, seules 2 personnes ont survécu, soit 8 % des arrêts cardiaques (2 sur 25) contre 2 à 3 % actuellement, et 15 % des fibrillations ventriculaires (2 sur 13).

Le Royaume-Uni a également implanté 681 DAE dans 110 lieux très fréquentés. Entre avril 2000 et novembre 2002, ils ont été mis en œuvre dans 250 cas, dont 182 arrêts cardiaques réels. Dans 82 % des arrêts cardiaques, la victime était en fibrillation ventriculaire et le DAE a délivré un choc, avec un taux de survie en sortie de l’hôpital de 25 % au lieu de 5 % dans ces endroits (mais il ne s’agit pas d’une étude randomisée en double aveugle)[25]^,[26].

La ville d'Amsterdam a également fait une étude similaire[27] : les zones couvertes étaient alternativement

• zone d'expérimentation : les sapeurs-pompiers et les policiers étaient équipés de DSA (1 063 policiers et 586 sapeurs-pompiers formés), et étaient déclenchés une minute après l'ambulance paramédicale (en raison du temps de transmission des informations) ;
• zone de contrôle : procédure d'intervention normale, seule une ambulance paramédicalisée était envoyée.

Dans environ 66 % des cas d'arrêt cardiaque survenus devant témoins (469 cas au total), la victime était en fibrillation ventriculaire à l'arrivée du DSA. L'intégration de DSA dans des véhicules de sapeurs-pompiers et de police a permis de raccourcir le temps de réponse de 1 minute 40 secondes (temps entre l'arrêt cardiaque et la délivrance du choc). Le temps de mise en œuvre du DSA était d'environ 2 minutes et demie pour les deux groupes (délais entre l'arrivée et la délivrance du premier choc). Dans les deux groupes, 44 % des patients qui ont reçu le choc en moins de 5 minutes ont survécu, ce qui montre l'intérêt d'une défibrillation précoce.

Cependant, si le taux de reprise d'une activité cardiaque spontanée était meilleur dans le groupe d'expérimentation, le taux de survie après séjour à l'hôpital était quasiment le même. Ceci est essentiellement attribué au faible gain de temps enregistré, notamment en raison du temps de transmission de l'information.

Une étude américaine sur la mise à disposition de DAE dans des centres commerciaux et les lieux d'habitation (avec 1 600 DAE répartis sur 500 sites, 500 sites sans DSA, s'appuyant sur 19 000 volontaires formés à la réanimation cardio-pulmonaire) montre quant à elle que la mise à disposition de DAE dans les lieux publics double les chances de survie, mais que l'implantation dans les lieux d'habitation est peu efficace en raison des délais d'arrivée de l'appareil jusqu'au domicile. L'étude conclut cependant : « La question se résume en fait à savoir si pour sauver une vie en deux ans, le coût de 100 DAE nous semble acceptable… »[28]. Le quasi-doublement de la survie après arrêt cardio-circulatoire est démontré par d'autres études[29]

L'utilité du système (par rapport à celui d'un défibrillateur classique où la décision d'administrer un choc électrique n'est pas prise par l'appareil mais par le personnel médical ou paramédical) est moins claire, d'autant que moins d'un arrêt cardiaque sur cinq est secondaire à une fibrillation ventriculaire, trouble rythmique le plus à même de bénéficier de ce système[30]. Il semble que l'apport soit négligeable en cas de recours à un choc et qu'il serait même délétère si l'arrêt ne nécessite pas de choc (asystolie par exemple)[31]. Une des explications avancées serait une durée plus longue, sans massage cardiaque externe, nécessitée par ces systèmes en raison de l'exigence d'un tracé non parasité pour que son logiciel détermine ou non l'indication du choc[32].

• Question au Sénat français : Équipement de certains lieux publics de défibrillateurs semi-automatiques (3 février 2005)
• circulaire du 24 juin 2004 de la Direction des défense et sécurité civiles relative à la formation des secouristes à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique
• Arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique (JO du 25 septembre 2001)
• Circulaire du 24 octobre 2001, prise pour l'application de l'arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique (NOR : INT/E/01/00279/C)
• Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique (JO du 12 décembre 1999)
• Décret n^o 98-239 du 27 mars 1998 (JO du 3 avril 1998) fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique, modifié par le décret n^o 2000-648 du 3 juillet 2000

• M. L. et Patrick Gatin, « Le défibrillateur n'est qu'un maillon », La Nouvelle République,‎ 19 septembre 2016 (lire en ligne)

• (en) The Public Access Defibrillation Trial Investigators: “Public-Access Defibrillation and Survival after Out-of-Hospital Cardiac Arrest.” N Engl J Med 2004 351:637-646
• (en) Whitfield R et coll.: The department of Health National Defibrillator Programme: analysis of downloads from 250 deployments of public access defibrillators. Resucitation n^o 64, p. 269-277, 2005
• (en) Use of Automated External Defibrillators for Children: An Update — An Advisory Statement From the Pediatric Advanced Life Support Task Force, International Liaison Committee on Resuscitation, R.A. Samson et coll. (ILCOR), Circulation 2003, n^o 107, p. 3250

• Défibrillateur automatique implantable
• Stimulateur cardiaque
• Arrêt cardio-circulatoire
• Premiers secours
• Réanimation cardio-pulmonaire

• Initiation à l'utilisation du défibrillateur (CFPS67)
• Belgian Resuscitation Council - BRC
• Dupin C., Les défibrillateurs automatiques externes envahissent l’Europe…sans encore convaincre les irréductibles gaulois, Journal international médical, 21 mars 2005
• (en) European resuscitation council (ERC)

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