Immunothérapie

Après des décennies de déceptions dans le traitement du cancer, l'utilisation de l'immunothérapie a finalement atteint l'âge de maturité et a entraîné un véritable changement de paradigme dans le traitement du cancer pour de nombreux types de tumeurs. Avec l'avènement de nouvelles immunothérapies basées sur une compréhension croissante du système immunitaire humain, la guérison est devenue une possibilité réelle pour de nombreux patients[1].

L'immunothérapie désigne une gamme de traitement destiné à stimuler l'immunité chez un patient. Ces traitements comprennent des vaccins, des inhibiteurs du contrôle immunitaire, des lymphocytes T avec des récepteur d'antigène chimérique (CAR), des immunothérapies à base de virus oncolytique[1].

Utilisé dans le cas du cancer de la vessie pour limiter les récidives à la suite de l'ablation chirurgicale du cancer. Le principe consiste à stimuler l'immunité locale par des irrigations locales de la vessie à l'aide d'une solution contenant du BCG.

L'immunothérapie générale consiste à injecter par voie générale des immunoglobulines, des cytokines ou des interférons recombinants, produits par génie génétique. L'interféron alpha et gamma, l'interleukine 2 sont les cytokines les plus souvent utilisées actuellement. L'interleukine 2 est indiquée dans le traitement du cancer du rein métastatique et dans le mélanome métastatique[2], ainsi qu'en traitement adjuvant des mélanomes de mauvais pronostic.

L'utilisation d'anticorps monoclonaux visent à empêcher la prolifération cellulaire en bloquant l'activité de certains récepteurs codés par des oncogènes. Des anticorps monoclonaux sont utilisés dans le traitement de certains cancers.

Le rituximab est indiqué pour le traitement de patients atteints de lymphomes folliculaires de stade III-IV en cas de chimiorésistance ou à partir de la deuxième rechute après chimiothérapie. Cet anticorps monoclonal se lie spécifiquement à l'antigène transmembranaire CD20, une protéine située sur les lymphocytes B et s'exprimant dans plus de 95 % des cellules B des lymphomes non hodgkiniens.

Le trastuzumab est administré aux femmes ayant un cancer du sein résistant au traitement habituel en raison de la présence en surabondance d'un récepteur spécifique dans leurs cellules, appelé HER-2. La présence de ce récepteur en surnombre entraîne la production en excès d'une protéine qui à son tour induit une multiplication incontrôlée des cellules.

En 2016, l'immunothérapie commence également à être utilisé dans le cadre du cancer du poumon métastatique semblant montrer pour les stades avancés de meilleurs résultats que la chimiothérapie[3].

Depuis 2012 environ les immunothérapies, en dépit d'effets secondaires graves (mais comme il en existe pour la chimiothérapie), ont révolutionné le traitement de certains cancers tenaces[4], cependant, selon deux études récentes[5]^,[6], chez un petit nombre de patients atteints d'un cancer avancé, certains médicaments de l'immunothérapie qui visaient à traiter ce cancer (inhibiteurs de la PD-1,) peuvent au contraire accélérer très fortement (en une à deux semaines parfois) sa progression, pour des raisons encore mal comprises. Les auteurs appellent à une étude plus large et pluridisciplinaire de ce phénomène pour en comprendre les causes[4].

Les patients concernés par ce problème semblent porter une altération génétique rare (copies supplémentaires des gènes de lutte contre le cancer MDM2 ou MDM4). Un même phénomène est observé chez certaines souris de laboratoire « dont les tumeurs progressent rapidement après un traitement avec une immunothérapie »[4].

Des chercheurs de l'Institut Gustave Roussy de Villejuif (France) ont lancé une étude systématique de la croissance tumorale chez leurs patients et conclu en novembre 2016 que sur 131 personnes ayant reçu des thérapies anti-PD-1, 9 % ont été victime d'une "hyperprogression" de leur tumeur (plus souvent chez des plus de 65 ans)[4]. Le 28 mars 2017, Kurzrock et ses collègues confirment le phénomène : chez 155 personnes traitées avec des inhibiteurs de la PD-1 et d'autres immunothérapie, six patients présentaient des copies supplémentaires de MDM2 ou MDM4, et 10 présentant des mutations du gène EGFR (associé au cancer). Il ne semblait pas dans ce cas y avoir de corrélation entre l'âge et une aggravation rapide de la maladie, mais chez quatre des patients ayant des gènes MDM2 ou MDM4 supplémentaires et chez deux des personnes atteintes de mutations EGFR, les tumeurs ont rapidement grossi lors du traitement[4].

Une hypothèse est que chez ces patients uniquement, le traitement libérerait des « facteurs de croissance » de tumeurs, pour des raisons qui restent alors à comprendre[4].

L'immunothérapie allergénique (ITA), ou hyposensibilisation, est le seul traitement qui permette de traiter les allergies respiratoires — allergies aux pollens, aux acariens, aux poils de chat, etc. — en s’attaquant à la cause même de la maladie[7]. En effet, l'ITA permet d'altérer le cours naturel de la maladie allergique et entraine ainsi des rémissions de longue durée. Enfin, il est possible que l'ITA évite l'apparition de nouvelles sensibilisation, voire d'un asthme[8].

Le traitement se fait en augmentant graduellement les doses d'allergène (mithridatisation) pour permettre au système immunitaire de construire les anticorps correspondant (sous-classe IgG4). La dose de départ est souvent d'un facteur 1:10000.

Selon l’Académie nationale de médecine[9], la désensibilisation précoce des patients allergiques permet de modifier l’histoire naturelle de la maladie en limitant l’acquisition de nouvelles sensibilisations ou en réduisant chez les enfants atteints de rhinite allergique le risque de développement ultérieur d’un asthme.

Deux formes d’administration du traitement existent : la voie injectable, la plus ancienne, injections sous cutanée faites en cabinet par un médecin toutes les 4 à 6 semaines, et la voie sublinguale, où l’on dispose, soi-même à domicile, quotidiennement, des gouttes sous la langue à jeun, selon la prescription de son allergologue. Plus pratique, et présentant un excellent rapport bénéfice/risque, la désensibilisation sublinguale est la voie majoritairement utilisée aujourd'hui, bien qu'ayant une efficacité inférieure à la voie sous-cutanée[10] et un coût supérieur[11]. Depuis une quinzaine d’années, la voie sublinguale a connu un développement rapide, par la mise à disposition de traitements basés sur des extraits allergéniques administrés sous forme de gouttes et l'arrivée des premiers comprimés de désensibilisation au pollen de graminées avec AMM (autorisation de mise sur le marché).

La désensibilisation est aujourd'hui parfaitement reconnue et codifiée par un consensus international (ARIA ou « Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ») sous l'égide de l'OMS. Ce consensus recommande, avec un niveau de preuve élevé, l'utilisation de la voie sublinguale, chez les patients atteints de rhinite allergique pour qui la désensibilisation est indiquée[12].

Découverte par Leonard Noon et John Freeman en 1911, l'immunothérapie allergénique représente le seul traitement étiologique des allergies respiratoires. Il est le seul médicament connu pour traiter non seulement les symptômes mais aussi les causes de l’allergie respiratoire.