Mort cérébrale

La mort cérébrale (appelée également coma dépassé ou coma de type IV) est définie comme l'état d'absence totale et définitive d'activité cérébrale chez un patient, y compris les fonctions involontaires nécessaires à la vie (les systèmes végétatifs contrôlant le rythme cardiaque ou la respiration). Cela diffère d'un état végétatif permanent, où le patient est vivant et conserve ces fonctions autonomiques bien qu'incapable d'interagir avec son environnement. La mort cérébrale est également distincte d'un coma « ordinaire » – qu'il soit médicalement induit ou causé par un traumatisme et/ou une maladie – où même s'il est très profond, conserve des traces d'activité cérébrale et de fonctions organiques.

Mort cérébrale

CIM-10 G92.83
CIM-9 348.82
DiseasesDB 1572
MeSH D001926
Causes Pendaison, blessure cérébrale (en) et maladie cérébro-vasculaire

Mise en garde médicale

L'absence apparente de fonctionnement cérébral ne saurait constituer le diagnostic à elle-seule, la preuve devant être faite que cet état est irréversible. Elle est considérée par l'OMS comme le critère médico-légal du décès, par contraste avec un simple arrêt cardiorespiratoire[1]. En effet, contrairement à ce dernier, un individu en état de mort cérébrale est considéré comme engagé dans un processus irréversible vers le décès définitif ; il n'est maintenu en vie que par les procédures de réanimation modernes. Cependant, les critères et définitions menant au diagnostic de mort cérébrale varient selon les pays. En effet, certaines parties du cerveau peuvent toujours fonctionner dans certains cas diagnostiqués en état de mort encéphalique (pour les raisons expliquées plus haut quant au caractère irréversible du processus) ; la destruction du tronc cérébral (où se situent les contrôles des fonctions autonomiques) est généralement essentielle au diagnostic. Ces définitions déterminent dans de nombreux pays les critères locaux de prélèvement d'organes.

Historique

La mort fut traditionnellement définie par l'arrêt de toutes les fonctions organiques, en particulier de la respiration et de l'automatisme cardiaque. Depuis l'avènement des méthodes médicales de réanimation permettant de faire reprendre ces activités après leur suspension, ainsi que le maintien artificiel de la ventilation et de la circulation sanguine par l'appareillage médical et les drogues vasopressives, une définition plus précise devint nécessaire, avec l'émergence du concept de mort cérébrale au cours des dernières décennies. Selon les critères qu'elle représente, un individu peut être déclaré mort même si son cœur continue à battre grâce à des mesures artificielles de maintien des fonctions vitales.

Le coma dépassé est décrit pour la première fois en 1959 à l’hôpital Claude-Bernard par l'infectiologue Pierre Mollaret et le neurologue Maurice Goulon[2]. Les travaux sur l'ischémie et la traumatologie cérébrale de J.-J Pocidalo, Maurice Goulon, Maurice Rapin, Bernard Damoiseau et Jacques Lissac, conduisent à une nouvelle définition de la mort, la mort cérébrale, qui devient légale en France par la circulaire du [3].

Cet état de mort cérébrale est l'un des critères requis pour le prélèvement d'organes dans un but de transplantation. En France, le prélèvement d'organes à cœur arrêté est également autorisé depuis 2006.

En 2012, l'OMS propose la définition suivante de la mort : « La mort se produit lorsqu'il y a perte permanente de la capacité de conscience et perte de toutes les fonctions du tronc cérébral. Cela peut être la conséquence d'une cessation permanente de l'activité circulatoire ou d'une blessure catastrophique au cerveau. Dans le contexte de la détermination de la mort, "permanent" se réfère à une perte de fonction qui ne peut reprendre spontanément et ne peut être restaurée par intervention[1]. »

Une étude publiée en 2017 par la Revue Canadian Journal of Neurological Sciences a porté sur le suivi de l'activité cérébrale de quatre patients mourants. Chez trois d'entre eux l'activité cérébrale a semblé s'être arrêtée bien avant que le cœur ne cesse de battre, mais chez le quatrième, une activité cérébrale a été détectée jusqu'à 10 minutes après l'arrêt du cœur sans que l'on puisse expliquer ce phénomène (qui pourrait être un artéfact non-compris lié à la procédure[4]).

Définition

Les critères ont été définis dès 1968[5]. L'individu en mort cérébrale n'a aucune activité électrique cérébrale et ne montre aucune réactivité à l'examen neurologique (absence de réponse à la douleur, disparition des réflexes des nerfs crâniens – pupilles fixes par disparition du réflexe oculocéphalogyre, disparition du réflexe photomoteur pupillaire, du réflexe oculocardiaque, du réflexe cornéen, de la ventilation spontanée).

Il est important de faire la différence entre mort cérébrale et états susceptibles de l'imiter (intoxication alcoolique sévère, surdosage en sédatifs, hypothermie, hypoglycémie), les comas profonds, et l'état végétatif chronique. Certains patients dans le coma pourront en sortir sous condition d'un traitement approprié, et certains autres souffrant de lésions neurologiques irréversibles pourront tout de même maintenir une respiration spontanée, ce qui est possible lorsque les centres respiratoires restent intacts.

Dans la mort cérébrale, d'un point de vue histologique, le tissu cellulaire cérébral est nécrotique. Les causes de cette nécrose (ou mort cellulaire accidentelle) sont principalement l'œdème cérébral, l'hypertension intracrânienne, et l'arrêt de la vascularisation cérébrale. Bien que certains physiologistes aient proposé que la perte des fonctions néocorticales soit elle aussi intégrée à l'état de mort cérébrale, la définition requiert encore une destruction corticale et du tronc cérébral.

