Pian (médecine)

Le « pian » est une maladie infectieuse chronique, c'est la plus fréquente du groupe des tréponématoses endémiques (pian, béjel, pinta). Depuis 2007, elle fait partie de la liste OMS des 17 maladies tropicales négligées. C'est une maladie strictement humaine (pas de réservoir animal). Son éradication mondiale est en cours, annoncée pour 2020.

Pour les articles homonymes, voir Pian.

Pian
Nodules périarticulaires (ou « nodules de Jeanselme ») au coude chez un enfant atteint de pian, infection due à la bactérie spirochète Treponema pertenue.
Spécialité Infectiologie
CIM-10 A66
CIM-9 102
MedlinePlus 001341
MeSH D015001
Incubation min 9 j
Incubation max 90 j
Symptômes Foyer d'infection primaire (d), fièvre, adénopathie, arthralgie et cicatrice
Causes Treponema pallidum pertenue
Médicament Benzylpénicilline, Phénoxyméthylpénicilline, azithromycine et doxycycline

Mise en garde médicale

Planche médicale présentant les infections en bourgeon de type « framboise »
Modèle de cire pédagogique, présentant le pian, au stade de l'éruption secondaire chez un enfant de Java âgé de 12 ans.

Le pian est causé par un tréponème (Treponema pallidum pertenue, une bactérie spirochète). Cette maladie est très présente dans les régions tropicales d'Amérique latine, d'Afrique subsaharienne et d'Asie. Elle entraîne une infection cutanée pouvant ensuite s'étendre et produire des lésions dans les tissus profonds, notamment osseux, par contiguïté. La transmission, directe, se fait par contact cutané avec une lésion infectée, le plus souvent dans l'enfance. Ce n'est pas une infection sexuellement transmissible.

Le pian n'est pas une maladie mortelle, mais elle est douloureuse, défigurante, socialement stigmatisante. Non traitée, elle entraine un handicap définitif dans 10 % des cas.

Synonymes

Le terme pian serait d'origine antillaise, à la suite de l'importation d'esclaves noirs aux Antilles. La même affection est décrite sous différents termes médicaux synonymes[1] (anglais « yaws », espagnol « boubas », allemand « framboesia ») :

  • chancre pianique
  • framboesia
  • framboesia tropica
  • pianome.
  • yaws (Guinée)

Épidémiologie

Le pian sévit dans les communautés rurales pauvres des zones forestières tropicales (chaleur, humidité). Les mineurs âgés de moins de 15 ans constituent le principal réservoir de la maladie.

Des 50 millions de cas mondiaux dans les années 1950, le nombre a chuté à moins de 2,5 millions de cas dans les années 1970[2], à la suite d'une première tentative d'éradication mondiale[3]. Dans les années 1980-1990, la maladie a présenté une résurgence, probablement secondaire à une baisse de la vigilance, et en raison du développement du SIDA qui facilite l'infection.

En 2016, le pian reste endémique dans 13 pays (Afrique, Asie du Sud-Est). Il n'est plus un problème de santé publique en Amérique centrale et du sud, et en Inde. Cependant, l'élimination reste encore à confirmer pour 73 pays (vérification des systèmes de surveillance)[4].

Clinique, symptômes

La transmission se fait par contact direct cutané entre une lésion active contagieuse d'un sujet infecté et des lésions minimes (abrasions, écorchures, etc.) d'un sujet sain.

L'incubation (entre l'inoculation et l'apparition de lésion primaire) est de 21 jours (9-90 jours).

Comme dans d'autres maladies dues à des spirochètes (maladie de Lyme, syphilis) la maladie se développe en 3 phases. Toutefois, dans le pian, ces 3 phases sont moins distinctes et peuvent se chevaucher.

  1. Période primaire : apparition d'une papule puis d'un ulcère, de 2 à 5 cm, dont le fond est bourgeonnant. Le bourgeon dépasse souvent la surface en formant parfois des excroissances (« framboises »), auxquelles s'ajoutent des microbes infectants ; la lésion est malodorante et il n'y a aucune tendance à la guérison spontanée ;
  2. Période secondaire : les ulcères se font plus nombreux un peu partout ;
  3. Période tertiaire : un abcès gommeux se localise au système osseux et cartilagineux. La maladie est alors un handicap chronique, voire définitif (déformations des os longs des extrémités, ulcères destructeurs du palais et du nez).

