Comorbidités des troubles du spectre de l'autisme

Les comorbidités des troubles du spectre de l'autisme (TSA) sont des troubles associés au trouble du développement qu'est l'autisme. Touchant trois domaines cruciaux du développement, la communication, l'interaction sociale et les modes de comportement, l'autisme persiste tout au long de la vie[1].

En médecine et en psychiatrie, la comorbidité est la présence d'une ou de plusieurs conditions médicales supplémentaires avec la principale, ou l'effet de tels troubles. Environ 10 % à 15 % des cas d'autisme ont une identification mendélienne (un seul gène), une anomalie chromosomique, ou d'autres syndromes génétiques[2]. Les TSA sont associés à plusieurs troubles génétiques[3], peut-être en raison d'un chevauchement des causes génétiques[4]. Parmi les comorbidités les plus fréquemment associées à l'autisme figurent le syndrome de l'X fragile et l'épilepsie.

La distinction entre les TSA et d'autres diagnostics peut être difficile, car les traits des TSA se chevauchent souvent avec des symptômes d'autres troubles, compliquant les procédures de diagnostic[5],[6].

Conditions de comorbidité

Anxiété

Les troubles anxieux sont fréquents chez les enfants et les adultes atteints de TSA. Les symptômes sont susceptibles d'être affectés par l'âge, le niveau de fonctionnement cognitif, le degré de difficulté sociale, et en matière de TSA, de difficultés spécifiques. De nombreux troubles anxieux tels que le trouble d'anxiété sociale ne sont pas couramment diagnostiqués chez les personnes atteintes de TSA, car de tels symptômes sont mieux expliquées par les TSA eux-mêmes. Il est souvent difficile de dire si des symptômes tels que la vérification compulsive font partie des TSA ou résultent d'un problème d'anxiété. La prévalence des troubles anxieux chez les enfants atteints de TSA a été signalée entre 11 % et 84 % ; cette variété de résultats étant probablement due à des différences dans la manière dont les études ont été menées[7].

Trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité

Auparavant, le manuel diagnostique DSM-IV n'a pas permis le co-diagnostic des TSA et du trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH). Cependant, après des années de recherche clinique, la publication la plus récente (DSM-5) en 2013 a supprimé cette interdiction de co-morbidité. Ainsi, les personnes atteintes de troubles du spectre autistique peuvent également avoir un diagnostic de TDAH, avec des modificateurs de l'attention et de l'hyperactivité. Cliniquement significatifs, les symptômes de ces deux affections peuvent couramment co-exister. Les enfants avec ces deux ensembles de symptômes peuvent mal réagir aux traitements courants des TDAH. Les personnes avec un trouble du spectre autistique peuvent bénéficier d'autres types de médicaments ou d'autres thérapies, telles que l'analyse du comportement appliquée et le neuro-feedback[8],[9].

Trouble bipolaire

Le trouble bipolaire ou maniaco-dépressif, est un diagnostic très controversé[10] et est lui-même souvent décrit comorbide d'un certain nombre de conditions, y compris l'autisme[11]. L'autisme comprend certains des symptômes communément trouvés dans les troubles de l'humeur et les troubles anxieux[12].

Maladies digestives

Certaines personnes autistes ont également des problèmes gastro-intestinaux (GI), mais il y a un manque de publication de données rigoureuses à l'appui de la théorie qui veut que les enfants autistes aient plus de symptômes gastro-intestinaux que d'habitude[13]. Il a été affirmé que jusqu'à 50 % d'enfants avec autisme expérimentent des problèmes gastro-intestinaux allant de degrés d'inflammation légers à modérés dans la partie supérieure et inférieure de l'intestin. Ce qui a été décrit comme un syndrome d'entérocolite autistique par le Dr Andrew Wakefield a été invalidé par des experts médicaux. La constipation, souvent avec un trop-plein ou encoprésie, est souvent associée à des troubles du développement chez les enfants. Elle est souvent difficile à résoudre, surtout parmi les personnes ayant des problèmes de comportement et de communication[14].

