Mal perforant plantaire

Un mal perforant plantaire est une atteinte du pied caractérisée par une ulcération de la face plantaire, dont le caractère indolore favorise l'aggravation.

Ulcère au premier stade d'un « mal perforant plantaire » (d'origine neuropathique) chez un diabétique.

Dans le cas du diabète, « il témoigne de l’ancienneté du diabète et souvent du mauvais contrôle glycémique » et nécessite une prise en charge appropriée[1] et si nécessaire multidisciplinaire[2].

Origine

Ces maux résultent de problèmes circulatoires locaux, souvent induite par des neuropathies et/ou une artériopathie (« (hypovascularisation par micro et macro-angiopathie »)[3]. Les tissus sont moins alimentés en oxygène et en nutriments[4].
La plaie est ensuite d'autant plus facilement aggravée par une surinfection profonde qu'elle n'est pas douloureuse[5].

Les cas les plus fréquents sont ou étaient liés à certaines formes du diabète (pied diabétique, syndrome du tendon d'Achille court[6],[7]lié au diabète sucré, présentant d'abord des déformations de type pieds creux, « orteils en griffe ». Le diabète induit une hypotonie musculoaponévrotique qui déforme le pied et le force à prendre des appuis anormaux, alors que dans le même temps des zones d'hyperkératose cause des durillons et callosités)[3]. En plus d'une neuropathie végétative, une neuropathie périphérique assèche la peau et favorise une hyperkératose sur les points d’appui et de frottement (talon, têtes métatarsiennes, styloïde du 5e métatarse), source de fissures du talon et de perforations sur les points d'appui.

La lèpre est l'autre grande cause de mal perforant plantaire[8],[9]. Des risques de surinfection existent également[10].

Plus rarement, ce mal peut être associé à :

Diverses associations de patients diabétiques[réf. souhaitée] accompagnent les malades pour mieux prendre en charge cette pathologie qui peut être invalidante et dangereuse.

Localisation

Les ulcères touchent des zones de compression et de pression devenue « excessive » qui apparaissent à la suite de déformations anatomiques du pied qui perturbent la répartition des forces sur et dans la voûte plantaire lors de la marche et de la position debout.

Les maux perforants sont bien plus nombreux dans les pays riches et urbanisés qu'en Afrique ou chez les peuples marchant majoritairement nu-pieds (ex : 2 cas rapportés sur 400 pieds diabétiques traités à Ouagadougou selon DRABO & al. (1996)[16]). Une hypothèse explicative de ce ratio est que le port de chaussures (plus rare en Afrique) favoriserait ces maux[17].

Diagnostic

Examen clinique

Le diagnostic passe d'abord par un bilan clinique visant à évaluer l’état vasculaire artériel, l'importance des déformations ostéoarthropathiques ainsi que l'extension en profondeur de la plaie (⇒ examen à la pince et recherche d'un contact osseux). Le médecin cherche aussi les signes d'une éventuelle infection cutanée ou d'une éventuelle ténosynovite (urgence médicale)[18]..

Ces maux sont généralement indolores ou presque indolores (hypoesthésie), ce qui évoque une neuropathie ; avec également souvent des troubles trophiques cutanés et une abolition des réflexes achilléens, etc.[18].

