Chirurgie de réattribution sexuelle

Les lignes directrices principales pour établir le diagnostic, ainsi que l'intervention, de la dysphorie de genre, est décrite dans les Standards de soin pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non conforme de l'Association professionnelle mondiale pour la santé des personnes transgenres. En février 2014, la version la plus récente était la version 7[4]. Selon les standards de soin : « la dysphorie de genre se réfère à l'inconfort et à la détresse causés par l'incohérence entre l'identité de genre d'une personne et son sexe assigné à la naissance (et le rôle de genre associé et/ou les caractères sexuels primaires et secondaires). Seulement certaines personnes de genre non conforme font l'expérience d'une dysphorie de genre au cours de leur vie. » La non conformité de genre n'est pas la même chose que la dysphorie de genre ; la non conformité, selon les standards de soin, n'est pas une pathologie et ne nécessite pas un traitement médical.

Des standards de soin locaux existent dans de nombreux pays.

Dans le cas de comorbidités psychopathologiques, les standards de soin gèrent d'abord la psychopathologie, puis ils évaluent la dysphorie de genre du patient. Le traitement peut encore être approprié et nécessaire dans le cas de comorbidités significatives, car « des cas ont été signalés pour lesquels l'individu avait à la fois d'une co-occurrence psychopathologique sévère, et était également une femme trans gynéphile « à début tardif », et pourtant, à long-terme, la transition de genre hormonale et chirurgicale fut une réussite »^{[réf. nécessaire]}.

Cependant, certaines personnes transsexuelles souffrent de comorbidités psychiatriques sans lien avec la dysphorie de genre. La DSM-IV établit lui-même que dans de rares cas, la dysphorie de genre peut co-exister avec la schizophrénie, et que les troubles psychiatriques ne sont généralement pas considérés comme des contre-indications au processus de réattribution sexuelle, sauf si elles sont responsables de la dysphorie de genre[5].

Bien qu'une évaluation de la santé mentale soit exigée par les standards de soins, la psychothérapie n'est pas une exigence absolue, mais elle est fortement recommandée[4].

Le traitement hormonal substitutif doit être initié par un professionnel de santé qualifié. Les exigences générales, selon les normes WPATH, incluent :

1. Dysphorie de genre persistante et bien documentée ;
2. Capacité d'être complètement informé de la décision, et consentant au traitement ;
3. Âge de la majorité dans un pays donné (cependant, les standards de soins de la WPATH ont fourni une section séparée pour les enfants et les adolescents);
4. Si des préoccupations médicales, ou de santé mentale, significatives, sont présentes, elles doivent être raisonnablement bien contrôlées.

Souvent, au moins une certaine période de soutien psychologique est nécessaire avant d'initier le traitement hormonal, pendant la période de vie selon le rôle de genre désiré, si possible, pour s'assurer que les personnes peuvent fonctionner psychologiquement ainsi. D'autre part, certaines cliniques offrent une thérapie hormonale basée seulement sur le consentement éclairé[4].

Comme la chirurgie est une intervention radicale et irréversible, des normes plus strictes sont généralement appliquées. D'une manière générale, les médecins qui effectuent une chirurgie de réattribution sexuelle exigent que le patient vive comme un membre du genre souhaité pendant au moins un an (« travestissement »), avant de commencer la chirurgie, afin de s'assurer que ces personnes peuvent psychologiquement fonctionner ainsi. Cette période est souvent appelée Test de vie réel, et elle fait partie des exigences. D'autres exigences fréquentes sont le soutien psychologique régulier, et les lettres de recommandation pour cette chirurgie.

La période de « travestissement » est habituellement connue comme l'expérience de vie réelle. Elle est parfois nécessaire avant même l'hormonosubstitution, mais elle n'est pas toujours possible ; les hommes trans ne « passent » régulièrement pas sans hormones. Les femmes trans ont également besoin d'hormones pour passer en tant que femmes dans la société. La plupart des femmes trans ont également besoin d'épilation faciale, d'entraînement ou de chirurgie vocale, et parfois, de chirurgie de féminisation faciale, pour passer en tant que femmes ; ces traitements sont généralement fournis sur demande, sans exigences pour la psychothérapie ou le « travestissement »^[pas clair].