Biologie

Les tests sérologiques classiques ne peuvent pas faire la différence entre la syphilis sexuellement transmissible et les trépanomatoses endémiques (pian, bejel, pinta).

Depuis 2013, il a été confirmé que des tests rapides de type POC (rapid dual platform Point-Of-Care) peuvent distinguer précisément le pian actif ou non traité[3].

Les tests PCR (Polymerase Chain Reaction) peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic et/ou surveiller l'apparition éventuelle de phénomènes de résistances aux antibiotiques.

Traitement
Visage photographié avant et 2 semaines après le traitement (injection unique de pénicilline benzathine)
Visage et bras gauche, avant et trois semaines après un traitement unique à l'azythromycine

Il n'existe pas de vaccin.

Le traitement de référence était la pénicilline, sous forme injectable en une seule injection. La prise orale est aussi efficace[5]. Il nécessite une prise sur 7 à 10 jours, ce qui peut se révéler être difficile dans les pays d'endémie.

En 2012, on a montré que l'azithromycine, un antibiotique de type macrolide, était aussi efficace en dose unique par voie orale que la pénicilline par voie injectable[6]. Un essai fait sur 250 enfants a montré que 30 milligrammes par kilogramme de poids corporel fonctionne aussi bien que la pénicilline[7]. Cette découverte a été jugée comme la plus importante des 60 dernières années dans l'histoire du pian[8]. L'azithromycine a été très utilisée dans le traitement de masse de l'élimination du trachome, et sa sûreté est bien documentée. De même, les études pilotes menées en 2013, sur la faisabilité de l'éradication du pian, ne montrent pas l'apparition de résistances à l'azithromycine.

Éradication

Une première tentative d'éradication a eu lieu durant la période 1952-1964, avec une réduction des cas de 95 %, mais elle est restée inachevée.

L'éradication de cette maladie est possible[9], car l'homme est le seul réservoir de la maladie (des gorilles porteurs d'ulcères à T. pallidum pertenue auraient cependant été découverts au début des années 2010)[4] et il existe un traitement simple et efficace, facile à mettre en œuvre (logistique, acceptation des populations, etc.). En 2013, l'OMS s'est donné pour objectif l'éradication du pian en 2020. Le coût financier de la campagne est évalué à 100 millions de $ US[3].

Le pian a rejoint la dracunculose et la poliomyélite parmi les maladies susceptibles d'être éradiquées après la variole.

Voir aussi

Bibliographie
  • A. Schweitzer, À l'orée de la forêt vierge. Récits et réflexions d'un médecin en Afrique-Équatoriale française, Rieder, 1929, p. 117‑118

Articles connexes

Il existe quatre tréponématoses touchant l'humain : la syphilis (par transmission sexuelle) et trois tréponématoses endémiques, le pian, la pinta et le bejel.

Notes et références
  1. Résultat de recherche de synonymes MeSH sur le site de l'Inserm.
  2. (en) Antal GM, Lukehart SA, Meheus AZ. « The endemic treponematoses » Microbes Infect. 2002;4:83-94. PMID 11825779
  3. (en) K. Asiedu, « Eradication of Yaws : Historical Efforts and Achieving WHO 2020 Target. », PLOS Neglected Tropical Diseases, no 9,‎
  4. (en) J.W Kazura, « Yaws Eradication - A Goal Finally within Reach », The New England Journal of Medicine, no 8,‎ , p.693-695
  5. (en) Scolnik D, Aronson L, Lovinsky R et al. « Efficacy of a targeted, oral penicillin-based yaws control program among children living in rural South America » Clin Infect Dis. 2003;36:1232-8. PMID 12746767
  6. (en) Mitjà O, Hays R, Ipai A. et al. « Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial » Lancet 2012;379:342-7. PMID 22240407
  7. Enserink (2018), On a remote Pacific island, this doctor has revived a 60-year quest to eradicate a disfiguring disease, Science News du 19 juillet ; Posted in: BiologyHealth doi:10.1126/science.aau8267
  8. OMS, « Eradication du pian - La stratégie de Morges », Relevé épidémiologique hebdomadaire, no 20,‎ , p.189-194
  9. Myriam Lebret, « Un docteur espagnol trouve un moyen d'éradiquer le pian », Slate, 20 février 2015 (consulté le 7 avril 2020)
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