Examens paracliniques
  • La radiographie du pied (aux rayons X), ou une imagerie hybride[19] complète l'évaluation de l'arthropathie et permet de détecter d'éventuelles lacunes osseuses (signes d'une ostéite associée ; très fréquente quand il y a contact osseux)[18],[20] ; La médecine nucléaire peut aussi contribuer à préciser le diagnostic d'ostéite[21] en évitant une biopsie osseuse, les deux types de scintigraphies utiles étant « la scintigraphie osseuse au 99m Tc-MDP avec la scintigraphie aux polynucléaires marqués au 99m Tc-HMPAO (sensibilité proche de 100 % et spécificité > 95 %) »[21].
  • l'IRM peut préciser l'extension d'une infection profonde ;
  • la mise en culture d’un curetage profond du tissu sous-cutané ou des « séquestres osseux » permet d'identifier les germes en cause d'une infection réelle (souvent différents des germes opportunistes trouvés en surface de la plaie). Une éventuelle antibiorésistance peut être recherchée ;
  • l'échographie Doppler artérielle offre la possibilité de cartographier l’artériopathie et d'évaluer sa gravité[18]. ;
  • la pression transcutanée d’oxygène (« argument pronostic : une TcPO2 supérieure à 30 mm est associée à une cicatrisation en première intention (sans geste de revascularisation) dans 90 p. 100 des cas »[18].

Soins

Ils visent la prévention d'une perforation quand les signes avant-coureur en ont été détectés, ou la cicatrisation.

Il est nécessaire d'apprendre au « patient à risque » à trouver ou retrouver un équilibre glycémique et freiner l'évolution d'une neuropathie, surtout s'il a déjà des antécédents de maux perforants plantaires, d’amputation, de neuropathie sensitive, d'artériopathie ou s'il est victime de déformations du pied prédisposant à cette pathologie. Il doit quotidiennement lutter contre les principaux facteurs de risque que sont :

Les soins sont :

  • prodigués par un pédicure-podologue (abrasion des hyperkératoses, examen clinique en vue d'un port éventuel d'orthèses plantaires afin de répartir les charges de la zone concernée, conseils d'hygiène...) ;
  • hygiène des pieds (lavage à l’eau et au savon suivi d'un bon séchage) ;
  • surveillance de l’intérieur des chaussures et port de chaussures non traumatisantes ;
  • port de collants ou de chaussettes propres dans les chaussures ;
  • auto-examen fréquent (avec un miroir si nécessaire) du dessous de pied, du talon aux espaces interdigitaux).

Quand une plaie apparait ou se prépare, un « placard chaud, inflammatoire autour de la plaie ; apparition d’un déséquilibre glycémique, d’une nécrose locale ; apparition d’une nouvelle lésion (fissure, croûte, etc.) » doit conduire chez le médecin[18].

Traitements

D'autres pistes préventives ou curatives sont explorées, dont :

  • le contrôle de la glycation, par des inhibiteurs de glycation qui sont des molécules détruisant la liaison entre sucre et protéines (AGE breakers), ou encore en bloquant 'interaction AGE [27]-RAGE[28],[29].
  • des pansements contenant un inhibiteur[30] des métalloprotéases (les métalloprotéases sont des enzymes qui sont anormalement présente chez le diabétique en particulier MMP9[31]. Elles sont associées à une mauvaise cicatrisation)[31] ;
  • le traitement in situ (sur le terrain) dans les pays pauvres où l'hospitalisation distante est souvent difficile, avec par exemple une expérience sénégalaise concernant d'anciens malades de la lèpre[32]
  • décompression du nerf tibial postérieur (de lépreux)[33] ;
  • des chaussures de décharges ou des bottes en résine non amovible fenêtrée[34],[35],[36]

Des problèmes de mésobservance sont souvent constatés par les médecins[37], en particulier en raison du fait que le patient peine parfois à suivre les recommandations car, insensible à la douleur, il ne se rend pas compte qu'il a des chaussures blessantes ou qu'il prend des appuis sur des parties devenues vulnérables du pied.
Pour la même raison, ces plaies sont en outre souvent traité avec des retards majeurs (car non douloureuses, ce qui a fait sous-estimer leur gravité).

Prévalence

Au début des années 2000, dans les pays riches l'incidence du diabète augmente.
Cinq à quinze pour cent des patients diabétiques sont victimes de problèmes de pieds[3] et en cas de mal perforant, le traitement des plaies est long, difficile et coûteux ; Malgré les progrès de la médecine, il finit par une amputation dans 15 à 25 % des cas[3]

Les maux perforants ne touchent que des adultes, avec quelques rares exceptions chez des adolescents (ex : à l'âge de 15 ans dans un cas de lèpre tuberculoïde[38]).