Troubles de coordination

La première description du syndrome d'Asperger[15] et d'autres diagnostics[16] incluent des descriptions de dyspraxie, ou trouble de la coordination des mouvements. Les enfants atteints de TSA peuvent être retardés dans l'acquisition d'habiletés motrices qui nécessitent de la dextérité, tels que le vélo ou l'ouverture d'un bocal. Ils peuvent sembler maladroits ou « mal à l'aise dans leur propre peau ». Ils peuvent être mal coordonnés, avoir un impair un entrain dans la marche ou la posture, une mauvaise écriture ou des problèmes avec l'intégration visuo-motrice, la perception visuelle, et la perception des compétences et de l'apprentissage conceptuel[15],[17]. Ils peuvent montrer les problèmes avec la proprioception (perception de la position du corps) sur les mesures de dyspraxie, d'équilibre, de démarche et d'apposition pouce-index[15].

Epilepsie

Les TSA sont également associés à l'épilepsie, avec des variations de risque d'épilepsie en fonction de l'âge, du niveau cognitif, et du type de trouble du langage[18]. Un enfant autiste sur quatre développe des crises, souvent à partir de la petite enfance ou de l'adolescence[19]. Ces crises, provoquées par une activité électrique anormale dans le cerveau, peuvent produire une perte de conscience temporaire (un black-out), des convulsions, des mouvements inhabituels. Parfois, un facteur de risque est le manque de sommeil ou une forte fièvre. Un EEG peut aider à confirmer la présence d'épilepsie. En général, l'apparition de l'épilepsie survient avant l'âge de cinq ans ou au cours de la puberté[20]. Elle est plus fréquente chez les femmes et les personnes qui ont aussi une comorbidité de déficience intellectuelle.

Syndrome de l'X Fragile

Le syndrome de l'X Fragile est la forme héréditaire la plus fréquente de déficience intellectuelle. Il a été ainsi nommé parce qu'une partie du chromosome X a une pièce défectueuse qui apparaît pincée et fragile sous un microscope. Le syndrome de l'X Fragile affecte environ 2 % à 5 % des personnes atteintes de TSA[21]. Il est important de vérifier l'X Fragile chez les personnes autistes, surtout si les parents envisagent d'avoir un autre enfant. Si un enfant a l'X Fragile, il y a 50 % de chances que les garçons nés du même couple aient également l'X fragile (voir génétique mendélienne). D'autres membres de la famille, qui envisagent peut-être d'avoir un enfant, peuvent aussi vouloir vérifier la présence de ce syndrome.

Dysphorie de genre

La dysphorie de genre est un diagnostic donné à certaines personnes trans qui éprouvent de l'inconfort lié à leur identité de genre[22]. Les personnes autistes sont plus susceptibles de faire l'expérience de la dysphorie de genre[23],[24].

Déficience intellectuelle

La fraction de personnes autistes qui répondent également aux critères utilisés pour la déficience intellectuelle a été signalé comme allant de 25 % à 70 %, une grande variation illustrant la difficulté de l'évaluation de l'intelligence autiste[25]. Par exemple, en 2001, une étude britannique sur 26 enfants autistes a donné le résultat d'environ 30 % avec intelligence dans la norme (QI supérieur à 70), 50 % avec une déficience intellectuelle légère à modérée, et environ 20 %, avec un sévère à profond déficit intellectuel (QI inférieur à 35). Pour les TSA, autres que l'autisme, l'association est beaucoup plus faible. La même étude a montré une intelligence normale chez environ 94 % des 53 enfants avec TED-ns[26]. Selon les estimations, 40 % à 69 % des personnes atteintes de TSA ont un certain degré de déficience intellectuelle[27], les femmes étant plus susceptibles d'être porteuses d'une grave déficience intellectuelle. Les troubles d'apprentissage sont également très fréquents chez les personnes présentant un TSA. Environ 25 % à 75 % des personnes ayant un TSA ont également un certain degré de trouble d'apprentissage[28], bien que les types de trouble d'apprentissage varient selon les forces et les faiblesses de l'individu.

En 2006, une autre étude a remis en question l'hypothèse commune selon laquelle la plupart des enfants autistes ont une déficience intellectuelle[29]. Il est possible que l'association entre une déficience intellectuelle et l'autisme ne provienne pas du fait qu'ils ont généralement des causes communes, mais du fait que la présence de deux rend plus probable le diagnostic des deux[30].

Le CDC estime que, sur la base des informations à partir de 11 études, 46 % des personnes autistes ont un QI au-dessus de 85[31].