On parle parfois de mort encéphalique pour souligner la nécessité de l'arrêt d'activité dans le tronc cérébral, qui fait partie de l'encéphale mais pas du cerveau.

Diagnostic

Le diagnostic de mort cérébrale requiert une procédure rigoureuse et bien standardisée afin de s'assurer de l'irréversibilité et de l'étendue des lésions. Les critères légaux reposent généralement (quoique la définition puisse légèrement varier d'un État à l'autre) sur un examen neurologique aréactif dans toutes les sphères de l'activité cérébrale, ceci constaté par (au moins) deux médecins, ainsi que sur deux tracés plats d'EEG de 30 minutes réalisés à 4 heures d'intervalle ou une angiographie.

On doit, afin de s'assurer que les signes ne sont pas mimés par un état distinct de la mort cérébrale, pouvoir réaliser ces examens chez un patient dont la température corporelle est normale, et en dehors de la prise de psychotropes capables d'abolir temporairement l'activité corticale.

Conséquences

La mort cérébrale entraîne une cessation définitive de toute activité électrique cérébrale, telle qu'enregistrée par un électroencéphalogramme. Cependant, un tracé plat peut être rencontré de façon temporaire dans certains états d'anesthésie profonde, ou au cours d'arrêts cardiorespiratoires temporaires. La mort cérébrale se singularise par le caractère irréversible de l'arrêt des activités électriques corticales (elle-même reflet de l'activité électrique des neurones).

Selon toute vraisemblance, l'arrêt de l'activité électrique du cerveau est synonyme d'abolition de la conscience. Ceux qui considèrent que le néocortex est le seul siège des phénomènes donnant naissance à la conscience avancent que la destruction de cette partie externe du cerveau devrait suffire à définir la mort cérébrale.

Dans la plupart des pays, le don d'organe dans l'optique de la transplantation est possible dans le cadre de la mort cérébrale (certains pays font cependant encore appel à la cessation de l'activité cardiaque pour définir la mort). Le prélèvement d'organe est habituellement possible lorsqu'il n'y a pas de désaccord du sujet (loi de bioéthique). En France, les activités de prélèvements (et de greffe) sont gérées par l'Agence de la biomédecine. Les proches du défunt sont appelés à témoigner de son éventuelle opposition, exprimée de son vivant. En cas de « non opposition », le sujet en état de mort cérébrale sera gardé sous ventilation mécanique jusqu'au prélèvement chirurgical de ses organes par une équipe spécialisée.

La mort cérébrale mène inéluctablement à la mort des autres organes lorsque les mesures de réanimation sont suspendues, entraînant l'arrêt respiratoire, puis l'arrêt cardiaque, et enfin la mort de tous les tissus et organes par défaut d'apport en oxygène et nutriments.

Question du don d'organes

Aborder cette question en annonçant le décès à l'entourage et aux membres de la famille, affectés par une disparition souvent brutale, réclame avec la délicatesse nécessaire, de pouvoir assurer la fiabilité du diagnostic de mort cérébrale. Aux États-Unis, par exemple, la procédure établie en 1995 par les comités d'experts de l'American Academy of Neurology (en) oblige à une réévaluation clinique 6 heures après la première constatation de mort cérébrale.

De à , une équipe a effectué une étude dans 100 hôpitaux de New York (inclus dans le New York Organ Network) qui a recueilli les données de 1 229 adultes et 82 enfants, chez lesquels un état de mort cérébrale a été déclaré, corrélant le délai entre les deux examens cliniques de mort cérébrale au jour de la déclaration, la taille des hôpitaux avec la fréquence des dons d'organes, aucun diagnostic de mort cérébrale n'ayant été réfuté lors du deuxième examen :

  • le délai avant le second examen clinique dans les hôpitaux de moins de 750 lits était plus important (19,9 heures) que pour les structures de plus de 750 lits (16 heures), la fréquence du diagnostic de mort cérébrale étant, elle, plus faible de 26 % le week-end que pendant la semaine, et 170 patients (12 %) ayant présenté un arrêt cardiaque entre les deux examens ou après le second ;
  • le taux de consentement au don d'organes baissait, lui, de 57 % à 45 % avec l'allongement du délai entre les deux examens et, inversement, le taux de refus augmentait, bien sûr, de 23 % à 36 % ;
  • le délai moyen avant la réalisation du second examen clinique étant trois fois plus long que celui recommandé (19,2 heures d'intervalle moyen entre les deux examens pour les 6 heures obligatoires), ces constatations font apparaître, pour l'équipe, la nécessité du « principe de simplicité de la fiabilité » dans l'élaboration des procédures des activités médicales afin d'éviter les effets pervers comme les conséquences préjudiciable pour le don d'organes, et soulignent la nécessité de mieux réfléchir aux critères de diagnostic de mort cérébrale[6].

Notes et références
  1. « International Guidelines for the Determination of Death – Phase I », sur who.int, (consulté le )
  2. F. Vachon, conférence « Histoire de la réanimation médicale 1954- 1975 » lors du 38e Congrès de la Société de réanimation à l'hôpital Bichat-Claude-Bernard, 21 janvier 2010
  3. Hélène Popu, La dépouille mortelle, chose sacrée : à la redécouverte d'une catégorie juridique oubliée, Éditions L'Harmattan, , p. 30
  4. Brain activity may continue after heart stops beating, 8 mars 2017
  5. (en) Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, « A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death » JAMA 1968;205:337-340.
  6. (en) Lustbader D. et al. « Second brain death examination may negatively affect organ donation » Neurology 2011;76:119–124.

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