Complications
  • La complication la plus redoutée est la septicémie, avec risque de gangrène ;
  • Des proliférations tumorales bourgeonnantes (carcinomes spinocellulaires, hyperplasies pseudo-épithéliomateuses…) peuvent parfois apparaitre sur des maux perforants plantaires chez les lépreux[39], nécessitant un traitement adapté[40].

Notes et références
  1. Clavel, S. (2010). Prendre en charge un mal perforant plantaire diabétique. Médecine Clinique endocrinologie & diabète, 44, 38-42.
  2. Bordier, L., Garcia, C., Bertrand, C. M., Delahaye, C., Dupuy, O., Mayaudon, H., & Bauduceau, B. (2007) Le pied diabétique : un exemple de la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire. Médecine et Chirurgie du Pied, 23(3), 94-103 (https://link.springer.com/article/10.1007/s10243-007-0128-1#page-1 résumé]).
  3. Dauzac, C., Guillon, P., Menager, D., Meunier, C., & Carcopino, J. (2002). Arthrodese tibio-calcaneenne montee par fixateur externe d'ilizarov: une technique originale de traitement des maux perforants plantaires compliqués. Maitrise Orthop, 116, 2-13.
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  6. Asencio G, Claustre J, Allieu Y. « Tendon d'Achille court et troubles du pied » in Troubles congénitaux et statiques du pied, Paris, Masson, 1982, p. 90-94.
  7. Lormeau B, Fahed A, Marminc L, Miossec P, Valensi P. & Attali, J. « Le syndrome du « tendon d'Achille court » : Une nouvelle entité du pied diabétique » Diabetes & Metabolism 1997;23(5):443. Doi : DM-11-1997-23-5-1262-3636-101019-ART65
  8. Di Schino M, De Belenet H, Drouin C, Demortière E. & Badiane C. « Lésions du pied dans la lèpre » EMC-Podologie-Kinésithérapie 2004;1(2), 59-81.
  9. (en) Carpintero P, Logrono C, Carreto A, Carrascal A. & Lluch C. « Progression of bone lesions in cured leprosy patients » Acta leprologica 1998;11(1):21-24. (résumé Inist-CNRS).
  10. Tiendrebeogo A, Coulibaly I, Sarr A. & Sow S. « Nature et sensibilité des bactéries surinfectant les maux perforants plantaires d'origine lépreuse à l'Institut Marchoux, Bamako, Mali » Acta leprologica 1999;11(4):153-159.
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Voir aussi

Articles connexes

Bibliographie
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  • Radulesco, A. D. (1937). Maux perforants plantaires et lésions osseuses dans le diabète. Paris: Thèse.
  • B. Vanlerberghe F. Devemy, A. Duhamel, P. Guerreschi, D. Torabi (2013), Traitement chirurgical conservateur du mal perforant plantaire en regard des têtes de métatarsiens chez le diabétique. Étude rétrospective cas-témoins Conservative surgical treatment for diabetic foot ulcers under the metatarsal heads. A retrospective case-control study En ligne : 2013-08-22 ; Annales de Chirurgie Plastique Esthétique (résumé)
  • Dilhuydy, M. S., Mercié, P., Doutre, M. S., Viallard, J. F., Faure, I., Ellie, E., ... & Pellegrin, J. L. (1999). Acropathie ulcéromutilante de Bureau et Barrière. La Revue de médecine interne, 20(12), 1126-1131 (résumé).
  • Richard, J. L., & Parer-Richard, C. (2002). Facteurs de croissance et traitement des plaies du pied diabétique. Sang thrombose vaisseaux, 14(3), 158-71 (http://www.jle.com/fr/revues/medecine/stv/e-docs/00/03/D2/86/resume.phtml résumé]).


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