Neuro-inflammation et troubles du système immunitaire

Le rôle du système immunitaire et de la neuroinflammation dans le développement de l'autisme est controversé. Jusqu'à récemment, il y avait peu de preuves à l'appui des hypothèses immunitaires, mais les recherches sur le rôle de la réponse immunitaire et de la neuroinflammation peut avoir d'importantes implications cliniques et thérapeutiques. Le rôle exact du renforcement de la réponse immunitaire dans le système nerveux central (SNC) des patients avec autisme est incertaine, mais peut être un facteur primordial dans le déclenchement et le maintien de nombreuses comorbidités associées à l'autisme. Des études récentes indiquent la présence accrue de neuro-activité dans les tissus du cerveau et le liquide céphalo-rachidien des patients autistes, soutenant qu'une certaine réponse immunitaire pourrait être un facteur essentiel dans l'apparition des symptômes autistiques[32]. En 2013, un examen a également trouvé des preuves d'activation de la microglie et d'augmentation des cytokines post-mortem dans des échantillons provenant de cerveaux de personnes avec autisme[33].

Dysfonctions/Maladies mitochondriales

Les estimations de la prévalence de la maladie et des dysfonctions mitochondriales varient entre les études (allant d’environ 5 à 80 %). Cela peut être dû en partie à la distinction floue entre maladie mitochondriale et dysfonctionnement[34].

Les médicaments toxiques pour les mitochondries peuvent déclencher ou aggraver des dysfonctions ou maladies mitochondriales.

Certains antiépileptiques posent des risques. L'acide valproïque (utilisé également dans diverses autres indications) et la phénytoïne seraient les plus toxiques. Les antiépileptiques autres qui peuvent affecter le métabolisme mitochondrial comprennent notamment le phénobarbital, la carbamazépine, l'oxcarbazépine, l'éthosuximide, le zonisamide, le topiramate, la gabapentine et le vigabatrin[35],[36]. D'autres types de médicaments sont également toxiques pour les mitochondries (de tout à chacun) y compris les corticoïdes (la cortisone), les barbituriques, le propofol, les anesthésiques volatils, les relaxants musculaires non dépolarisants, certains anesthésiques locaux, les statines, les fibrates, les biguanides, les chimiothérapies, les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et divers autres médicaments [37]

Métabolisme redox anormal

Un déséquilibre dans le métabolisme redox dépendant du glutathion s'est avéré associé aux troubles du spectre autistique (TSA). La synthèse du glutathion et l’équilibre rédox intracellulaire sont liés au métabolisme des folates et de la méthylation, des voies métaboliques qui se sont également révélées anormales dans les TSA. Ensemble, ces anomalies métaboliques définissent un endophénotype de TSA distinct étroitement associé aux anomalies génétiques, épigénétiques et mitochondriales, ainsi qu'aux facteurs environnementaux liés aux TSA. Le glutathion est impliqué dans la neuroprotection contre le stress oxydatif et la neuro-inflammation en améliorant le système de stress anti-oxydant.

Chez les enfants autistes, des études ont montré que le métabolisme du glutathion peut être améliorée. - Par voie sous-cutanée par injection de méthylcobalamine. - De l’acide folinique par voie orale. - Un supplément de vitamines et de minéraux qui comprend des antioxydants, des co-enzyme Q10 et des vitamines B. - La tétrahydrobioptérine. Fait intéressant, des études DBPC récentes ont démontré que la N-acétyl-l-cystéine, un supplément qui fournit un précurseur du glutathion, était efficace pour améliorer les symptômes et les comportements associés aux TSA. Cependant, le glutathion n'a pas été mesuré dans ces études.

Des essais DPBC de petites taille, moyennes et grandes et des essais cliniques ouverts de petites et moyennes taille démontrent que de nouveaux traitements pour enfants atteints de TSA contre le stress oxydatif sont associés à des améliorations des symptômes de base des TSA, du sommeil, des symptômes gastro-intestinaux, de l'hyperactivité, des crises et de l'impression parentale, des symptômes sensoriels et moteurs. Ces nouveaux traitements incluent la N-acétyl-l-cystéine, la méthylcobalamine avec et sans acide folinique oral, la vitamine C et un supplément de vitamines et minéraux comprenant des antioxydants, enzyme Q10 et vitamines B.

Plusieurs autres traitements qui ont des propriétés antioxydantes, dont la carnosine, ont également été signalés pour améliorer significativement les comportements TSA, ce qui suggère que le traitement du stress oxydatif pourrait être bénéfique pour les enfants atteints de TSA. De nombreux antioxydants peuvent également aider à améliorer la fonction mitochondriale, suggérant que des améliorations cliniques avec des antioxydants pourraient se produire par une réduction du stress oxydatif et / ou une amélioration de la fonction mitochondriale.

