Érysipèle

La peau est composée de trois couches de la superficie vers la profondeur : l'épiderme, le derme et l'hypoderme. L'érysipèle est une dermo-hypodermite (inflammation du derme et de l'hypoderme) aiguë et sans nécrose. Classiquement, cette infection fait suite à la présence d'une « porte d'entrée », c'est-à-dire une effraction cutanée (plaie ou ulcération).

La bactérie en cause est un streptocoque bêta-hémolytique, le plus souvent Streptococcus pyogenes (groupe A), et plus rarement, par ordre de fréquence décroissante, les streptocoques des groupes G, B ou C[1]. Un streptocoque est ainsi présent dans 80 % des cas[2]. D'autres germes ont pu être retrouvés, tels que Staphylococcus aureus ou des bacilles gram négatifs comme des entérobactéries ou Pseudomonas aeruginosa mais leur responsabilité n'est pas prouvée[1].

L'incidence annuelle de l'érysipèle est estimée à 10 à 100 cas pour 100 000[1]. Il atteint essentiellement les adultes après 40 ans[3], avec un âge moyen de 60 ans environ[1]. Plus de 85 % des érysipèles surviennent aux membres inférieurs[2]. Dans 5 à 10 % des cas, l'érysipèle est situé au niveau du visage, plus rarement ailleurs[3].

Plusieurs facteurs de risque sont identifiés, locaux (lymphœdème, porte d'entrée) ou généraux (obésité)[1]. L'existence d'un épisode antérieur favorise la survenue d'un autre[2]. Bien que suspectés, diabète et éthylisme ne semblent pas être impliqués[1].

Plusieurs facteurs de risque de gravité sont évoqués : âge élevé, hypertension artérielle, diabète, insuffisance cardiaque, ulcère de jambe, durée d'évolution prolongée, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, insuffisance rénale, malnutrition, prise d'alcool et de drogue, immunodéficience[2].

Le diagnostic de l'érysipèle est clinique ; aucun examen complémentaire n'est indispensable[1].

Clinique

Membre inférieur droit
- 1 : érysipèle de la jambe
- 2 : intertrigo du premier espace interorteil.

Habituellement, l'érysipèle donne un tableau de « grosse jambe rouge aiguë fébrile »[3]. Le début est brutal avec une fièvre élevée jusqu'à 40 °C avec parfois des frissons[3]. Ensuite apparaît un placard inflammatoire cutané bien limité et d'extension progressive, avec œdème et douleur à la palpation[3]. Une adénopathie satellite est fréquente, et une lymphangite est inconstante[3].

La fièvre est absente dans 30 % des cas[2]. Un décollement cutané ou un purpura sont parfois présents[3]. Lorsque l'érysipèle survient au niveau du visage, il existe un bourrelet périphérique, rarement retrouvé quand il est localisé aux membres inférieurs[3].

La porte d'entrée est retrouvée dans trois quarts des cas, pouvant être un intertrigo interorteil, une excoriation liée à une dermatose (psoriasis, eczéma), un traumatisme, ou parfois iatrogène (plaie postopératoire)[2].

Le diagnostic différentiel majeur est une infection nécrosante (dermo-hypodermite nécrosante ou fasciite nécrosante), dont le traitement chirurgical est urgent. Les signes orientant vers cette pathologie peuvent comporter une altération de l'état général, une hypothermie, un collapsus, une douleur très intense, une hypoesthésie, une induration diffuse, un aspect cyanotique ou nécrotique, une crépitation[3].

L'érysipèle d'un membre inférieur doit être différencié par ailleurs d'une phlébite, d'une poussée de lipodermatosclérose, d'une artériopathie, d'une dermo-hypodermite non streptococcique (rouget du porc, pasteurellose) ou d'une envenimation[3].

L'érysipèle du visage est à différencier de l'extension d'un furoncle ou d'un eczéma aigu[3].

Sans traitement, l'évolution peut être spontanément favorable, avec une phase fébrile et d'extension durant 1 ou 2 semaines[2]. Cependant, le plus souvent survient un abcès cutané et parfois une septicémie ou une atteinte rénale, avec un décès dans 15 à 40 % des cas[2].

L'évolution sous antibiothérapie est favorable en huit à dix jours dans plus de 80 % des cas, avec une disparition de la fièvre ou apyrexie au quatrième jour, et une amélioration des signes locaux au septième jour[1]. Le taux de mortalité est de 0,5 %, essentiellement lié aux comorbidités[1]. Les complications sont rares, le plus souvent locorégionales : abcès, évolution vers une forme nécrosante, lymphœdème[3]. Plus rarement encore sont rencontrées des complications systémiques comme une septicémie[3]. Le risque évolutif principal est la récidive[3].

La pénicilline est l'antibiotique de référence d'après l'expérience clinique et des arguments bactériologiques[4]. En hospitalisation, la pénicilline G est administrée en injection intraveineuse à la dose de 10 à 20 millions d'unités par jour jusqu'à l'obtention d'une apyrexie, suivie par la prise de pénicilline V ou d'amoxicilline par voie orale jusqu'à disparition des signes inflammatoires locaux, le tout pour une durée totale de traitement de 10 à 20 jours[1]. En l'absence de gravité, le traitement peut être ambulatoire d'emblée par voie orale pour une durée de 15 jours[1]. En cas d'allergie aux bêta-lactamines, les macrolides[4] peuvent être utilisés, voire la pristinamycine ou la clindamycine[1].

Le traitement de la porte d'entrée est nécessaire[1]. Le traitement de la fièvre peut comporter le paracétamol[1]. Les AINS (Anti-inflammatoire non stéroïdien) sont déconseillés en raison d'un lien possible avec la survenue de cas de fasciite nécrosante[1]. Il en est de même pour les corticoïdes qui pourraient favoriser des complications septiques[1].

La prévention de l'érysipèle est le traitement des facteurs favorisants (porte d'entrée, lymphœdème)[1]. Une antibiothérapie préventive peut être proposée en cas de récidive multiple avec des facteurs favorisants non contrôlables[1]. Elle permet de réduire le nombre de récidives, avec un effet uniquement suspensif[1]. Elle consiste en l'administration de pénicilline V par voie orale de 2 à 4 g par jour, ou de pénicilline G en injection intramusculaire de 2,4 millions d'unités toutes les 3 semaines[1].

C'est Friedrich Fehleisen qui est considéré comme ayant élucidé l'étiologie de l'érysipèle, en 1882[5]^,[6]. Cependant, en 1872, Gustave Nepveu avait déjà observé des bactéries dans le sang des malades[7].