Tachysystolie atriale

Elle est la conséquence d'un foyer de dépolarisation anormal, ectopique (hors du nœud sinusal), qui se dépolarise de façon autonome et régulière ou sur une activité déclenchée.

Elle peut être secondaire à une cardiopathie avancée, à une maladie pulmonaire sévère, ou à une intoxication par les digitaliques, les beta-adrénergiques, la théophylline, ou à certains troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie). L'intoxication digitalique favorise l'activité déclenchée, l'hypoxémie et la théophylline l'hyperautomatisme.

La localisation du foyer ectopique peut être au niveau de l'oreillette droite ou gauche. Dans le premier cas, il se situe le plus souvent près du nœud sinusal au niveau d'une structure appelée « crista terminalis »[1]. Du côté gauche, il se situe le plus souvent à l'origine d'une veine pulmonaire[2]. L'aspect de l'électrocardiogramme permet de situer l'origine de la tachycardie avec une bonne fiabilité[3].

Le sujet peut être asymptomatique (il ne présente aucun signe clinique). Il peut ressentir des palpitations, une fatigue asthénie, une gêne respiratoire dyspnée.

Une tachycardie atriale prolongée (comme pour toute tachycardie) peut provoquer une insuffisance cardiaque avec altération de la fonction systolique, parfois importante, et pouvant être régressive à l'arrêt de la tachycardie[4]. On parle alors de cardiopathie rythmique.

Selon l'électrocardiogramme, il existe deux formes de tachycardie atriale :

1. La tachycardie atriale avec bloc : la tachycardie est le plus souvent régulière (mais pas systématiquement). L'activité auriculaire est organisée et régulière avec un retour à la ligne isoélectrique entre deux ondes P ce qui la différentie de l'aspect classique d'un flutter auriculaire. la fréquence des atrias est comprise entre 100 et 250/minute[5]. les complexes QRS sont fins (sauf en cas de bloc de branche fonctionnel ou organique préexistant). La transmission aux ventricules cardiaques est variable avec un nombre plus élevé d'ondes P que de complexes QRS. La fréquence ventriculaire dépend de la fréquence atriale. Si cette dernière est rapide, la conduction, sans traitement, est souvent de type 2/1
2. La tachycardie atriale multifocale (chaotique) : Elle se caractérise par la présence d'ondes P de morphologie différente qui ont une fréquence de plus de 100/min, avec des intervalles P-R variables ce qui conduit à des complexes ventriculaires (QRS) de fréquence irrégulière mais fins (sauf bloc fonctionnel ou organique préexistant).

Certains indices permettent de suspecter certaines localisations du foyer ectopique. Cela est vrai essentiellement pour des oreillettes « normales ». Par exemple, une activité auriculaire positive dans la dérivation V1 est fortement évocateur d'un foyer auriculaire gauche[6].

L'exploration électrophysiologique, par l'analyse des signaux électriques intracardiaque, peut aider à en faire le diagnostic : en tachycardie, celle-ci n'est pas arrêtable par stimulation rapide ou par extrastimulus, ce qui permet d'exclure le rôle d'une macro réentrée (voie de conduction se bouclant sur lui-même). En rythme normal (dit sinusal), elle n'est pas déclenchable par des extrasystoles. Par ailleurs, la portion de l'oreillette droite située entre l'anneau tricuspide et l'abouchement de la veine cave inférieure (« isthme cavo tricuspide » n'est pas perméable à un influx électrique, ce qui permet d'éliminer un flutter auriculaire commun.

Une complication thrombo-embolique (formation d'un caillot dans une oreillette susceptible de migrer dans la circulation et d'aller obstruer une artère) est toujours possible, quelle que soit la forme de la tachysystolie, et impose un traitement anticoagulant.

Dans un cas sur 10, et d'autant plus que l'arythmie est permanente (ou incessante), la fonction systolique du ventricule gauche peut s'altérer plus ou moins profondément, dans le cadre d'une cardiomyopathie rythmique[7].

La prise en charge des tachycardies atriales a fait l'objet de la publication de recommandations. Celles, américaines, datent de 2015[5].

Il vise d'abord à corriger les facteurs favorisants :

• Arrêt des digitalliques en cas d'intoxication digitallique.
• Administration de potassium en cas d'hypokaliémie.
• Réduction ou arrêt des dérivés xanthiniques (théophylline).
• Traitement d'une insuffisance respiratoire.

La suppression médicamenteuse ou électrique est difficile vu le mécanisme des tachysystolies atriales, mais au besoin on peut utiliser les bêtabloqueurs ou les inhibiteurs calciques pour ralentir la fréquence ventriculaire.

L'ablation du foyer ectopique consiste à chauffer ce dernier à l'aide d'une sonde, jusqu'à parvenir à sa destruction. La localisation du foyer est faite au cours d'une exploration électrophysiologique et ne peut être faite qu'en tachycardie. Cette localisation est grandement facilitée par la constitution automatisée de cartes électro-anatomiques des oreillettes. Cette ablation entraîne la guérison du trouble du rythme, avec un taux de récidive très faible[8].

• Portail de la médecine