Ces études suggèrent que les traitements contre le stress oxydatif peuvent améliorer les symptômes de base et les symptômes associés aux TSA. De plus, ces traitements sont généralement (mais pas toujours) considérés comme sûrs avec une faible prévalence d'effets indésirables[38],[34].

Métabolisme des folates anormal

Plusieurs éléments de preuve indiquent des anomalies du métabolisme du folate dans les TSA. Ces anomalies peuvent entraîner une diminution de la production de 5-méthyltétrahydrofolate, altérer la production de métabolites du cycle folate et réduire le transport du folate à travers la barrière hémato-encéphalique et dans les neurones. Les anomalies les plus significatives du métabolisme des folates associées aux TSA sont peut-être les autoanticorps dirigés contre le récepteur des folates alpha (FRα). Ces autoanticorps ont été associés à une carence en folate cérébral. Les autoanticorps peuvent se lier au FRα et nuire grandement à sa fonction.

En 2013, une étude a rapporté que 60 % et 44 % des 93 enfants atteints de TSA étaient positifs pour l'autoanticorps bloquant et liant FRα, respectivement. Ce taux élevé de positivité des autoanticorps anti-FRα a été confirmé par Ramaekers et al qui ont comparé 75 enfants atteints de TSA à 30 témoins non autistes avec retard de développement. L'autoanticorps bloquant FRα était positif chez 47 % des enfants atteints de TSA, mais seulement chez 3 % des enfants témoins.

De nombreux enfants atteints de TSA et de carence en folate cérébral ont des améliorations marquées de leur état clinique lorsqu'ils prennent de l'acide folinique.

Une série de cinq enfants avec carence en folate cérébral et autisme de faible fonctionnement avec des déficits neurologiques a retrouvé une récupération complète des symptômes de TSA avec l'utilisation d'acide folinique chez un enfant et des améliorations substantielles de la communication chez deux autres enfants[34].

Carences vitaminiques

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Les carences en vitamines sont plus fréquentes dans les troubles du spectre autistique que dans la population générale.

  • Vitamine D : les carences en vitamines D ont concerné dans une étude allemande, 78 % de la cohorte parmi une population autiste hospitalisée dont 52 % étaient sévèrement carencés, ce qui est beaucoup plus élevé que dans la population générale[39]. D'autres études montrent également un plus fort taux de carences en vitamine D dans les TSA[40]. La supplémentation en vitamine D améliore significativement certains symptômes de l'autisme[41].
  • Vitamine B12 : les chercheurs ont constaté que, dans l'ensemble, les taux de B12 dans les tissus cérébraux des enfants autistes étaient trois fois inférieurs à ceux des tissus cérébraux des enfants non affectés par les TSA. Ce profil de taux de B12 inférieurs à la normale a persisté tout au long de la vie dans les tissus cérébraux de patients affectés par l'autisme. Ces carences ne sont pas visibles par prise de sang classique[42],[43]. Quant à la carence classique en vitamine B12, elle affecterait jusqu'à 40 % de la population [44], sa prévalence n'a pas encore été étudié dans les troubles du spectre autistique. La carence en vitamine B12 est une des plus graves.
  • Vitamine B9 (acide folique) : des études ont eu lieu concernant la supplémentation en acide folique dans l'autisme chez des enfants. « Les résultats ont montré que la supplémentation en acide folique améliorait significativement certains symptômes de l'autisme comme la sociabilité, le langage cognitif verbal / préverbal, le langage réceptif et l'expression et la communication affectives. En outre, ce traitement améliorait les concentrations d'acide folique, d'homocystéine et de métabolisme redox du glutathion normalisé[45],[46]. »
  • Vitamine A : « 77,9 % des enfants autistes présentaient une carence en vitamine A ». « Après la supplémentation en vitamine A, les enfants atteints de TSA ont montré une amélioration significative des symptômes de l'autisme[47]. »
  • Zinc : les taux d’incidence de carence en zinc chez les enfants âgés de 0 à 3 ans, de 4 à 9 ans et de 10 à 15 ans étaient estimés à 43,5 %, 28,1 % et 3,3 % chez les hommes et à 52,5 %, 28,7 % et 3,5 % chez les femmes[48].
  • Magnésium : les taux d'incidence de la carence en magnésium chez les enfants âgés de 0 à 3 ans, de 4 à 9 ans et de 10 à 15 ans étaient estimés à 27 %, 17,1 % et 4,2 % chez les hommes et à 22,9 %, 12,7 % et 4,3 % chez les femmes.
  • Calcium : les taux d'incidence de la carence en calcium chez les enfants âgés de 0 à 3 ans, de 4 à 9 ans et de 10 à 15 ans étaient estimés à 10,4 %, 6,1 % et 0,4 % chez les hommes et à 3,4 %, 1,7 % et 0,9 % chez les femmes.

