Exploration électrophysiologique

Les premières explorations datent des années 1960 avec l'enregistrement de l'activité électrique du faisceau de His par voie intra-cardiaque[1].

En 1967, la stimulation de l'oreillette droite permet de déclencher et d'arrêter une tachycardie lors d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White[2]. La stimulation ventriculaire droite programmée, permettant de déclencher ou d'arrêter une tachycardie ventriculaire, fait son apparition vers le début des années 1970[3].

Les premiers traitements par voie endo-cavitaire datent du début des années 1980 avec la délivrance de chocs électriques détruisant le faisceau de His[4]. On parlait alors de techniques de « fulguration » qui ont été appliqués dans les flutters auriculaires à partir de la fin des années 1980[5]. L'utilisation d'un courant de radio-fréquence, permettant un échauffement électif d'une petite région du cœur, devient progressivement la norme après une première publication en 1987[6].

La réalisation d'une exploration nécessite l'introduction dans l'organisme du patient d'une ou plusieurs sondes, reliées à une console. Le placement des sondes nécessite un appareil de scopie permettant de visualiser en temps réel le positionnement de chacune d'entre elles au niveau des cavités cardiaques.

Les modalités peuvent varier suivant l'exploration à réaliser : simple mesure des temps de conduction, provocation de troubles du rythme ou ablation.

Il s'agit d'un examen invasif nécessitant l'introduction d'une ou plusieurs sondes par voie veineuse jusqu'au cœur.

Plusieurs paramètres peuvent être analysés :

• L'examen permet de mesurer les temps de conduction de l'influx électrique entre les différentes parties du cœur. La mesure du HV, délai entre la dépolarisation du faisceau de His et celle des ventricules, permet, en particulier, de déterminer la gravité potentielle d'un bloc auriculo-ventriculaire. Si ce HV est augmenté de manière significative, on parle alors d'un bloc infra-hissien, potentiellement grave, car susceptible de provoquer des syncopes et justifiant alors la pose d'un stimulateur cardiaque. Cette mesure peut être sensibilisée par l'injection d'ajmaline[7]. Toutefois, la sensibilité de ce paramètre reste faible[8].
• La stimulation de l'oreillette à une fréquence croissante permet de déterminer le point de Weckenbach antérograde, normalement proche de la fréquence maximale théorique (220-âge du patient). La valeur de ce point (exprimé en termes de fréquence, battements par minute, ou de période en millisecondes) est un indice de bon fonctionnement du nœud auriculo-ventriculaire.
• La stimulation auriculaire à une fréquence fixée, arrêtée brutalement, peut être suivie d'une pause, appelée temps de récupération sinusal, qui, si elle est prolongée, est un indice de dysfonction du nœud sinusal[9].
• La stimulation ventriculaire droite programmée permet de tester la susceptibilité des ventricules aux extrasystoles et d'évaluer le risque de passage en tachycardie ventriculaire. Cette stimulation consiste à imposer une ou plusieurs impulsions électriques avec des couplages (délai entre deux de ces dernières) de plus en plus courts, jusqu'à la provocation d'un trouble du rythme. La positivité de ce test est un indice de risque de mortalité augmenté en l'absence de traitement[10]. Par contre, la provocation d'une fibrillation ventriculaire (et non d'une tachycardie ventriculaire) n'a pas de signification[11].

D'autres tests permettent de vérifier l'existence de voies de conduction anormales pouvant expliquer un flutter auriculaire, une tachycardie supra-ventriculaire, un syndrome de Wolff-Parkinson-White…

Il n'y a, en pratique, aucune injection de produit de contraste iodé et, habituellement, pas de ponction artérielle. Outre les contre-indications liées à l'utilisation des rayonnements ionisants, cet examen n'a donc ni les contre-indications ni les complications d'un examen tel qu'une coronarographie.

Les complications les plus fréquentes sont la provocation de troubles du rythme cardiaque, en règle rapidement résolutif, mais pouvant nécessiter un choc électrique externe immédiat dans certains cas. Les complications au point de ponction sont rares et les perforations du muscle cardiaque exceptionnelles[12].

Également appelée électrophysiologie interventionnelle ou procédure d'ablation, elle consiste à créer une mini lésion sur une voie de conduction par chauffage ponctuel à l'aide d'une sonde spéciale reliée à un boîtier émetteur de radio-fréquence.

Différents troubles du rythme peuvent être ainsi traités et, souvent, guéris :

• le flutter auriculaire par destruction de la voie de réentrée située entre la veine cave inférieure et la valve tricuspide (joignant l'oreillette droite et le ventricule droit) ;
• le syndrome de Wolff-Parkinson-White par destruction de la voie accessoire responsable de cette maladie ;
• la fibrillation auriculaire par isolement électrique des veines pulmonaires à leur abouchement dans l'oreillette gauche ;
• la maladie de Bouveret par destruction de la voie de réentrée située à proximité du nœud auriculo-ventriculaire (tachycardie, dite par réentrée intra nodale) ;
• …

la localisation de la lésion peut être déterminé sur des critères radioscopiques ou électriques. Elle peut être aidée par une cartographie tridimensionnelle des cavités cardiaques, faite durant la procédure.

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