La nécessité de la chirurgie de reconstruction mammaire est différente pour les hommes trans et les femmes trans. Les standards de soin exigent que les hommes trans se soumettent à 3 mois de test de vie réelle ou d'évaluation psychologique avant la chirurgie, tandis que les femmes trans sont tenues de se soumettre à 18 mois de traitement hormonal. L'exigence pour les hommes trans est due à la difficulté de se présenter en tant qu'homme avec une poitrine, en particulier ceux ayant un bonnet C ou plus. Pour les seins imposants, il peut être impossible pour un homme trans de se présenter en tant qu'homme avant la chirurgie. Pour les femmes trans, le temps supplémentaire est nécessaire pour permettre le développement complet des seins par la thérapie hormonale. Bénéficier d'une augmentation mammaire avant ce point peut entraîner des seins irréguliers par le développement hormonal, ou l'élimination de l'implant si le développement hormonal du sein est important, et entraîne des seins plus gros que ceux désirés.

Bien que les standards de soin de la WPATH exigent généralement du patient qu'il ait l'âge de la majorité, ils incluent une section dévouée aux enfants et adolescents.

Bien qu'il existe des preuves anecdotiques de cas où un enfant s'était définitivement identifié d'un autre sexe dès son plus jeune âge, les études citées dans les standards de soins montrent que dans la majorité des cas, cette identification dans l'enfance ne persiste pas à l'âge adulte^{[réf. nécessaire]}. Cependant, avec les adolescents, la persistance est beaucoup plus probable, et un traitement par les bloqueurs de pubertés peut être prescrit. Ce traitement est controversé car l'utilisation des bloqueurs de la puberté implique un faible risque d'effets physiques indésirables.

Une étude de 2014 a réalisé une évaluation à long terme de l'efficacité de cette approche, en étudiant les jeunes adultes trans qui avaient reçu la suppression de pubertaire pendant l'adolescence. Il a été trouvé qu'« après la réaffectation sexuelle, à l'âge de jeune adulte, la [dysphorie de genre] a été atténuée et le fonctionnement psychologique s'était amélioré de façon constante. Le bien-être était similaire, ou meilleur, que les jeunes adultes de même âge, de la population générale. Les améliorations du fonctionnement psychologique ont été positivement corrélées avec le bien-être subjectif post-chirurgical »[6]. Aucun patient n'a exprimé de regret à propos du processus de transition, notamment la suppression pubertaire[7].

« Étant donné que la suppression de la puberté est une intervention médicale entièrement réversible, elle offre aux adolescents et à leurs familles le temps d'explorer leurs sentiments dysphoriques et de prendre une décision plus précise concernant les premières étapes du traitement réel de la réaffectation sexuelle à un âge plus avancé », a déclaré l'auteur principal de l'étude, le D^r Annelou de Vries. En retardant le début de la puberté, les enfants qui passent à la réaffectation sexuelle « bénéficient, à vie, d'un corps qui correspond à leur identité de genre sans les changements irréversibles corporels d'une voix basse ou l'augmentation de la barbe ou des seins, par exemple »[7].

De Vries a néanmoins averti que les résultats de la recherche doivent être confirmés par de nouvelles recherches, et elle a ajouté que son étude ne se proposait pas d'évaluer les effets secondaires de la suppression de la puberté[7].

La chirurgie est basée sur la construction d'un vagin, d'un clitoris et des lèvres. Elle peut être complétée par la mise en place d'implants mammaires et d'une correction de la pomme d'Adam.

L'opération chirurgicale consiste également à retirer les testicules, de la verge. La peau de cette dernière sert à tapisser les parois du vagin (il est parfois nécessaire d'avoir recours à une greffe). Le clitoris est reconstruit à partir des tissus du gland.

Un tel vagin ne dispose pas de mécanisme automatique de nettoyage ou de lubrification. Il peut être nécessaire de prolonger les soins après l'opération (par exemple avec l'utilisation d'un conformateur dont le but est de stabiliser ou dilater la cavité).

L'ablation de l'utérus et des ovaires est obligatoire en France, pour bénéficier d'un changement d'état-civil ; cela évite également un risque de cancer sous hormonothérapie à long terme[12].

Deux interventions sont possibles : la métoïdioplastie, modification du clitoris hypertrophié sous l'influence de la testostérone[13] et la phalloplastie, construction d'un pénis en utilisant un lambeau cutané, le plus souvent prélevé au niveau d'un bras[14]. Dans ce dernier cas, une prothèse est incluse permettant d'avoir une certaine rigidité. Les grandes lèvres sont utilisées pour la constitution d'une poche scrotale avec la mise en place de deux prothèses testiculaires.

• Article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme

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