Aux États-Unis, il a été constaté que des régimes spéciaux inadaptés pour les enfants atteints de TSA entraînaient généralement des quantités excessives de certains nutriments d'une part et des carences vitaminiques persistantes d'autre part[49],[50].

Anomalies de la mélatonine et du rythme circadien

Des études ont permis de constater des anomalies dans la physiologie de la mélatonine et du rythme circadien chez les personnes atteintes de troubles du spectre autistique (TSA). Ces anomalies physiologiques comprennent des concentrations plus faibles de métabolites de mélatonine ou de mélatonine dans les TSA par rapport aux témoins[51].

Trouble d'apprentissage non verbal

Trouble obsessionnel-compulsif

Le trouble obsessionnel-compulsif est caractérisée par des pensées obsédantes ou des actes compulsifs. Environ 30 % des personnes atteintes de troubles du spectre autistique ont aussi un trouble obsessionnel-compulsif[52].

Syndrome de la Tourette

La prévalence du syndrome de la Tourette chez les personnes avec autisme est estimée à 6,5 %, plus élevé de 2 % à 3 % que la prévalence pour la population en général. Plusieurs hypothèses ont été avancées pour cette association, y compris des facteurs génétiques et des anomalies de la dopamine, du glutamate ou de la sérotonine[3].

Problèmes sensoriels

Des réponses insolites à des stimuli sensoriels sont plus communes et importantes chez les personnes avec autisme, bien qu'il n'y ait pas de preuves que les symptômes sensoriels différencient l'autisme d'autres troubles du développement[53]. Le trouble du traitement sensoriel est comorbide des TSA, avec une prévalence de 42 % à 88 %[54].

Plusieurs études ont rapporté des problèmes moteur associés qui incluent un manque de tonus musculaire, une mauvaise planification motrice, et l'équinisme. Les TSA ne sont pas associés à de graves troubles moteurs[55].

Acouphènes

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Sclérose tubéreuse de bourneville

La sclérose tubéreuse de Bourneville est une maladie génétique rare qui provoque la croissance de tumeurs bénignes dans le cerveau ainsi que dans d'autres organes vitaux. Il y a toujours eu une forte association avec le spectre de l'autisme. 1 % à 4 % des personnes autistes ont également la sclérose tubéreuse de bourneville[56]. Les études ont rapporté qu'entre 25 % et 61 % des personnes atteintes de la sclérose tubéreuse répondent aux critères diagnostiques de l'autisme, avec une proportion encore plus élevée montrant les caractéristiques d'un plus large trouble envahissant du développement[57].

Troubles du sommeil

Des troubles du sommeil sont fréquemment rapportés par les parents de personnes atteintes de TSA, y compris le réveil matinal précoce, et le manque de sommeil[20]. Les troubles du sommeil sont présents chez 53 % à 78 % des personnes atteintes de TSA[58]. À la différence de l'insomnie, qui a ses racines dans le comportement, les troubles du sommeil chez les personnes atteintes de TSA sont une comorbidité d'autres conditions d'origine neurobiologique, médicale ou psychiatrique[58].

Si non traités, de graves troubles du sommeil peuvent exacerber les comportements propres aux TSA tels que l'automutilation[59]. Cependant, il n'existe pas de médicament approuvé par la Food and Drug Administration pour les enfants TSA avec insomnie[60]. Certaines données suggèrent qu'un complément de mélatonine améliore les habitudes de sommeil chez les enfants avec autisme, mais les études de qualité sont globalement insuffisantes[61],[62].

Troubles mentaux

Les phobies, la dépression et d'autres psychopathologies ont souvent été décrits avec les TSA, mais cela n'a pas été systématiquement évalué[63].

La présentation de la dépression dans les TSA peut dépendre du niveau de fonctionnement cognitif, avec une réduction du fonctionnement des enfants ayant plus de problèmes de comportement[5]. La dépression se développe plus chez les personnes à haut niveau de fonctionnement au cours de l'adolescence, quand ils développent une plus grande conscience de leurs différences avec les autres[27]

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